健康評估體格檢查

健康評估體格檢查第1頁/共311頁目錄第1章緒論第2章問診第3章體格檢查

第4章心電圖檢查第5章影像學(xué)檢查第6章常用實驗室檢查第7章心理及社會評估第8章功能性健康型態(tài)評估第9章護理診斷第10章護理病歷書寫

第2頁/共311頁第章體格檢查

3第1節(jié)概述

一、體格檢查方法視診觸診叩診聽診嗅診第3頁/共311頁第章體格檢查

3第1節(jié)概述

李×，男，65歲。曾患有慢支、肺氣腫，大笑時突發(fā)左側(cè)胸痛、呼吸困難，考慮出現(xiàn)并發(fā)癥。問題：1.對該患者如何進行體格檢查？2.體格檢查可能有哪些異常體征？第4頁/共311頁（一）視診

是體格檢查重要的第一步

視診可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、營養(yǎng)、體型或體質(zhì)、意識、表情、體位、姿勢和步態(tài)。第章體格檢查

3第5頁/共311頁

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3局部視診：可了解患者機體各部分的改變。對特殊部位，如骨膜、眼底，則需用某些器械如耳鏡、內(nèi)鏡等協(xié)助檢查。第6頁/共311頁

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（二）觸診是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺進行判斷的一種方法。

觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。第7頁/共311頁

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3觸診的內(nèi)容血管搏動、淋巴結(jié)、臟器、壓痛、腫塊、體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、移動度。第8頁/共311頁

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觸診方法淺部觸診法深部觸診法

１、深部滑行觸診法２、雙手觸診法３、深壓觸診法

４、沖擊觸診法第9頁/共311頁

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3淺部觸診法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索。淺部觸診法于腹部檢查更為適用。第10頁/共311頁

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1、深部滑行觸診法：醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動觸摸。

2、雙手觸診法：用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。第12頁/共311頁

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3第13頁/共311頁

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3、深壓觸診法：用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。4、沖擊觸診法：只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。第14頁/共311頁

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（三）叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。第15頁/共311頁叩診方法

1.直接叩診法：

適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸。

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3第16頁/共311頁

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32．間接叩診法：評估者將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠端。第17頁/共311頁

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叩診音：

1.清音

2.鼓音

3.過清音

4.濁音

5.實音清音正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。第18頁/共311頁

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3鼓音其音響較清音強，振動持續(xù)時間亦較長，在扣擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。正常情況下見于胃泡區(qū)及腹部叩診。病理情況下見于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹。第19頁/共311頁

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3過清音介于鼓音與清音之間的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強，及易聽及。正常兒童因胸壁薄可叩得相對過清音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱得疾患，如肺氣腫。第20頁/共311頁

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3濁音為音調(diào)較高、音響較弱、振動時間較短的叩診音。正常情況下，當扣擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時可獲得濁音。病理情況下，如肺炎叩診時常表現(xiàn)為濁音。第21頁/共311頁

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3實音為音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的叩診音。正常情況下見于叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟。病理情況下見于胸腔積液和肺實變。第22頁/共311頁

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3（四）聽診概念：是醫(yī)生直接用耳或借助聽診器，聽取體內(nèi)發(fā)出的音響，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。方法：

1、直接聽診法

2、間接聽診法聽診注意事項第23頁/共311頁

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（五）嗅診通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。第24頁/共311頁

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狐臭味見于腋臭患者；嘔吐物出現(xiàn)糞便味見于腸梗阻患者；呼吸呈刺激性蒜味見于有機磷殺蟲藥中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者;

氨味見于尿毒癥；肝腥味見于肝性腦病者。第25頁/共311頁體格檢查基本方法

觸診方法

觸診注意事項

叩診音及其臨床意義第章體格檢查

3重點提示一、體格檢查方法第26頁/共311頁

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3性別、年齡、生命征發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)意識狀態(tài)面容與表情體位步態(tài)第2節(jié)一般狀態(tài)檢查

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3李×，女，43歲。在高溫環(huán)境下工作5小時后，突然感到全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、出汗減少，入院查體：體溫41℃（口測法），面色潮紅，脈搏115次/分，呼吸26次/分，心肺無異常。問題：1.體溫正常值是多少？該患者體溫分度屬哪級？2.護理診斷有哪些？第2節(jié)一般狀態(tài)檢查

第28頁/共311頁

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3一、性別、年齡、生命征

1.

某些疾病的發(fā)生率與性別有關(guān)2.

某些疾病對性征的影響3.

