急診危重病情判斷和評分

關(guān)于急診危重病情判斷和評分第1頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四急危重癥評分系統(tǒng)概念危重癥嚴(yán)重程度評價：根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評價疾病嚴(yán)重程度

第2頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四急診危重病情判斷和評分的臨床價值準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化早期識別潛在危重癥評價危重患者面臨的危險評價治療措施、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量科研設(shè)計、分組對比統(tǒng)一的尺度第3頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四如何選擇評分系統(tǒng)根據(jù)場所急診流水、觀察室、搶救室

---潛在危重病評分系統(tǒng)

急診病房

---針對性的評分系統(tǒng)

EICU---綜合的評分系統(tǒng)

第4頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四如何選擇評分系統(tǒng)根據(jù)診斷及病情潛在危重評分系統(tǒng)：診斷不明確，MEWS評分針對性的評分系統(tǒng)：診斷明確，PSI評分（肺炎）

RANSON評分（胰腺炎）綜合性的評分系統(tǒng)：病情復(fù)雜，多系統(tǒng)受累，APACHE評分系統(tǒng)第5頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四潛在危重病評分系統(tǒng)第6頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS－評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險

REMS－預(yù)測急診病人的病死危險性

EWS－動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWS－對急診病人去向的分揀和類選治療SIRS－急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS風(fēng)險SCS－預(yù)測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險性MEES－動態(tài)評價院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS－各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評價和預(yù)后預(yù)測第7頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四RAPS和REMS

RAPS－rapidacutephysiologyscore

快速急性生理評分，1987，Rheeetc適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急診、普通病房和ICU臨床應(yīng)用：評價院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險急診非創(chuàng)傷病人病情的評價RAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項(xiàng)參數(shù)每個參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分

第8頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四RAPS和REMSREMS－

rapidemergencymedicinescore

快速急診內(nèi)科評分，2003，OlssonREMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、年齡和脈指測氧飽和度SpO26個參數(shù)，每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分REMS優(yōu)于RAPS：可以預(yù)測急診病人近期和遠(yuǎn)期病死率第9頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四RAPS和REMS評分注意事項(xiàng)：參數(shù)取同一時間點(diǎn)動態(tài)評分24小時最差值是指總分的最差值血壓最好由同一人反復(fù)測量，測量部位固定測量外周血氧飽和的部位應(yīng)固定第10頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四EWS和MEWS

EWS－earlywarningscore

早期預(yù)警評分，英國，上世紀(jì)90年代MEWS－modifedearlywarningscore

改良早期預(yù)警評分，2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房優(yōu)點(diǎn):

簡單易行，床旁快速臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人，降低人為因素對潛在危重病情的誤判率合理分流急診病人去向，如去往ICU等第13頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四EWS和MEWSEWS>3分：提醒醫(yī)生或ICU人員進(jìn)行評估，調(diào)整處理方案MEWS評分5分：

是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)評分<5分，大多數(shù)不需住院治療;評分≥5分,病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險住專科病房甚至ICU的危險增大。評分>9分,死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。

第16頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四EWS舉例男性，60歲，呼吸困難來診既往心肌梗塞史，哮喘來診呼吸24次/分，心率124次/分血壓95/55mmHg,體溫38.5℃呼吸-2，心率-2，血壓-1，體溫-1共5分去向：ICU，病情進(jìn)展為膿毒癥第17頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四SIRS

SIRS－systemicinflammatoryresponse

syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合癥，1991，美國胸科醫(yī)生學(xué)會與危重病急救學(xué)會適用范圍廣臨床應(yīng)用：初篩急診潛在危重病人預(yù)測病人發(fā)生MODS的危險預(yù)測病人預(yù)后和住院時間第18頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四SIRS認(rèn)為凡是具備下列四項(xiàng)臨床表現(xiàn)的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的即為SIRS.體溫大于38度或小于36度；呼吸頻率大于20次/分或PaCO2<32mmHg；心率＞90次/分白細(xì)胞計數(shù)>12x109/Lor<4x109/L，其中未成熟中性粒細(xì)胞＞10％

每個參數(shù)0-1分，符合為1，不符合0，共4分第19頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四SCS

SCS－Simpleclinicalscore簡單臨床評分，2006，kellet僅適用于急診病人臨床意義：預(yù)測急診病人30天內(nèi)死亡率SCS與病死率對應(yīng)關(guān)系：

