心包炎病例分享講課

關(guān)于心包炎病例分享講課第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

病史

患者男性，33歲，機(jī)械廠工人，未婚，因“突發(fā)胸痛1+小時(shí)”于晚上22:00入院，患者自述1+小時(shí)前無明顯誘因睡覺時(shí)突發(fā)左前胸部疼痛，為劇痛，疼痛向左頸部、左肩部放射，左側(cè)臥位及呼吸時(shí)疼痛加重，略感胸悶、出氣不順暢，無心慌，無發(fā)熱、無頭暈、惡心、嘔吐，無腹痛，二便正常。既往史、個(gè)人史、家族史等均無特殊。第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第一印象：1.氣胸？2.ACS？3.主動(dòng)脈夾層？4.肺栓塞？5.頸肩神經(jīng)痛？6.急性胃炎、胰腺炎?第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查查體：T：P：R：BP：SPO2：步入，神志清楚，查體合作，急性痛苦面容，頭頸未見異常，頸肩神經(jīng)壓迫實(shí)驗(yàn)陰性，胸廓無畸形，觸、叩診未做(),雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音、未聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音，第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查心音清，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常雜音，腹軟無壓痛及反跳痛，脊柱四肢未見異常。查體沒有給我更多的線索，覺得有點(diǎn)奇怪，追問病史：約5天前曾經(jīng)“感冒”，鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)低燒，自服“感冒藥”后癥狀基本緩解，第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四ECG第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第二印象：1.ACS?2.肺炎、胸膜炎？3.主動(dòng)脈夾層？4.

肺栓塞？5.氣胸剛發(fā)生？第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四依靠一些輔助檢查飛測(cè)全套：第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四血常規(guī)、生化、血凝第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四胸部CT第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四入院診斷1.胸痛待查：急性心包炎？第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四心包炎雅安二院張亮杰第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四心包疾病pericardialdisease

第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

心包的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu):壁層、臟層、心包腔，內(nèi)含少量液體（30ml）功能:※固定心臟

※減少心臟與周圍組織的磨檫

※防止鄰近器官疾病波及心臟

※對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的有利影響：防止過多的血液流入心臟,中介兩心室壓力和容量的關(guān)系第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四心包疾病的分類

※急性心包炎:纖維蛋白性、滲出性

※慢性心包積液

※粘連性心包炎

※亞急性滲出性縮窄性心包炎

※慢性縮窄性心包炎第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四急性心包炎的病理-1

早期：纖維蛋白性液體量增加,滲出性

第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四急性心包炎的病理-2纖維蛋白性

滲出性漿液纖維蛋白性膿性血性

第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

急性心包炎一、定義：為心包臟層和壁層的急性炎癥。二、病因：1.感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體，我國尤以結(jié)核桿菌最常見。2.急性非特異性3.自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；MI后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普普卡因胺等第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四4.腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性5.代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng)6.物理因素：外傷、放射性7.鄰近器官疾?。篈MI、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普普卡因胺等第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四三、病理：正常時(shí)：心包由壁層、臟層構(gòu)成，兩層之間為心包腔，內(nèi)含有少量液體，約50ml，起潤滑作用。急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性二種急性炎癥反應(yīng)時(shí)：有滲出物（由纖維蛋白、白細(xì)胞、少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞組成），早期以纖維蛋白為主，稱為急性纖維蛋白性心包炎；第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

當(dāng)水分增加時(shí)，以漿液纖維蛋白為主，液量100ml至2-3L不等，性質(zhì)與病因有關(guān)，稱為滲出性心包炎；數(shù)周－數(shù)月后，滲液吸收、痊愈。也可發(fā)生心包壁層、臟層粘連，演變成慢性心包病變。第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四四、病理生理：

正常時(shí)：心包腔內(nèi)為負(fù)壓，低于心房壓和心室舒張壓。

心包有炎性滲出時(shí)→早期以纖維蛋白為主→臟層、壁層產(chǎn)生摩擦→胸痛。此時(shí)積液少可不影響血液動(dòng)力學(xué)。↓大量滲液時(shí)→臟層、壁層摩擦消失→胸痛消失↓心包內(nèi)壓↑→血液回流至右心受阻→周圍V壓↑↓左室舒張受限→左室舒張末期容量↓→CO↓→Bp↓心臟壓塞表現(xiàn)}第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床表現(xiàn)：1、纖維蛋白性心包炎：癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。疼痛特點(diǎn)如下：①部位：心前區(qū)或胸骨后②可放射至左肩、左臂、頸部③性質(zhì)：針刺樣、悶痛，程度不一④誘因：吸氣、咳嗽、轉(zhuǎn)換體位、吞咽時(shí)出現(xiàn)或加重體征：心包摩擦音為其典型體征，其聽診特點(diǎn)為：①部位：多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最明顯第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四②性質(zhì)：粗糙③坐位前傾、深吸氣或聽診器胸件加壓更易聽④呈三相性，即心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙谌齻€(gè)成分，但常呈現(xiàn)心室收縮和舒張?jiān)缙诘碾p相性⑤持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)－數(shù)天－數(shù)周。一旦滲液↑，心包摩擦音消失第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四2、滲出性心包炎：癥狀：呼吸困難為主。可有干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力。體征：①心濁音界向兩側(cè)增大②心尖博動(dòng)減弱第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四③心音遙遠(yuǎn)④Ewart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征(濁音、語音增強(qiáng)及支氣管呼吸音)⑤頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、腹水等第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四3.心臟壓塞(cardiactamponade)