性染色體異常對性別和性征的影響

年齡的增長，機體出現(xiàn)生長發(fā)育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系。

第29頁/共311頁

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3生命征是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。體溫、呼吸、脈搏、血壓第30頁/共311頁

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3體溫測量口測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.3~37.2℃

肛測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.5~37.7℃

肛測法較口測法讀數(shù)高0.3~0.5℃腋測法：10min后讀數(shù)。正常值36~37℃第31頁/共311頁

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3呼吸：觀察記錄患者呼吸的節(jié)律性及每分鐘次數(shù)脈搏：觀察記錄患者脈搏的節(jié)律性及每分鐘次數(shù)血壓：觀察動脈血壓的高低第32頁/共311頁

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3二、發(fā)育與體型發(fā)育應(yīng)通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系進行綜合評價。正常人各年齡組的身高與體重之間存在的對應(yīng)關(guān)系。第33頁/共311頁

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3病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌改變相關(guān)巨人癥垂體性侏儒癥呆小病佝僂病：維生素D缺乏第34頁/共311頁

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3體型：是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的狀態(tài)。1.

無力型-瘦長型2.

正力型-勻稱型3.

超力型-矮胖型第35頁/共311頁

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3三、營養(yǎng)狀態(tài)前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位。在一定時間內(nèi)監(jiān)測體重的變化亦可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。第36頁/共311頁

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3營養(yǎng)狀態(tài)異常1.營養(yǎng)不良：攝入不足或（和）消耗增多引起。消瘦：當體重減輕至低于正常的10%

惡病質(zhì)：極度消瘦者第37頁/共311頁

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32.營養(yǎng)過度：體內(nèi)中性脂肪積聚過多。肥胖超過標準體重的20%以上。

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3四、意識障礙意識：是大腦活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準確、表達能力良好。意識障礙分為嗜睡、譫妄、昏睡以及昏迷。第39頁/共311頁

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3五、面容與表情面容：指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)表情：是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)1．急性病容

2．慢性病容第40頁/共311頁

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35.二尖瓣面容6.甲狀腺功能亢進面容7.粘液性水腫面容8.肢端肥大癥面容第41頁/共311頁

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3六、體位患者身體所處的狀態(tài)。1.自主體位2.被動體位3.強迫體位第42頁/共311頁

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3(1)強迫仰臥位：見于急性腹膜炎。(2)強迫俯臥位：見于脊柱疾病。(3)強迫側(cè)臥位：見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。第43頁/共311頁

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3(4)強迫坐位：見于心、肺功能不全。(5)輾轉(zhuǎn)體位：見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛。(6)角弓反張位：見于破傷風及小兒腦膜炎。

第44頁/共311頁

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3七、步態(tài)指走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。1.蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。2.醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精中毒。第45頁/共311頁

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33.共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆。4.慌張步態(tài)：見于震顫麻痹。5.跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。第46頁/共311頁第2節(jié)一般狀態(tài)檢查

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3重點提示1.體溫測量方法。2.發(fā)育正常與異常的檢查方法及其臨床意義3.營養(yǎng)狀態(tài)檢查方法及其異常臨床意義。4.常見面容特點及病因。5.常見的體位概念及意義。6.常見異常步態(tài)臨床意義。

第47頁/共311頁

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李×，女，22歲，江西人，因結(jié)核性腦膜炎、血行播散型肺結(jié)核入院。查體：體溫正常，消瘦，淺昏迷狀態(tài)，頸項強直，骶尾部皮膚有6×9cm2面積的變紅區(qū)，壓之不變白問題：

1．患者是否有壓瘡？如果存在，屬于哪級？

2．主要護理診斷有哪些？第3節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)檢查

一、皮膚第48頁/共311頁

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3（一）顏色與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。

1、蒼白

2、發(fā)紅

3、發(fā)紺第3節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)檢查

一、皮膚第49頁/共311頁

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34、黃染（1）黃疽（2）胡蘿卜素增高（3）長期服用含有黃色素的藥物

第50頁/共311頁

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5、色素沉著

6、色素脫失（1）白癜（2）白斑（3）白化癥第51頁/共311頁

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（二）濕度、溫度、彈性

濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。

第52頁/共311頁

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3（三）皮疹斑疹：發(fā)紅/不隆起，風濕性多形紅斑、丹毒。玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，壓之退色，胸、腹部，傷寒。丘疹：病灶凸出皮面，麻疹、濕疹、藥物疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅，風疹、藥物疹、猩紅熱。蕁麻疹：隆起皮面，伴瘙癢，各種異性蛋白或藥物過敏反應(yīng)。

第53頁/共311頁

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3(四)壓瘡壓瘡為局部組織長期受壓，持續(xù)缺血、缺氧所致的繼發(fā)性皮膚損害。見于枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟等身體易受壓部位。壓瘡分4級。

第54頁/共311頁

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3（五）皮下出血分類：淤點：直徑＜2mm；紫癜：直徑3—5mm；淤斑＞5mm；血腫：片狀出血伴皮膚隆起意義：出血性疾病/重癥感染/某些血管損害/工業(yè)毒物/藥物中毒第55頁/共311頁

