醫(yī)學(xué)精品課件：門脈

門靜脈高壓癥

溫州市人民醫(yī)院普外科溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院竇鞏昊門靜脈高壓癥一、目的要求掌握門靜脈高壓癥的主要病理變化熟悉門靜脈高壓癥的診斷和治療原則了解門靜脈的解剖學(xué)會(huì)三腔管的使用二、教學(xué)內(nèi)容詳細(xì)講解門靜脈高壓癥的主要病理變化重點(diǎn)講解門靜脈高壓癥的診斷和治療原則一般介紹門靜脈的解剖教學(xué)大綱2脾腫大、脾功能亢食管、胃底靜脈曲張腹水等門靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥

概述臨床表現(xiàn)為

當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯時(shí)，門靜脈壓力升高引起的一組病癥正常門靜脈壓：1.27～2.35kPa（12～24cmH2O）門靜脈高壓時(shí)：2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）3問題？門靜脈高壓癥

門靜脈高壓門靜脈高壓癥概述4胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門靜脈高壓癥解剖概要5門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈高壓癥解剖概要6門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈高壓癥解剖概要7正常人全肝血流量1500ml/min

（門靜脈（75%）1100ml/min

，肝動(dòng)脈（25%）350ml/min

）

肝臟的雙重血液供應(yīng)---門靜脈、肝動(dòng)脈1234肝動(dòng)脈壓力是門靜脈壓力的8～10倍門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支的血液匯合于肝竇門靜脈高壓癥解剖概要8門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈特點(diǎn)1234門靜脈沒有瓣膜門靜脈與腔靜脈之間存在四組交通支門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間門靜脈高壓癥解剖概要9門靜脈高壓癥四個(gè)重要的交通支門靜脈高壓癥解剖概要胃底、食道下段交通支（胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通）前腹壁交通支（臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通）直腸下端、肛門交通支

（直腸靜脈與下腔靜脈相通）腹膜后交通支

（腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通）

10門靜脈高壓癥竇前型竇型竇后型肝外竇前型肝內(nèi)竇前型肝內(nèi)竇后型肝外竇后型肝前型肝型肝后型門靜脈高壓癥分型與病因11竇前型

血吸蟲性肝硬化門靜脈高壓癥分型與病因肝內(nèi)阻塞型門靜脈高壓癥竇型肝炎后、酒精性、膽汁性肝硬化竇后型肝炎后、酒精性、膽汁性肝硬化12門靜脈高壓癥分型與病因

大結(jié)節(jié)性肝硬化13門靜脈高壓癥分型與病因

小結(jié)節(jié)性肝硬化14門靜脈高壓癥分型與病因

混合性肝硬化15門靜脈高壓癥分型與病因肝外阻塞型門靜脈高壓癥肝前型（肝外竇前）門靜脈血栓形成、先天性畸形、外在壓迫肝后型（肝外竇后）布-加綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭16肝硬化時(shí)門靜脈壓力升高門脈血流受阻交通支開放擠壓肝竇變窄or閉塞纖維索增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生門靜脈高壓癥病理生理門靜脈的壓力取決于血流量和血流阻力我國(guó)95%的門靜脈高壓癥是由肝炎后肝硬化引起的17門靜脈高壓形成后的病理生理變化肝硬化肝性腦病腹水交通支擴(kuò)張脾腫大脾功能亢進(jìn)門靜脈高壓癥病理生理18正常時(shí)，血液流經(jīng)脾索后直接進(jìn)入靜脈竇，阻留時(shí)間不超過2分鐘脾腫大脾功能亢進(jìn)當(dāng)脾臟充血腫大時(shí)→纖維組織增生→血液流經(jīng)迂曲→血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞阻留在脾臟內(nèi)（可達(dá)1小時(shí)）→碎裂分解＋單核-巨噬細(xì)胞的吞噬→外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少→稱脾功能亢進(jìn)門靜脈高壓癥病理生理19影響最早最顯著壓力差最大反流性食管炎腹內(nèi)壓突然升高機(jī)械性損傷破裂出血胃底、食管下段曲張靜脈門靜脈高壓癥病理生理交通支擴(kuò)張（曲張靜脈）201門脈壓升高使門靜脈系毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔2低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低：1、蛋白合成減少2、消化、營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白攝入減少3、出血導(dǎo)至貧血，血漿蛋白大量丟失3腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和垂體后葉的抗利尿激素在體內(nèi)增多，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉和水的再吸收，鈉和水的儲(chǔ)留門靜脈高壓癥病理生理腹水—門靜脈高壓癥的嚴(yán)重病理現(xiàn)象21肝性腦病肝性腦病

肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流（自然或手術(shù)開放），使門靜脈血流（含有毒物質(zhì)）繞過肝細(xì)胞不能代謝與解毒進(jìn)入體循環(huán)，引起精神神經(jīng)綜合征

常因出血、感染、蛋白攝入過多、鎮(zhèn)靜藥物而誘發(fā)門靜脈高壓癥病理生理表現(xiàn)為：定向障礙行為異?；糜X、狂燥嗜睡、昏迷肝性腦病22門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)1．脾腫大所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)23門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)2、嘔血與黑便約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征約50%的病人在第一次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡第一次大出血后的1～2年內(nèi)，約半數(shù)病人可以再次大出血24門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)3．腹水約1/3的病人可有腹水，常因出血后引起腹水加劇254．腹壁靜脈怒張門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭癥26門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)男性乳房發(fā)育

黃疸

蜘蛛痣

肝掌5．其他癥狀

27門靜脈高壓癥輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查了解食管曲張靜脈分布部位、直徑范圍、有無紅色征檢查胃及十二指腸有無伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤28門靜脈高壓癥輔助檢查2.影像學(xué)檢查CT（增強(qiáng)）了解肝脾腫大并排除肝腫瘤(2)食管吞鋇攝片了解食管靜脈曲張的程度、范圍(3)肝、脾B超檢查（超聲多普勒），了解門靜脈血流量及直徑、血流方向29門靜脈高壓癥輔助檢查3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑感染血吸蟲病）肝功能檢查總膽紅素、直接膽紅素、SALT、SAST、血漿總蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值A(chǔ)FP檢測(cè)，以除外肝癌肝炎病毒檢測(cè)，必要時(shí)可考慮肝穿刺活檢以了解肝炎發(fā)展情況凝血酶原時(shí)間檢測(cè)尿素氮、肌酐檢測(cè)，以了解腎功能變化30診斷思路診斷思路診斷思路確定有沒存在確定類型病因確定嚴(yán)重程度門靜脈高壓癥診斷31診斷思路有脾腫大、胃底食管下段靜脈曲張即可確定診斷肝內(nèi)阻塞型：竇前型、竇型、竇后型肝外阻塞型：肝前型、肝后型

Child肝功能分級(jí)

A級(jí)

B級(jí)

C級(jí)血清膽紅素（μmol/L）

<34.2 34.2-51.3>51.3血漿清蛋白（g/L）

>35 30-35 <30腹水

無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差門靜脈高壓癥診斷

1、確定門靜脈高壓癥的存在

2、確定門靜脈高壓癥的類型、病因

3、確定門靜脈高壓癥的嚴(yán)重程度32結(jié)果肝硬化僅有50％的病人出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張的病人約有50％～60％并發(fā)大出血壓力不超過25cmH2O（2.45kPa）時(shí)，很少破裂出血手術(shù)都將加重肝臟負(fù)擔(dān),可能引起肝功能進(jìn)一步損害不傾向作預(yù)防性手術(shù)

外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制食管下段、胃底曲張靜脈破裂出血門靜脈高壓癥治療33

食管胃底曲張靜脈破裂出血（非手術(shù)治療）門靜脈高壓癥治療

對(duì)有黃膽、大量腹水、肝功能Child-C級(jí)的食管胃底曲張靜脈破裂出血的病人，外科手術(shù)死亡率可高達(dá)60~70%，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

