急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在呼吸科的應(yīng)用

關(guān)于急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在呼吸科的應(yīng)用第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四降鈣素原（PCT)在呼吸科的應(yīng)用——指導(dǎo)抗生素使用的一盞明燈第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)”，耗時(shí)長(zhǎng)，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁(yè)第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)PCT正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞表達(dá)和釋放PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT

降鈣素原第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCT的生物學(xué)特點(diǎn)快速：感染開(kāi)始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響PCT體外穩(wěn)定性非常好正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1994年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血漿濃度時(shí)間(小時(shí))PCTCRPIL-6TNF-αIL-10在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中PCT的動(dòng)力學(xué)變化快速、高特異性的增長(zhǎng)在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果DandonaP,etal.JClinEndocrinolMetab.1994;79(6):1605-8第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCT反映疾病的嚴(yán)重程度

--隨著疾病的進(jìn)展水平持續(xù)升高PCT（ng/mL)1001050.50.05臨床診斷膿毒癥休克重度膿毒癥膿毒癥健康人第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCT反映抗生素治療療效抗生素治療有效更換抗生素有效治療失敗Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

降鈣素原（Procalcitonin,PCT)

由于細(xì)菌感染，PCT的生成和釋放具高度特異性,細(xì)菌感染高度特異病毒感染時(shí)釋放的IFN-

抑制PCT生成，因此病毒感染時(shí)PCT水平正?；騼H輕微上升系統(tǒng)性真菌感染也能引起ＰＣＴ升高，但比較細(xì)菌，其峰值相對(duì)較低，即使很嚴(yán)重的真菌感染，峰值在５ng/ml以下。臨床如果抗生素治療后PCT下降不顯著，或者開(kāi)始明顯下降，而臨床仍有感染癥狀，要考慮真菌感染。聯(lián)合真菌檢測(cè)判斷。第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCT可以區(qū)分G-和G+菌感染，選擇使用抗生素G-菌感染與G+菌感染相比，PCT升高更加明顯，以便有效指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)型用藥時(shí)抗菌藥物的選擇。40例病人，G-菌感染血清PCT水平為（18．5±5．8）ng／ml，顯著高于G+菌感染者（3．9±2．1）ng／ml，（P〈0．01）及非感染性患者（0．3±0．2）ng／ml，（P〈0．01）；血清PCT水平區(qū)分G-菌與G+菌感染的曲線下面積（AUC）為0．992（95％置信區(qū)間為：0．981，1．004）；以0．91ng／ml為革蘭陰性菌感染的陽(yáng)性閾值，則靈敏度為92．5％，特異性為95．0％。結(jié)論：血清PCT水平有可能作為區(qū)分重癥監(jiān)護(hù)病房患者革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌感染的指標(biāo)。《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》2009年第15期陳國(guó)強(qiáng)，曹華英，姚正國(guó)，等第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者

抗生素的使用PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素處方率抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P<0.0001P=0.003P=0.003P<0.0001Christ-CrainM,etal.Lancet2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet2004第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者

抗生素的使用PCT明顯減少CAP患者抗生素使用療程：與對(duì)照組比抗生素療程從平均12天減少到平均5天048121620n=151n=151P<0.001抗菌藥物療程()天PCT組對(duì)照組M,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM2006第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用ProCAPAJRCCM2006PCT組抗生素停用率顯著高于對(duì)照組入院時(shí)抗生素撤藥：PCT組15%的患者撤藥，對(duì)照組1%的患者撤藥抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)PCT組對(duì)照組累積百分比抗生素啟用至停用時(shí)間(天)第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCT能明顯減少慢性阻塞性肺炎（COPD）

加重患者抗生素的使用COPD出現(xiàn)加重指標(biāo)時(shí)：與對(duì)照組相比，PCT顯著減少抗生素的使用(40%vs72%)ProCOPDChest2007抗生素使用療程次數(shù)******P<0.001StolzD,etal.Chest2007;131(1):9-19第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2010-2013，研究證明PCT指導(dǎo)抗生素使用有效且安全后，得到指南推薦，推廣臨床應(yīng)用國(guó)家指南Germany(德國(guó))SepsisGuidelines(2010)GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)(update2009)France(法國(guó))PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisGuidelinesforH1N1epidemicsSweden(瑞典)Sepsisguidelines Spain(西班牙)RecommendationforinfantswithfeverwithoutasourceUSA(美國(guó))Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren(2011)Europe(歐洲)EuropeanguidelinesforadultLRTI

(2011)China(中國(guó))ShanghairegionERstandardguideline(2012)ExpertConsensus:PCTinemergencyclinicalusage(2012)UniversitylevellocalguidelineXi’anprovince(2012)Japan(日本)Sepsisguidelines(2012)International(國(guó)際)SurvivingSepsisCampaignguidelines(update2012)第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南

Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后2~3小時(shí)內(nèi)升高＞0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達(dá)到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.6~2.0ng/ml）、重癥膿毒癥（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的響應(yīng)檢測(cè)值范圍。推薦使用生物標(biāo)記物來(lái)判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測(cè)可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的原因一種輔助診斷工具（2級(jí)推薦）美國(guó)第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四成人下呼吸道感染歐洲指南