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3第56頁/共311頁

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3(六)蜘蛛痣皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。第57頁/共311頁

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3第58頁/共311頁

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3（七）水腫皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體聚集過多輕度水腫：眼瞼/眶下軟組織/下肢水腫。中度水腫：全身明顯水腫，指壓凹陷平復(fù)緩慢重度水腫：全身組織嚴重水腫，皮膚發(fā)亮/液體滲出/胸腹腔積液/外陰部水腫。第59頁/共311頁

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3重點提示1.皮膚檢查的內(nèi)容。2.皮膚的顏色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水腫的檢查方法，臨床意義。3.皮下出血、壓瘡、水腫的概念。一、皮膚第60頁/共311頁

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3淋巴結(jié)分布：收集范圍正常：淋巴結(jié)很小/多在0.2—0.5cm/柔軟/光滑/無粘連/不易觸及/無壓痛觸診順序：耳前/耳后/乳突/枕骨下/頸后三角/頸前三角/鎖骨上窩/腋窩/滑車上/腹股溝/腘窩腫大的淋巴結(jié)要注意：部位/大小/數(shù)量/硬度/壓痛/活動度/有無粘連/有無紅腫/疤痕/瘺管

二、淺表淋巴結(jié)第61頁/共311頁

第章體格檢查

3第62頁/共311頁

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3淋巴結(jié)腫大臨床意義1、局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)結(jié)核（3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2、全身性淋巴結(jié)腫大見于急、性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。第63頁/共311頁

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3二、淺表淋巴結(jié)重點提示1.淋巴結(jié)分布、收集范圍。2.淋巴結(jié)的檢查順序、檢查方法。3.淋巴結(jié)腫大的臨床意義。第64頁/共311頁第4節(jié)頭部、面部和頸部檢查第章體格檢查

3李×，女，30歲，因關(guān)節(jié)疼痛3年，發(fā)熱5天入院。入院查體有皮膚損害，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肺炎。問題：1．患者皮膚損害部位可能在何處？是什么皮損？2．主要護理問題有哪些？

第65頁/共311頁第4節(jié)頭部、面部和頸部檢查第章體格檢查

3一、頭顱

(一)小顱：小兒囟門多在12-18個月閉合如過早閉合即形成小顱畸形。(二)尖顱：由于矢狀縫與冠狀縫過早閉合所致。(三)方顱：前額左右突出，頭頂平坦呈方形。佝僂病(四)變形顱：發(fā)生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時伴有長骨骨質(zhì)增厚與彎曲?；涡怨茄椎?6頁/共311頁

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巨顱：額、頂、顳及枕部突出膨大呈畸形，頸靜脈充盈，對比之下顏面較小。腦積水第67頁/共311頁

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3面部器官1、眼2、耳3、鼻4、口眼眉、眼瞼結(jié)膜、鞏膜角膜、瞳孔外耳、乳突聽力鼻外形鼻翼扇動鼻出血鼻腔分泌物鼻竇口唇、口腔粘膜牙齒、牙齦舌咽、扁桃體二、面部第68頁/共311頁

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3眼眼瞼眼瞼水腫——腎炎、貧血、營養(yǎng)不良閉合障礙雙側(cè)——甲亢單側(cè)——面神經(jīng)麻痹下垂雙側(cè)——重癥肌無力單側(cè)——動眼神經(jīng)麻痹結(jié)膜充血——結(jié)膜炎出血——敗血癥、SBE蒼白——貧血顆粒與濾泡——沙眼鞏膜

黃染——黃疸黃色斑塊——脂肪沉著眼眉——外1/3過分稀疏或脫落，見于粘液性水腫/腺垂體功能低下/麻風病第69頁/共311頁

結(jié)膜炎第章體格檢查

3第70頁/共311頁

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3眼角膜透明度、有無潰瘍、白斑、云翳新生血管——沙眼軟化——VitA缺乏老年環(huán)眼球外形突出雙側(cè)——甲亢單側(cè)——局部炎癥、眶內(nèi)占位病變下陷雙側(cè)——嚴重脫水單側(cè)——Horner綜合癥運動視力、色覺

眼底瞳孔活動障礙伴復(fù)視——動眼、滑車、外展N

麻痹眼球震顫————耳源性眩暈、小腦疾患第71頁/共311頁

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3瞳孔正?！獌蓚?cè)等大、等園，直徑3~4mm，對光及調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。異常形狀反射對光反射遲鈍或消失——昏迷病人兩側(cè)散大伴對光反射消失——瀕死狀態(tài)調(diào)節(jié)與集合反射消失——動眼神經(jīng)受損雙側(cè)擴大——青光眼、阿托品中毒、瀕死一側(cè)擴大——動眼神經(jīng)麻痹