8-11分高危

12分以上極高危，死亡率達(dá)29％以上第20頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四MEES

theMainzemergencyevaluationscore,90年代，Mainz急診評分法臨床應(yīng)用：評價院前和急診科病人的病死危險性評價院前和急診科病人的搶救效果MEES評分包括7項(xiàng)臨床指標(biāo)：GCS記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、動脈血氧飽和度和疼痛。每個指標(biāo)1-4分，最高28分，最低10分，分?jǐn)?shù)越低，病人病情越重第22頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四PSSPSS－poisoningseverityscore，中毒嚴(yán)重度評分，1990，臨床應(yīng)用：對各種中毒病人進(jìn)行中毒程度評估評分分級：5級，正常0，輕度1，中度2，重度3，致死4第24頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷評分系統(tǒng)

第25頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷評分系統(tǒng)

院前創(chuàng)傷評分決定傷員的去向、指導(dǎo)現(xiàn)場處理院內(nèi)創(chuàng)傷評分指導(dǎo)治療、評估傷員預(yù)后、評價救治質(zhì)量第26頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四院前創(chuàng)傷評分在事故現(xiàn)場或救護(hù)車上迅速判斷和評估傷情決定傷員去向：創(chuàng)傷中心？大醫(yī)院？一般醫(yī)療單位？第27頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四院前創(chuàng)傷評分把有危險的重傷患者與一般創(chuàng)傷患者分開以便對重傷患者實(shí)施及時有效的救治在群傷情況下可作為檢傷分類后送和收治的參考第28頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四院前創(chuàng)傷評分優(yōu)點(diǎn)：直觀簡便實(shí)用容易掌握省時缺點(diǎn)：不夠精確判斷預(yù)后的能力差第29頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四院前創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex，TI）創(chuàng)傷評分（traumascore，TS）修正創(chuàng)傷評分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS記分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale，CRAMSscale）第30頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷指數(shù)（TI）KirkpatrickJR等與1971年提出OgawaM等于1974年進(jìn)行修改第31頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷指數(shù)（TI）第32頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷指數(shù)（TI）TI總分越高，傷情越重總分≤9 輕損傷，可門診治療總分10～16中度傷總分≥17分 重度傷，應(yīng)住院治療總分≥21分 死亡率劇增總分≥29分 80％一周內(nèi)死亡第33頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，血壓80/50mmHg，脈搏110/分，呼吸18次/分。枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，腹部查體無異常，骨盆擠壓征及分離征（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常。部位—

骨盆—5分 TI總分21分傷型—

骨折—6分 血壓—80mmHg—3分 重度傷脈搏—110次/分—3分呼吸—18次/分—1分 住院治療神志—

淡漠—3分第34頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷評分（TS）ChampionHR于1981年首次提出最初用于戰(zhàn)場傷員的分類第35頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷評分（TS）第36頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷評分（TS）總分越小，傷情越重總分14～16分 生存率96％總分4～13分搶救效果顯著總分1～3分死亡率>96%一般以TS<12分作為重傷的標(biāo)準(zhǔn)第37頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷評分（TS）僅使用生理參數(shù)未使用解剖參數(shù)未考慮年齡及傷前的健康狀況不能區(qū)分少數(shù)嚴(yán)重的傷情第38頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四修正創(chuàng)傷評分（RTS）ChampionHR于1989年提出第39頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四修正創(chuàng)傷評分（RTS）第40頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四修正創(chuàng)傷評分（RTS）用于指導(dǎo)院前傷員分類總分>11分 輕傷總分<11分 重傷靈敏度明顯高于創(chuàng)傷評分（TS）特異性稍微低于創(chuàng)傷評分（TS）第41頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，GCS評分11分，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部查體無異常，骨盆擠壓征及分離征（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常。呼吸頻率 18次/分 4分收縮壓 80mmHg 3分