EuropeanguidelinesforadultLRTI(2011)生物標(biāo)志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于：指導(dǎo)停用抗生素“對(duì)于治療有反應(yīng)的患者，抗生素療程一般不應(yīng)超過(guò)8天。生物標(biāo)志物，尤其是PCT，可以指導(dǎo)縮短治療療程”社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

“生物標(biāo)志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴(yán)重程度的評(píng)估”“…作為一個(gè)選擇性或額外的評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)”“…可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預(yù)測(cè)”“CPR和PCT是目前最好的，可以作為額外的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的工具，此證據(jù)仍然有限”評(píng)估對(duì)于治療的反應(yīng)：對(duì)于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者—PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)AECOPD:如果已經(jīng)檢測(cè)出血清PCT值，并且＜0.1ng/ml，則沒(méi)有必要進(jìn)行抗生素治療可以識(shí)別那些不能從抗生素治療中獲益的低風(fēng)險(xiǎn)患者CAP：血清PCT值＜0.1ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預(yù)后不良相關(guān)推薦在住院后3~5天檢測(cè)炎癥指標(biāo)（CRP或PCT）。炎癥指標(biāo)水平的降低提示病情恢復(fù)良好。如果炎癥指標(biāo)水平不降低，應(yīng)考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測(cè)指標(biāo)是，考慮到CRP的代謝動(dòng)力學(xué)較慢，半衰期較長(zhǎng)，同時(shí)參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級(jí)別A）第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CAP：對(duì)這些患者作預(yù)后和治療決策評(píng)估的時(shí)候，尤其應(yīng)該考慮檢測(cè)PCT水平。住院第1天PCT水平上升一級(jí)住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預(yù)后相關(guān)。如果PCT水平不降低，那么應(yīng)該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染0、4、6、8天連續(xù)檢測(cè)血清PCT水平，如果PCT值＜0.1ng/ml且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療治療失敗指標(biāo)：第3天連續(xù)檢測(cè)PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關(guān)，水平降低與良好預(yù)后相關(guān)下呼吸道指南（特別針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)

第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)

第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)

第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四對(duì)細(xì)菌感染診斷具有高度特異性血液中的水平快速升高隨著疾病進(jìn)展和加重水平持續(xù)升高有效指導(dǎo)抗生素的使用感染有效控制后水平快速下降不受糖皮質(zhì)激素的影響結(jié)合臨床背景進(jìn)行個(gè)體化診斷和治療檢測(cè)簡(jiǎn)單方便，體內(nèi)外穩(wěn)定性高PCT—小結(jié)降鈣素原（PCT）僅僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)，所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四不同的病理情況PCT的臨界值不同根據(jù)臨床的不同選擇相應(yīng)的臨界值診斷PCT(ng/ml)

呼吸道外傷COPD感染第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果解讀第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NT-proBNP在急性呼吸困難中的應(yīng)用第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NT-proBNP在不同年齡層診斷

急性充血性心衰的節(jié)點(diǎn)值不同Januzzietal.EurHeartJ2005GreyZone第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HF可能性很小建議評(píng)估是否有非心源性的呼吸困難原因預(yù)后好可能為HF需要結(jié)合臨床按需分類和進(jìn)行治療，可能早期出院很有可能HF按需分類治療

如有HF病史，NT-proBNPΔ>25%很有可能是嚴(yán)重并存在高風(fēng)險(xiǎn)入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

>10000ng/LNT-proBNP

>按年齡調(diào)整的陽(yáng)性NT-proBNP

灰區(qū)病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測(cè)NT-proBNP診斷急性心力衰竭流程

患者入院時(shí)有急性呼吸困難第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NT-proBNP>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率較高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累計(jì)生存率P<.000010.700.750.80發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NT-proBNP>1000pg/ml

提示心衰患者長(zhǎng)期死亡率較高

Januzzietal,ArchInternMed,(2006;166:3150.91按年齡調(diào)整后的生存率發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L01002003004000.91按年齡調(diào)整后的生存率發(fā)作天數(shù)NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L0100200300400無(wú)心力衰竭心力衰竭第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NT-proBNP聯(lián)合腎功能檢測(cè)可更好評(píng)估急性心衰患者預(yù)后

1.Anwaruddinetal,JAmCollCardiol,2006;47:912.vanKimmenadeetal,JAmCollCardiol,2006;48:16210.91.000累計(jì)生存率1020入選后至死亡的天數(shù)30406050GFR<60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR>60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR<60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianGFR>60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedian第34頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NT-proBNP對(duì)于HF治療方案的評(píng)估建議急性心衰，對(duì)治療有良好反應(yīng)的患者，其NT-proBNP值下降迅速。雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對(duì)值對(duì)心衰再次加重而住院或死亡的預(yù)后預(yù)測(cè)都有一定價(jià)值，但是經(jīng)治后NT-proBNP改變的百分?jǐn)?shù)是更好的危險(xiǎn)性分層評(píng)估因素。觀察性研究顯示，住院時(shí)急性心衰NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)。如果沒(méi)有測(cè)基線時(shí)NT-proBNP水平，對(duì)于急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為NT-proBNP<40