雙側(cè)縮小——嗎啡、巴比妥、有機磷/毒蕈中毒藥物過量（氯丙嗪、毛果蕓香堿）大小不等——顱內(nèi)病變（顱內(nèi)高壓/腦疝）（見于外傷、腫瘤）第72頁/共311頁

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3外耳乳突有明顯壓痛——乳突炎

聽力檢查方法——手表聲/音叉/電測聽減退——外耳道耵聹或異物、局部或全身血管硬化、聽神經(jīng)損害耳耳廓上痛風結(jié)節(jié)——痛風外耳道內(nèi)紅腫疼痛伴耳廓牽拉痛——癤腫外耳道有膿性分泌物——中耳炎外耳道流出血液或腦脊液——顱底骨折第73頁/共311頁

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3外形——蝶形紅斑——SLE灑渣鼻、蛙狀鼻、馬鞍鼻鼻翼扇動——高度呼吸困難者鼻腔通氣不暢——鼻中隔重度偏曲、鼻息肉鼻炎及鼻粘膜腫脹鼻出血——鼻腔分泌物——清稀無色——卡他性炎癥粘稠發(fā)黃或發(fā)綠——化膿性炎癥鼻竇——有四對（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）鼻竇炎——鼻塞、流涕、頭痛、鼻竇壓痛）單側(cè)——局部病變（外傷、炎癥、腫瘤）雙側(cè)——全身性疾?。ㄑ翰?、高血壓）鼻第74頁/共311頁

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3鼻竇區(qū)壓痛檢查位置第75頁/共311頁

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3口唇顏色——蒼白見于貧血、虛脫、休克發(fā)紺見于缺氧櫻桃紅色為一氧化碳中毒皰疹——單純皰疹病毒感染（急性發(fā)熱性疾?。┛诮敲訝€——核黃素缺乏口角歪斜——面神經(jīng)癱瘓、腦血管疾病干燥并有皸裂——嚴重脫水口腔粘膜麻疹粘膜斑Koplik斑——麻疹早期體征瘀點、瘀斑、血皰——出血性疾病斑片狀藍黑色色素沉著——腎上腺皮質(zhì)功能減退潰瘍——口腔炎癥、復(fù)發(fā)性口瘡白色或灰白色凝乳塊狀物——鵝口瘡（霉菌感染）第76頁/共311頁

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3牙齒正常——瓷白色異?！沫h(huán)素牙、斑釉牙有無齲齒、義齒、殘根記錄：

上87654321123456788765432112345678

下右左牙齦正?！奂t色腫脹、溢膿——慢性牙周炎出血——牙石、出血性疾病鉛線（牙齦游離緣藍黑色點線）——鉛中毒正常：舌質(zhì)淡紅，表面濕潤，舌苔薄白；伸出居中，活動自如無顫動。異常伸舌有細震顫——甲亢伸舌偏斜——舌下神經(jīng)麻痹光滑舌、舌紫、草莓舌、干燥舌、毛舌地圖舌、裂紋舌（核黃素缺乏）口腔第77頁/共311頁

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3咽扁桃體評估方法：坐位、頭略后仰、口張大發(fā)“a”音，壓舌板迅速下壓舌前2/3與后1/3交界處，照明下觀察觀察部位：軟腭、腭垂，扁桃體、咽后壁（舌腭弓——咽腭弓之間為扁桃體窩）臨床意義扁桃體腫大Ⅰ度——未超出咽腭弓Ⅱ度——超出咽腭弓Ⅲ度——達或超出咽后壁中線急性咽炎——咽部粘膜充血、紅腫粘液腺分泌增多慢性咽炎——咽部發(fā)紅，表面粗糙可見淋巴濾泡呈簇狀增生急性扁桃體炎——扁桃體增大、表面有黃白色分泌物或滲出物形成苔狀假膜，但易于剝離。咽白喉——假膜不易剝離，強行剝離易出血。

第78頁/共311頁

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3口腔氣味：煙酒味口臭爛蘋果味大蒜味第79頁/共311頁

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3腮腺：位于耳屏、下頷角及顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)，正常時腺體軟而薄，觸診時摸不出輪廓。腮腺腫大見于：1.急性流行性腮腺炎2.急性化膿性腮腺炎3.腮腺腫瘤第80頁/共311頁

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3重點提示頭部面部檢查1.頭面部評估的內(nèi)容。2.頭面部評估的方法。3.眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜、瞳孔、鼻竇、扁桃體、腮腺的檢查及異常體征的臨床意義。第81頁/共311頁