GCS評分 11分 3分RTS總分10分重傷第42頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四CRAMS記分法GormicanSP于1980年提出ClemmerTP于1985年對其進(jìn)行修正C — circulationR — respirationA — abdomenM — motorS — speech目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應(yīng)用最多第43頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四CRAMS記分法第44頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四CRAMS記分法總分越低，死亡率越高總分≥7分 輕傷 死亡率15％ 轉(zhuǎn)送至Ⅱ和Ⅲ級創(chuàng)傷中心總分≤6分 重傷 死亡率62％ 轉(zhuǎn)送至Ⅰ級創(chuàng)傷中心第45頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對疼痛刺激有反應(yīng)，言語對答錯亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（＋），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常，毛細(xì)血管充盈遲緩。循環(huán) 毛細(xì)血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg 1分呼吸 正常 2分胸腹 胸腹部壓痛 1分運(yùn)動 只對疼痛刺激有反應(yīng) 1分言語 言語對答錯亂 1分CRAMS評分6分 重傷 需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院第46頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四院內(nèi)創(chuàng)傷評分簡明損傷定級（abbreviatedinjuryscale，AIS）損傷嚴(yán)重度評分（injuryseverityscore，ISS）基于國際疾病分類編碼損傷嚴(yán)重程度評分（internationalclassificationofdiseasebasedinjuryseverityscore，ICISS）第47頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四非特異性病情嚴(yán)重程度評價方法第48頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四非特異性病情嚴(yán)重程度評價方法

APACHE－急性生理和慢性健康狀況評價SAPS－簡化急性生理評分MPM－病死概率模型IRODS－炎癥反應(yīng)器官功能不全評分第49頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四APACHEAPACHE

acutephysiologyandchronichealthevaluationI急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)

,19811985APACHEⅡ，1991APACHEⅢ，2005APACHEⅣAPACHE基本指導(dǎo)思想：一個急性危重病人的預(yù)后將取決于疾病本身和機(jī)體的抗病能力，后者與年齡、健康狀況有關(guān)而其嚴(yán)重性則由生理紊亂程度決定

第50頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四APACHEAPACHEⅡ、Ⅲ評分分3部分：急性生理學(xué)評分，年齡評分，慢性健康狀況評分臨床應(yīng)用：非特異性疾病病情程度評價和預(yù)后預(yù)測方法適用于ICU、急診臨床意義：分值越高，提示病情越重，死亡率越高

動態(tài)分值反應(yīng)病情演變和治療效果預(yù)測死亡率準(zhǔn)確性：APACHEⅢ>Ⅱ>Ⅰ局限性：急診獲取相關(guān)參數(shù)比較困難第51頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四多器官功能障評分系統(tǒng)第52頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四多器官功能障評分系統(tǒng)MODS/MOF評價系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)眾多MODS評分標(biāo)準(zhǔn)、客觀、簡捷、準(zhǔn)確，應(yīng)用最為廣泛但缺乏對胃腸道功能的評價，且心血管評價因?yàn)樾枰行撵o脈壓監(jiān)測而不便或容易缺如；SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補(bǔ)充CIS是從細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā)通過器官細(xì)胞損傷程度來評價MODS的病情評價方法獨(dú)特，評價結(jié)果良好

第53頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四MODS評分MODS--multiplesystemorganfailure,1995,MarshallMODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成:每個臟器系統(tǒng)的分值為0～4分0分--臟器功能基本正常4分--顯著的臟器功能失常MODS評分的總分為0～24分第54頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四

第55頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四MODS評分研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系,

評分>20分時，病死率達(dá)100％②與存活患者住ICU時間長短呈正相關(guān)關(guān)系③各個變量對預(yù)后的預(yù)測價值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預(yù)后影響最大肝功能變量的影響無明顯統(tǒng)計學(xué)意義第56頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四SOFASOFA--sepsis-relatedorganfailureassessment，序貫器官衰竭估計評分，1994原則在于:尋找一個客觀而簡單的方法以連續(xù)的形式描述單個器官的功能障礙評價從輕微功能障礙到重度衰竭程度反復(fù)計量單個或全體器官功能障礙發(fā)生發(fā)展由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征

第57頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四SOFA第58頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四CISCIS-cellularinjuryscore，細(xì)胞損傷評分，1989HirasawaCIS由3個不同的細(xì)胞代謝變量組成：動脈血酮體比（arterialketonebodyratio，AKBR)

是指動脈血中乙酰乙酸鹽與β-羥丁酸鹽的比率它反映肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧化還原狀態(tài)

血漿滲透壓差（osmolalitygap，OG）血漿滲透壓的測量值與計算值之間的差值由損傷細(xì)胞溢出的溶質(zhì)數(shù)量的一種最佳變量

動脈血乳酸濃度

是臨床上常用的反映組織缺氧的一個指標(biāo)每一變量的分值均為0～3分，總分0～9分。分值越大，表明細(xì)胞受損/臟器功能受損越重，預(yù)后也越差CIS大于6.0分的MOF患者中，幾乎沒有存活者