由內(nèi)科肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)采用非手術(shù)治療34重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（非手術(shù)治療）35門靜脈高壓癥治療開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管維持水、電解質(zhì)平衡輸液、輸血漿、紅細(xì)胞1、抗休克治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（非手術(shù)治療）36門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（非手術(shù)治療）2、藥物治療對(duì)急性出血控制率可達(dá)80%常用藥物：垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長(zhǎng)抑素及其八肽衍生物奧曲肽37門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（非手術(shù)治療）3．三腔二囊管壓迫止血先胃囊充氣150~200ml，再食管囊充氣60~100ml，放置時(shí)間一般24~72h，每隔12h氣囊放氣10~20min。對(duì)急性出血控制率可達(dá)80%38門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（非手術(shù)治療）4.經(jīng)內(nèi)鏡治療-內(nèi)鏡硬化劑注射（EVS）目前已成為治療急性食管曲張靜脈破裂出血最常用的方法，療效與藥物療法相似方法有血管腔內(nèi)注射、血管旁注射及兩者混合。使曲張靜脈閉塞、其粘膜下組織硬化主要并發(fā)癥為食管潰瘍、狹窄或穿孔39門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（非手術(shù)治療）5.經(jīng)內(nèi)鏡治療-內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

目前已公認(rèn)為治療急性食管曲張靜脈破裂出血的首選方法，成功率可達(dá)80-100%40門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（非手術(shù)治療）6．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）經(jīng)頸靜脈在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道實(shí)現(xiàn)門體分流，可顯著降低門靜脈壓力41門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）沒有黃膽和明顯腹水的病人（Child-A、B級(jí)），一旦發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血，就有反復(fù)出血的可能每次出血都將給肝功能帶來進(jìn)一步損害，所以應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)治療421有大出血病史或本次出血兇猛、出血量多，或經(jīng)積極治療仍有反復(fù)出血者1經(jīng)過嚴(yán)格內(nèi)科治療48小時(shí)仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)出血者2Child-C級(jí)病人不宜行急診手術(shù)3門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）急診手術(shù)適應(yīng)癥

急診手術(shù)術(shù)式首選賁門周圍血管離斷術(shù)43門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）斷流術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流分流術(shù)分流門靜脈血流來降低門靜脈壓力44門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）由裘法祖院士倡導(dǎo)，有確切的止血和預(yù)防再出血的效果，已成為治療門靜脈高壓癥出血的主流術(shù)式該術(shù)式對(duì)病人打擊較小，能達(dá)到即刻止血，又能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥低，且操作簡(jiǎn)單斷流術(shù)—首選賁門周圍血管離斷術(shù)45門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）賁門周圍血管的局部解剖賁門周圍血管離斷術(shù)冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短靜脈：分布于胃底前后壁，注入脾靜脈胃后靜脈：起始于胃底后壁，注入脾靜脈左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段46門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖切除脾臟、同時(shí)徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流該術(shù)式不僅離斷了賁門周圍血管，還能增加門靜脈的壓力，保證入肝門靜脈血流的增加，有利于肝細(xì)胞功能的改善47分流術(shù)非選擇性門體靜脈分流術(shù)選擇性門體靜脈分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)腸腔靜脈分流術(shù)近端脾腎靜脈分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)冠腎靜脈分流術(shù)選擇性脾腔靜脈分流術(shù)門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）48門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）門腔端側(cè)分流術(shù)將入肝門靜脈血流完全轉(zhuǎn)入體循環(huán)，防止發(fā)生離肝門靜脈血流對(duì)治療出血療效確定，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30~50%49門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出血（手術(shù)治療）門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)將離肝門靜脈血流一并轉(zhuǎn)入體循環(huán)，降低肝竇壓力對(duì)治療出血療效肯定，有利于控制腹水，肝性腦病發(fā)生率仍較高50門靜脈高壓癥治療

食管胃底曲張靜脈破裂出