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3李×，女，70歲，江西人?；颊咚氖陙矸磸?fù)胸悶，氣促，咳嗽，咳痰，以冬春好發(fā)，持續(xù)數(shù)周不等，天氣轉(zhuǎn)暖或經(jīng)治療后緩解。四天前因受涼出現(xiàn)胸悶，喘息，咳白色泡沫痰，雙下肢水腫,以慢性肺心病、心衰Ⅱ度收入住院。查體：口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺聞及干濕性啰音，下肢水腫。問題：1．判定頸靜脈怒張的標準是什么？2．頸靜脈怒張的病因有哪些？3．提出主要護理診斷。三、頸部第82頁/共311頁

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3（一）頸部外形、運動

正常時：姿勢直立；活動：伸屈、轉(zhuǎn)動自如。異常時：不能抬頭--嚴重消耗性疾病重癥肌無力脊髓前角細胞炎進行性肌萎縮三、頸部第83頁/共311頁

第章體格檢查

3斜頸--外傷疤痕收縮先天性斜頸活動受限--頸椎、肌肉、軟組織炎癥

頸部強直--腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血第84頁/共311頁頸部血管頸靜脈怒張：半臥位靜脈充盈度超過鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以上見于右心衰縮窄性心包炎心包積液上腔靜脈阻塞綜合征第85頁/共311頁

第章體格檢查

3

頸動脈搏動：主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢。頸靜脈搏動：三尖瓣關(guān)閉不全頸靜脈怒張。血管雜音：頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈狹窄。靜脈嗡鳴：連續(xù)性靜脈嗡鳴生理性靜脈嗡鳴：右鎖骨上窩，壓迫后消失。

第86頁/共311頁

第章體格檢查

3位于甲狀軟骨下方、表面光滑、柔軟不易觸及，在作吞咽動作時可隨吞咽上下移動甲狀腺腫大Ⅰ度不能看到但能觸及Ⅱ度能看到能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)Ⅲ度能看到能觸及，超過胸鎖乳突肌外緣檢查方法視診——觸診——聽診——有無血管雜音程度病因雙手、單手注意大小、質(zhì)地、形態(tài)、表面有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛。甲狀腺檢查單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進慢性淋巴性甲狀腺炎甲狀腺腫瘤觀察甲狀腺大小和對稱性第87頁/共311頁

第章體格檢查

3氣管檢查正常人氣管位于頸前正中部檢查方法第88頁/共311頁

第章體格檢查

3

健側(cè)移位——氣胸單側(cè)甲狀腺腫胸腔積液縱隔腫瘤病側(cè)移位——肺不張肺硬化胸膜粘連第89頁/共311頁

第章體格檢查

3重點提示三、頸部1.頸部血管、甲狀腺的評估方法及臨床意義。2.甲狀腺腫大的分度。3.氣管的位置的方法，影響氣管移位的因素。

第90頁/共311頁第章體格檢查3第五節(jié)胸部評估第91頁/共311頁第章體格檢查3

病人坐位或臥位，按照視診、觸診、叩診、聽診順序進行，先檢查胸部和兩側(cè)胸部，再檢查背部，注意左右兩側(cè)對稱部位的對比。評估方法第92頁/共311頁第章體格檢查3

胸部的體表標志胸壁、胸廓和乳房肺和胸膜心臟評估第93頁/共311頁第章體格檢查3內(nèi)容骨骼標志人工劃線自然陷窩和分區(qū)意義1、標記正常胸廓內(nèi)臟器的輪廓和位置；2、標記異常體征的部位和范圍。一、胸部的體表標志第94頁/共311頁第95頁/共311頁第96頁/共311頁第章體格檢查3二、胸壁、胸廓和乳房

（一）胸壁

評估內(nèi)容：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼的發(fā)育、胸壁靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛和肋間隙。

靜脈：充盈或曲張皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存。胸壁壓痛：壓痛表明有炎癥或創(chuàng)傷。肋間隙：有無回縮、膨隆第97頁/共311頁第98頁/共311頁胸壁靜脈充盈肋間隙回縮第99頁/共311頁第章體格檢查3

正常外形：兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形。異常改變：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變形及脊柱畸形引起的胸廓改變等。（二）胸廓第100頁/共311頁（三）乳房病例3-5-1

劉女士，50歲。右乳房外上象限可捫及2cm×3cm腫塊，質(zhì)硬，無壓痛，活動性差，皮膚有“橘皮樣”變，問題：

1、該患者最可能的診斷是什么？

2、“橘皮樣”改變是如何形成的？第101頁/共311頁第章體格檢查3

正常乳房：兒童和男性不明顯；女性發(fā)育成熟為球形，乳頭增大呈圓柱形。

乳房的象限劃分：以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下四個象限。

視診內(nèi)容：乳房的對稱性乳房皮膚乳頭外形及有無分泌物第102頁/共311頁第章體格檢查3觸診內(nèi)容：乳房彈性、有無壓痛和包塊以及頸部、腋窩、鎖骨上窩的淋巴結(jié)有無腫大。

