急性上消化道出血

關(guān)于急性上消化道出血第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage,UGH）是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四上消化道大出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%；一次出血量500ml以上，出現(xiàn)直立性頭暈，心率＞120次/min，收縮壓＜90mmHg，或比原來(lái)基礎(chǔ)降低25%以上；1～2天內(nèi)血紅蛋白（Hb）＜70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）＜3×1012/L，紅細(xì)胞壓積＜0.28L；24小時(shí)內(nèi)需輸血約2000ml以上。第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性上消化道大出血的臨床表現(xiàn)：主要是嘔血和（或）黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。是消化系統(tǒng)疾病常見的急診，目前其病死率與病因誤診率仍較高，分別約在10%與20%左右。其預(yù)后與能否迅速確定出血病因與部位，給予及時(shí)的救治有直接關(guān)系。因此，必須早期發(fā)現(xiàn)，明確病因與部位，準(zhǔn)確地估計(jì)出血量，嚴(yán)密觀察，積極治療。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【病因與發(fā)病機(jī)制】

上消化道出血的病因很多，大多是上消化道本身病變（潰瘍、炎癥、腫瘤）所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)（如各類紫癜、白血病、再障等）。常見上消化道出血的病因及其發(fā)生機(jī)制如下：

1.消化性潰瘍：胃、十二指腸潰瘍是上消化道出血的最常見的病因，占40%～50%，其中尤其以十二指腸球部潰瘍居多。出血是消化性潰瘍活動(dòng)的表現(xiàn)，致命性大出血多屬十二指腸球后潰瘍或胃小彎穿透性潰瘍侵蝕較大血管所致。約有15%～30%病人可無(wú)潰瘍病史而以上消化道出血為首發(fā)癥狀。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2.急性胃粘膜病變（acutegastricmucosalesion，AGML）：是一組以胃粘膜糜爛或急性潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬け頊\損害。已成為上消化道出血的第二大原因（占15%～30%）。發(fā)病因素可分為兩大類：①外源性因素：最常見的是藥物和酒精，前者又以阿司匹林、非甾體抗炎藥和激素類最常見；②內(nèi)源性因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重臟器功能不全、感染、癌癥及休克等，均可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而致AGML。曾稱為應(yīng)激性潰瘍。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

3.食管胃底靜脈曲張破裂：是上消化道出血常見原因，約占20%～25%。發(fā)病急，出血量大又易反復(fù)，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。

4.胃癌：早期胃癌即可引起出血，典型的嘔吐物為咖啡渣樣。出血原因是組織缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，可侵蝕血管而出血。一般為持續(xù)小量出血，大量出血者占20%～25%。

5.膽道出血：凡由于外傷、炎癥、腫瘤或動(dòng)脈瘤造成肝內(nèi)肝外動(dòng)脈、靜脈與膽管或膽囊相通，引起上消化道出血者均屬于膽道出血。臨床上常有右上腹陣發(fā)性絞痛、出血、黃疸即所謂膽道出血三聯(lián)征。第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

6.Mallory-Weiss綜合征：即食管-賁門粘膜撕裂綜合征。是指因頻繁的劇烈嘔吐，或其它造成腹壓驟然增加的因素（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管胃賁門連接處的粘膜和粘膜下層呈縱行撕裂，引起的以上消化道出血為主的綜合征。出血可以輕微，也可有大出血。第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

7.食管裂孔疝：多屬食管孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易發(fā)生食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血，以慢性滲血多見，有時(shí)大量出血。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

8.胰腺疾病：如急性胰腺炎腐蝕胃、十二指腸所致潰瘍，假性胰腺囊腫、假性動(dòng)脈瘤形成，胰腺膿腫破入十二指腸，慢性胰腺炎脾靜脈受壓或脾靜脈栓塞所致區(qū)域性門脈高壓癥，胰管結(jié)石腐蝕鄰近血管導(dǎo)致胰管血管瘺可致上消化道出血。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【診斷】一、上消化道出血的臨床表現(xiàn)

UGH的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，同時(shí)與患者在出血當(dāng)時(shí)的全身情況（包括年齡、有無(wú)貧血、心腎功能狀況等）有關(guān)。第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