第59頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四CIS局限性:

對于病程超過2周的MOF死亡患者

CIS的變化不能真實(shí)地反映其病情變化因而不能作為其細(xì)胞功能障礙嚴(yán)重程度的一個描述性指標(biāo)第60頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四CIS動態(tài)地進(jìn)行CIS評分預(yù)測效果更好CIS預(yù)測病死率的最佳分割點(diǎn)為4分如果最大CIS<4分，存活可能較大（61.0%）如果最大CIS>5分，則病死率較大（86.3％）

第61頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四

第62頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四特定器官功能障礙評分第63頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四特定器官功能障礙評分專門針對某一系統(tǒng)、人群或特定疾病用于綜合ICU或?qū)？撇》炕颊卟∏榈脑u價彌補(bǔ)非特異性器官功能障礙評分對某些特殊疾病適用性不足和病情評價的偏差第64頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四特定器官功能障礙評分心血管系統(tǒng)疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)疾病評分急性腎衰嚴(yán)重程度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分第65頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四心血管系統(tǒng)疾病評分NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分STE-ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分所有類型ACS院內(nèi)危險分層評估——GRACE預(yù)測計分AMI患者PCI術(shù)后病死危險性評分—CADILLAC危險評分心衰存活評分——HFSS急性心肌梗塞的Killip分級心衰發(fā)展進(jìn)程評分第66頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四GRACE預(yù)測計分有關(guān)STEMI和NSTEMI的預(yù)后評價模型很多但不能廣泛應(yīng)用于所有ACS患者為制定適用于預(yù)測所以ACS患者死亡風(fēng)險的危險因素GrangerCB于2003年提出GRACE預(yù)測計分模型第67頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四GRACE預(yù)測計分第68頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四GRACE預(yù)測計分第69頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四GRACE預(yù)測計分適用于18歲以上成人適用于所有ACS患者適用于急診、普通病房、ICU或CCU適用于各個層次醫(yī)院第70頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四GRACE預(yù)測計分預(yù)測遠(yuǎn)期死亡危險性指導(dǎo)制定住院期間的治療策略對急性胸痛病人進(jìn)行危險分層第71頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四GRACE預(yù)測計分指導(dǎo)制定住院期間的治療策略是否進(jìn)行更強(qiáng)的抗凝治療？STEMI患者是否盡早進(jìn)行再灌注治療？NSTE-ACS選擇保守治療？有創(chuàng)治療？計分>133分，能夠從血運(yùn)重建中獲益計分≤133分，不能從血運(yùn)重建中獲益第72頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)疾病評分急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分臨床肺部感染評分（CPIS）急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險度評分第73頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四臨床肺部感染評分CPIS—clinicalpneumoniainfectionscorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年對其進(jìn)行改良主要用于評價呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后第74頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四臨床肺部感染評分第75頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四臨床肺部感染評分CPIS評分越高，病情越重CPIS≥6分，病死危險性高CPIS評分降低，病情緩解CPIS評分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評分下降第76頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞（APE）特殊檢查（肺通氣灌注掃描、CTPA等）的開展，極大提高了急性肺栓塞的診斷水平部分患者病情來勢兇險部分醫(yī)院尚無法開展上述檢查第77頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞評分所有疑診APE患者根據(jù)危險分度進(jìn)行分組按照不同的危險度接受不同的診斷和治療第78頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞評分Wells評分Claudia評分Gennva評分SYSU評分第79頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四Wells評分Wells于1998年首先制定由于臨床應(yīng)用中諸多不便，后進(jìn)行了修改結(jié)合D-二聚體的結(jié)果其預(yù)測準(zhǔn)確性和診斷價值更高第80頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四Wells評分第81頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞評分各種臨床評分均不能直接診斷APE但對病情輕重的評估、篩選疑似患者有重要作用第82頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四消化系統(tǒng)疾病評分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Imrie）評分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分第83頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四急性上消化道出血的Rockall評分Rockall于1995年提出對病死率有可重復(fù)性預(yù)測價值第84頁，共98頁，2023年，2月20日，星期四急性上消化道出血的Rockall評分第85頁，共98頁，2023年