觸診方法：體位：患者坐位時，先雙臂下垂，再高舉過頭或雙手叉腰進行評估；仰臥位時，墊一小枕頭抬高肩部，使乳房較對稱地位于胸壁上。手法：手指和手掌平置于乳房上，以指腹輕壓，旋轉(zhuǎn)或來回滑動由淺入深進行觸診。順序：先評估健側(cè)，再評估患側(cè)；檢查時依次按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上順序進行。第103頁/共311頁乳腺癌第104頁/共311頁第章體格檢查3三、肺和胸膜評估

視診觸診叩診聽診第105頁/共311頁案例3-5-2

患兒，男，五歲。在玩耍時突發(fā)嚴重呼吸困難，發(fā)紺，立即被送入醫(yī)院急診。查體：呼吸頻率30次/分，口唇發(fā)紺，并有“三凹征”。問題：該患兒可能發(fā)生了什么病情？（一）視診第106頁/共311頁第章體格檢查3呼吸運動正常呼吸運動

靠膈肌和肋間肌的活動完成，表現(xiàn)為吸氣時胸廓增大，呼氣時胸廓縮小。兒童和正常男性以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。

異常呼吸運動

疾病可導(dǎo)致呼吸運動發(fā)生改變。呼吸困難分為吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難。第107頁/共311頁第章體格檢查3呼吸頻率和深度

正常呼吸頻率

正常成人的呼吸頻率為16～18次/分；呼吸:脈搏＝1:4

呼吸頻率異常

呼吸過速：頻率>20次/分，一般T上升1℃，R增加4次呼吸過緩：頻率<12次/分。呼吸節(jié)律

正常成人靜息狀態(tài)下：均勻而整齊。病理情況下呼吸節(jié)律發(fā)生變化（出現(xiàn)異常呼吸模式）

第108頁/共311頁第章體格檢查3（二）觸診

胸廓擴張度語音震顫胸膜摩擦音第109頁/共311頁案例3-5-3

患者，女，35歲。診斷為結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)大量胸腔積液。問題：護士對該患者進行身體評估時，肺與胸膜觸診可發(fā)現(xiàn)哪些異常？第110頁/共311頁第章體格檢查3胸廓擴張度評估方法

兩手置于胸廓前下部對稱部位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，雙拇指間留一塊松弛的皮褶，手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。評估內(nèi)容

囑患者做深呼吸運動，觀察兩拇指隨胸廓擴張分開距離的一致性、呼吸運動的范圍和對稱性。第111頁/共311頁第章體格檢查3

胸廓擴張度變化情況病因一側(cè)胸廓擴張度降低大量胸腔積液、氣胸、胸膜粘連、胸膜增厚和肺不張等。雙側(cè)胸廓擴張度降低阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎和胸膜增厚等雙側(cè)胸廓擴張度增強呼吸運動增強的疾?。喊l(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等臨床意義第112頁/共311頁第章體格檢查3語音震顫又稱觸覺震顫：當患者發(fā)出聲音時，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的振動，用手掌可觸及。評估方法：將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕輕平放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，囑患者用同等強度重復(fù)發(fā)“一”的長音，自上而下，從內(nèi)而外，交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，觀察增強或減弱的情況。臨床意義：注意生理性和病理性變化。聽診時則表現(xiàn)為語音共振：將聽診器放在患者胸壁上，可聽到柔和而含糊的字音。第113頁/共311頁第章體格檢查3胸膜摩擦感

當急性胸膜炎時，因為纖維蛋白沉積于胸膜，導(dǎo)致其表面變粗糙，呼吸時臟層、壁層兩層胸膜互相摩擦，觸診有皮革摩擦的感覺。聽診時可聽到胸膜摩擦音。第114頁/共311頁案例3-5-5

患者，男，20歲。受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽，咳少量鐵銹色痰。查體：T40°C，R28次/分，P102次/分，Bp100/70mmHg。胸部評估：右下肺呼吸運動減弱，語顫增強、叩診呈濁音。右下肺可聞及病理性支氣管呼吸音及濕啰音，肝脾肋下未觸及。問題：

1.該患者最可能的臨床診斷是什么？

2.應(yīng)作何種必要的檢查？第115頁/共311頁第章體格檢查3（三）叩診叩診方法間接叩診法和直接叩診法患者取坐位/仰臥位，肌肉放松，兩臂下垂或?qū)㈦p手置于枕部，均勻呼吸。檢查前胸時，胸部稍向前挺；檢查背部患者兩手抱住枕部或雙手交叉抱肘，上身略向前傾。檢查順序依次為前胸、側(cè)胸、背部，從上而下，由外向內(nèi)，兩側(cè)對比，逐個肋間進行。叩診前胸和后背時，板指平貼肋間隙，并與肋骨平行；叩診肩胛間區(qū)時，板指可與脊柱平行。第116頁/共311頁第章體格檢查3正常叩診音分清音、鼓音、濁音和實音。影響叩診音的因素：胸壁、胸廓、肺泡正常肺部叩診音：正常為清音，其音響強弱和音調(diào)高低與肺臟的含氣量多少、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。