1.嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道出血后均有黑糞，但不一定有嘔血。一般而言，幽門以下出血時(shí)常以黑糞為主，而幽門以上出血?jiǎng)t引起嘔血并伴有黑糞，幽門以上出血量少者可無(wú)嘔血。嘔血和黑糞的性狀，主要決定于出血的部位、出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。若在胃停留的時(shí)短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔吐，則為鮮紅或暗紅色或伴有血塊。出血量在5ml/d以上即可以出現(xiàn)糞潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，若出血在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成為硫化鐵而呈柏油樣黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激腸蠕動(dòng)加快便呈鮮紅色或暗紅色血便，易誤診為下消化道出血。第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2.失血性周圍循環(huán)衰竭其程度決定于出血量大小、出血速度以及機(jī)體代償功能是否完好等因素。少量出血或緩慢中量出血，可無(wú)明顯癥狀或僅有頭昏。急性大量出血時(shí)，有效循環(huán)血量下降，出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、乏力、口渴、暈厥、老年患者因有腦動(dòng)脈硬化，雖出血量不太大，也可出現(xiàn)神志淡漠或意識(shí)不清。四肢濕冷、皮膚蒼白、煩躁，甚至意識(shí)模糊。第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

3.發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天，隨后自行恢復(fù)正常。發(fā)熱的確切原因不明，可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙所致。第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

4.氮質(zhì)血癥：在大量出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高；失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留；嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎衰），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害所致。

5.血象變化：①大量出血后均有有急性失血性貧血。②因失血后的應(yīng)激性反應(yīng)，白細(xì)胞可迅速增多，出血停止后的2～3天恢復(fù)正常。第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、出血的病因診斷對(duì)上消化道大出血的患者，應(yīng)首先糾正休克，然后盡快查找出血的部位與病因，以決定進(jìn)一步的治療措施和判斷預(yù)后。一般通過詢問病史、體檢和必要的輔助檢查，可明確出血的病因。

1.病史與體檢詳細(xì)詢問病史和系統(tǒng)的體格檢查，是診斷的基礎(chǔ)。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2.內(nèi)鏡檢查

已被列為首選的診斷方法，診斷正確率達(dá)80%～90%。急性上消化道出血的內(nèi)鏡檢查有如下優(yōu)點(diǎn)：

（1）診斷正確率高：①內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢，即可明確出血部位，又可獲得出血病變性質(zhì)的診斷；②對(duì)一些上消化道鋇餐檢查不易發(fā)現(xiàn)的急性胃粘膜病變、食管—賁門粘膜撕裂綜合征、淺潰瘍、胃粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等，內(nèi)鏡可迅速作出診斷；③肝硬化合并上消化道出血病例，非靜脈曲張破裂出血者占50%左右，這僅能由內(nèi)鏡檢查才能確診。第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（2）提供預(yù)后的依據(jù)如內(nèi)鏡下見潰瘍基底噴血，潰瘍基底血管、凝血塊或紅點(diǎn)等內(nèi)鏡征象可預(yù)示有再發(fā)出血的危險(xiǎn)。（3）作為治療手段內(nèi)鏡診斷結(jié)合激光、高頻電凝、噴灑止血?jiǎng)┮约敖o出血的曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑等治療性內(nèi)鏡的應(yīng)用，使內(nèi)鏡檢查不僅成為診斷工具，而且可作為止血治療的方法。第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

3.血管造影對(duì)內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或不適宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者如有嚴(yán)重的心、肺合并癥，且仍有活動(dòng)性出血的患者可做選擇性血管造影，對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，但忌用于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、對(duì)碘劑過敏和老年患者。

4.X線鋇餐檢查上消化道鋇餐檢查僅適用于出血已停止、生命體征平穩(wěn)的上消化道出血病人，一般宜在出血完全停止3天后謹(jǐn)慎進(jìn)行。雖然X線鋇餐檢查的診斷價(jià)值（陽(yáng)性率約30%～50%）不如內(nèi)鏡檢查，但對(duì)某些解剖部位的改變，如胃粘膜脫垂、食管裂孔疝的診斷卻優(yōu)于一般胃鏡檢查。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