大量積液體征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭、休克等表現(xiàn):(1)頸靜脈怒張,靜脈壓顯著上升，可達(dá)

300mmH2O以上；(2)SBp↓,DBp不變，脈壓(pp)↓可出現(xiàn)休克

第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四(3)奇脈(pulsusparadoxus):

為吸氣時(shí)脈搏減弱或消失或

SBp↓≥1.3kpa(10mmHg)，呼氣時(shí)復(fù)原。（4）大量心包積液體征：出現(xiàn)Beck三聯(lián)征(血壓突然下降、頸靜脈怒張、心音低弱)。第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四六輔助檢查-胸部X線纖維蛋白性心包炎：

變化不大

滲出性心包炎：心影向兩側(cè)增大燒瓶形心※※第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四心尖四腔心切面示:心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)所包繞輔助檢查-心臟超聲第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四※

AVR外所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中，ST段弓背向下抬高輔助檢查-心電圖第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四※

QRS低電壓

※

常伴心動(dòng)過速

※

無病理性Q波

輔助檢查-心電圖第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四※心包活檢：有助于明確病因

※實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，血沉升高等

輔助檢查-其他第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四七、急性心包炎的主要病因類型

1.結(jié)核性心包炎

2.急性非特異性心包炎

3.腫瘤性心包炎

4.心臟損傷后綜合征

5.化膿性心包炎第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四1.結(jié)核性心包炎：①由縱膈或肺、胸膜結(jié)核直接蔓延而來；②有結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、

ESR↑；③心包滲液體征，而胸痛和心包摩擦音較少；④心包積液為漿液纖維蛋白性，亦可呈血性，一般為中等或大量；⑤抗結(jié)核治療有效，早期診斷、治療對(duì)防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎尤為重要。主要病因分型第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四2.急性非特異性心包炎：

①病因不明，可能與病毒感染或過敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān);②是一種漿液纖維蛋白性心包炎；③心前區(qū)疼痛明顯，可有發(fā)熱、呼吸困難；第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四④心包摩擦音多見；⑤心包滲液少，很少發(fā)生心臟壓塞；⑥激素治療有效，本病可自愈，但可反復(fù)發(fā)作.第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四3.腫瘤性心包炎①轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，主要源于支氣管或乳腺的惡性腫瘤；②可出現(xiàn)心包摩擦音、心包積液等體征；③通常無明顯胸痛；④易出現(xiàn)心臟壓塞；⑤心包積液呈血性,積液抽出后又迅速產(chǎn)生；⑥心包穿刺于積液中查到腫瘤細(xì)胞可確診。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四4.心臟損傷后綜合征①可發(fā)生于心臟術(shù)后、AMI后

(Dressler綜合征)、心臟創(chuàng)傷后；②癥狀常在心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)作；③臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎癥的征象，伴有

WBC↑、ESR↑等；④心包炎可以是纖維蛋白性，⑤也可為滲出性；⑤有自限性⑥治療：休息、對(duì)癥、激素治療有效第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四5.化膿性心包炎①常見致病菌為葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和肺炎球菌.原發(fā)感染以肺炎、膿胸、縱膈炎、敗血癥為多見；②心包積液初起時(shí)為纖維蛋白性,然后轉(zhuǎn)為膿性；③臨床征象：高熱、毒血癥，可有心臟壓塞；④心包穿刺是診斷本病的主要手段；⑤治療：有效抗生素、做心包切開引流術(shù)。第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

八、診斷與鑒別診斷

1、診斷：

①根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查可作出心包炎的診斷。心包摩擦音…

纖維蛋白性心包炎超聲心動(dòng)圖…滲液性心包炎心包穿刺…明確病因②結(jié)合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活組織檢查等對(duì)病因?qū)W作診斷第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四2、鑒別診斷：1）急性纖維蛋白性心包炎：當(dāng)胸痛明顯而心包摩擦音不明顯，且有心電圖改變時(shí)，應(yīng)與

AMI相鑒別。鑒別要點(diǎn)：

ⅰ.AMI發(fā)病年齡較大，有心絞痛病史

ⅱ.AMI心電圖：異常Q波，ST段呈弓背向上↑

ⅲ.AMI伴有血清酶學(xué)的改變2）滲液性心包炎：應(yīng)于心臟擴(kuò)大的心肌病(如擴(kuò)張性心肌病)鑒別，后者心衰時(shí)可有心包積液(多為漏出液)。鑒別要點(diǎn)：主要依靠超聲心動(dòng)圖，后者心腔擴(kuò)大。第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四九、治療：1.病因治療：抗炎、抗結(jié)核2.對(duì)癥治療：止痛3.心包穿刺：解除心臟壓塞4.心包切開引流：主要用于化膿性心包炎5.心包切除術(shù)：主要指征為急性非特異性心包炎有反復(fù)發(fā)作以至長期病殘者十、預(yù)后：取決于病因。如：結(jié)核性心包炎如不積極治療可演變?yōu)槁钥s窄性心包炎第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

縮窄性心包炎（一）定義：是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化心包所包圍，使之在心臟舒張時(shí)不能充分?jǐn)U張，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征。第45頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四（二）病因：

1.結(jié)核性，最常見。

2.化膿性心包炎或外傷性。

3.心包腫瘤，急性非特異性心