正常叩診音第117頁/共311頁第章體格檢查3肺上界：肺尖的上界，內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。右側(cè)肺尖較左側(cè)范圍稍窄。肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙。肺下界移動范圍：相當于呼吸時膈肌移動的范圍。正常移動范圍為6～8cm。肺界的叩診第118頁/共311頁第章體格檢查3

指在正常肺臟的清音區(qū)出現(xiàn)了濁音、鼓音、實音和過清音。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍大小和部位深淺。胸部異常叩診音及臨床意義異常叩診音第119頁/共311頁第章體格檢查3

（四）聽診

肺部聽診時，被評估者一般取坐位或臥位，微張口做均勻呼吸，必要時做深呼吸或咳嗽數(shù)次后聽診。聽診順序為自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對比。第120頁/共311頁第章體格檢查3類型聽診特點聽診部位支氣管呼吸音似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出的“ha”音，音強調(diào)高，吸氣相較呼氣相短，呼氣音較吸氣音強且高調(diào)喉部、胸骨上窩、背部第6、7胸椎和第1、2胸椎附近支氣管肺泡呼吸音吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但調(diào)高較響亮；呼氣音的性質(zhì)和支氣管呼吸音相似，音調(diào)稍低，輕度弱。呼氣和吸氣時相大致相同。胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后部肺泡呼吸音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“fu”音，聲音柔和，象吹風一樣。音響強度較弱，聲調(diào)較低。吸氣音較呼氣音強、調(diào)高且時相較長。除了支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)域外的其余視野正常呼吸音第121頁/共311頁第章體格檢查3異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失、增強，呼氣相延長，斷續(xù)呼吸音，粗糙性呼吸音等異常變化。異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音聽診區(qū)域聽到的支氣管呼吸音。產(chǎn)生原因有肺組織實變、壓迫性肺不張和肺內(nèi)形成大空腔等。異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音聽診區(qū)域聽到的支氣管肺泡呼吸音。異常呼吸音第122頁/共311頁第章體格檢查3

濕啰音發(fā)生機制水泡音的形成和爆裂音的發(fā)生機制。特點分類粗濕啰音、中濕啰音、細濕啰音、捻發(fā)音臨床意義多為肺部病變引起的。

斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)；在吸氣時或吸氣終末較為明顯部位較恒定，性質(zhì)不易變；中、細啰音可同時存在；咳嗽后可減輕或消失。第123頁/共311頁第章體格檢查3

干啰音發(fā)生機制呼吸道狹窄或部分阻塞，形成了湍流。特點分類鼾音、哮鳴音臨床意義音調(diào)高，持續(xù)時間較長呼氣和吸氣都有，但呼氣時較多而明顯部位易變換，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減強度和性質(zhì)易改變有時不用聽診器也可聽到。第124頁/共311頁四、心臟評估雖然近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用視、觸、叩、聽方法進行檢查仍然具有非常重要的作用。目的：得到心臟有無疾病及何種疾病的初步印象，并由此決定選擇必要的特殊檢查。

第125頁/共311頁心臟的解剖結(jié)構(gòu)特點

四個瓣膜四個腔左心房左心室右心房右心室｝二尖瓣｝三尖瓣主動脈瓣肺動脈瓣第126頁/共311頁檢查體位

患者可取仰臥、坐臥或坐位，必要時可取左側(cè)臥位、前傾坐位等。注意身體勿左右傾斜，以免影響心臟的正常位置。檢查要求環(huán)境安靜光線適當，最好來自患者的左側(cè)患者一般取仰臥位，醫(yī)生站在其右側(cè)有一副適耳的聽診器一般按視、觸、叩、聽的檢查順序進行第127頁/共311頁案例3-5-6

患者，男性，60歲，患高血壓15年，因頭暈、心慌、氣促一周以“高血壓性心臟病”收入院。查體：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外0.5cm處。問題：該患者心尖搏動位置是否正常？如不正常其原因是什么？第128頁/共311頁（一）視診評估內(nèi)容

心前區(qū)外形心尖搏動心前區(qū)異常搏動第129頁/共311頁心前區(qū)外形

心前區(qū)正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對稱。心前區(qū)隆起常見于心臟增大、雞胸、心包積液。心前區(qū)凹陷可見于馬方綜合癥及二尖瓣脫垂患者。第130頁/共311頁心尖博動