5.放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。用核素（如99m锝）標(biāo)記患者的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入患者體內(nèi)，可顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24小時(shí)。第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【處理原則】治療原則是及早補(bǔ)充血容量、防治繼續(xù)出血和再出血及病因治療。一、一般措施患者應(yīng)取平臥位休息，吸氧，嚴(yán)密觀察病人的神志、血壓、脈搏、出血量和尿量；保持靜脈通道通暢，必要時(shí)作靜脈切開或深靜脈置管。保持呼吸道通暢，避免嘔血是引起窒息。煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮（安定）10mg肌注，對(duì)肝病患者忌用巴比妥類藥物。嘔血者宜暫禁食，活動(dòng)性出血停止后24h可逐漸改變飲食的質(zhì)與量。對(duì)大出血患者，宜常規(guī)放置胃管。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、迅速補(bǔ)充血容量迅速補(bǔ)充血容量是處理上消化道大出血的首要措施。若已發(fā)生休克，應(yīng)立即先從靜脈輸注生理鹽水、右旋糖酐、淀粉代血漿（706代血漿）、5%～10%葡萄糖液、林格液等，開始速度要快，輸液量視失血量多少而定，同時(shí)立即準(zhǔn)備輸血（另辟一靜脈通道）。第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

輸血指征：①Hb＜70g/L，RBC計(jì)數(shù)＜3×1012/L；②收縮壓（SBP）＜90mmHg；③脈率＞120次/min；④大量嘔血或便血。

血容量已補(bǔ)足的指征有：①四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)變溫暖、紅潤(rùn)；②脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；③SBP接近正常，脈壓差＞30mmHg；④肛溫皮溫差從＞3℃轉(zhuǎn)為＜1℃；⑤尿量＞20ml/h。第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、止血措施應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。(一)非靜脈曲張破裂出血的治療

1.制酸藥物的應(yīng)用胃酸在上消化道出血中起著重要作用，抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。尤其適用于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃泌素瘤、食管裂孔疝等所致的出血。常用制劑有：第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(1)H2受體阻滯劑目前臨床上常用的有：第一代的西咪替?。浊柽潆遥⒌诙睦啄崽娑『偷谌姆娑?。雷尼替丁50mg緩慢靜脈注射，每6～12小時(shí)1次，或用150～300mg加入液體中持續(xù)靜滴；法莫替丁20mg溶入生理鹽水或葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈注射，每日2次。

(2)質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，又名洛賽克，可抑制胃壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶，從而抑制胃酸的分泌，單次口服本品20mg，6小時(shí)內(nèi)胃酸分泌停止，24小時(shí)內(nèi)胃酸分泌減少60%～70%。不能口服者，可用40mg靜注，每日1-2次。大出血者，劑量可加倍。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2.去甲腎上腺素可使胃腸粘膜出血區(qū)域的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，減少局部血液量，并能減少胃酸分泌，有類似迷走神經(jīng)切斷的作用；同時(shí)因可降低門脈壓，故亦用于食管靜脈曲張破裂出血。用法有二：①口服或胃管內(nèi)灌入：去甲腎上腺素8mg加入冷生理鹽水100～200ml中為1次量，口服或由胃管內(nèi)灌入，每0.5小時(shí)1次，共2～4次；若有效，可再改為1小時(shí)1次，共4～6小時(shí)，以后每2小時(shí)1次共4～6小時(shí)。若無(wú)效，則不用。②腹腔灌注：以細(xì)長(zhǎng)穿刺針作腹腔穿刺，注入含去甲腎上腺素8mg的生理鹽水100ml，然后來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)患者腹部，出血可迅速停止。本法適用于有腹水者，以免注入組織內(nèi)引起缺血性壞死。第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

3.立止血是酸性止血?jiǎng)腥缒っ负湍笜游镔|(zhì)，可直接作用于內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)形成凝血活酶，促進(jìn)凝血酶的形成而起到凝血作用。用法：首次靜注與肌注各1u，繼而每日肌注1-2u，亦可稀釋后靜脈推注。

4.凝血酶能直接作用于出血部位的纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促使血液凝固、堵塞出血點(diǎn)而止血；首次劑量宜大（8000u～2萬(wàn)u），溶入50～100ml生理鹽水或牛奶、豆汁內(nèi)口服或胃管內(nèi)注入，每2～6小時(shí)1次，應(yīng)用次數(shù)視病情而定。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

5.奧曲肽商品名善得定，是人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素。能抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌，促進(jìn)胃粘膜生長(zhǎng)，能選擇性引起內(nèi)臟循環(huán)血流量減少和門脈壓下降。思他寧為人工合成的十四肽生長(zhǎng)抑素，適用予各種病因引起的上消化道出血。用法：首次負(fù)荷量250mg靜注，以后250mg/h持續(xù)靜滴，直至出血停止后24～48h。

6.內(nèi)鏡直視下止血可局部噴灑5%孟氏液、凝血酶、去甲腎上腺素、立止血等，亦可采用電凝、電灼、激光、熱探頭微波等方法。第28頁(yè)，共