心尖搏動當心臟收縮時，心尖撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間組織向往搏動。正常位置成人坐位時一般在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處，搏動范圍直徑2.0～2.5cm。位置變化由生理性和病理性變化引起。強度變化生理性和病理性變化引起強度增強或減弱，例如負性心尖搏動。第131頁/共311頁心尖搏動移位第132頁/共311頁心尖博動強度的變化第133頁/共311頁心前區(qū)異常搏動

正常情況心前區(qū)無異常搏動異常搏動在病理情況下心尖搏動可有位置、范圍、強度、節(jié)律和頻率等的變化。異常搏動出現(xiàn)的位置及常見病因胸骨左緣第3、4肋間隙的明顯搏動：右心室肥大等。劍突下搏動：肺氣腫伴有右心室肥大，腹主動脈瘤。胸骨右緣第2肋間或胸骨上窩：見于升主動脈擴張和升主動脈瘤等。第134頁/共311頁（二）觸診目的

進一步確定心尖搏動、心前區(qū)異常搏動，檢查有無心臟震顫及心包摩擦感。方法

中指、示指并攏觸診法用指腹確定心尖搏動的準確位置、強度和范圍。手掌或手掌尺側(cè)觸診法確診震顫和心包摩擦感的有無、位置及心臟搏動時相。觸診時壓力要適當，否則影響檢查效果第135頁/共311頁評估內(nèi)容

心尖搏動和心前區(qū)搏動心臟震顫心包摩擦感第136頁/共311頁

觸診的作用更準確地判斷心尖搏動和心前區(qū)異常搏動的位置、強度、范圍，尤其是視診未能發(fā)現(xiàn)的了解心率和心律判斷抬舉性心尖搏動確定第一心音，判斷震顫或雜音的時期第137頁/共311頁震顫（thrill）

亦稱貓喘，指心臟跳動時，檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時感覺到的一種微細的振動，與貓喉部摸到的呼吸震顫類似，。

觸及到震顫說明心臟有器質(zhì)性病變，有震顫即有雜音，但聽到雜音時不一定可觸及到震顫。第138頁/共311頁案例3-5-7

患者，女性，24歲，勞累后心悸、氣促5余年。查體：心前區(qū)無隆起，心尖部可觸及舒張期震顫，心率86次/分，律齊。問題：其發(fā)生舒張期震顫的最可能原因是什么？第139頁/共311頁心前區(qū)震顫的臨床意義

時期

部位

臨床意義

收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損，梗阻性肥厚性心臟病

舒張期心尖部二尖瓣狹窄

連續(xù)性胸骨左緣第3、4肋間主動脈竇瘤破裂胸骨左緣第2肋間及其附近動脈導(dǎo)管未閉第140頁/共311頁心包摩擦感

心包有炎癥時，纖維蛋白的滲出使心包變粗糙，心臟跳動時兩層心包膜互相摩擦產(chǎn)生振動，傳至胸壁，可在心前區(qū)觸知一種連續(xù)性振動感。常在胸骨左緣第4肋間觸及到，為心動周期收縮和舒張期雙相粗糙摩擦感。

正常心包有少量液體，潤滑著壁層和臟層的心包膜，無摩擦感。第141頁/共311頁（三）叩診方法直接叩診法間接叩診法第142頁/共311頁案例3-5-8

患者，女，40歲，有風心病、二尖瓣狹窄病史。此次因受涼后出現(xiàn)心悸、氣短，不能平臥入院。問題：

1、對該患者如何進行心界叩診？

2、心濁音界發(fā)生了什么樣的改變？第143頁/共311頁目的：確定心界，判斷心臟的大小、形狀及其位置。叩診方法：以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當患者取坐位時板指與肋間垂直，若為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。叩診順序：先左后右，由下而上，由外向內(nèi)。第144頁/共311頁心界的確定心臟相對濁音界的叩診心臟左界：從心尖搏動（外2～3cm處）的肋間開始，向內(nèi)叩診，至清音變濁；再自下而上，叩診到第2肋間。自第2肋間向外逐漸形成一個外凸弧形，直至第5肋間。心臟右界：自肝上界的上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，再逐漸向上叩到第2肋間。幾乎與胸骨右緣一致。

心臟不被肺臟遮蓋的部分叩診呈實音（絕對濁音），其邊界稱絕對濁音界；被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音，其邊界為相對濁音界，反映心臟的實際大小。第145頁/共311頁正常心臟相對濁音界注：左鎖骨中線距前正中線8～10cm右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5－6Ⅴ7－9第146頁/共311頁心濁音界變化及意義

心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測量心臟大小時，應(yīng)與觸診心尖搏動的發(fā)現(xiàn)結(jié)合起來考慮。第147頁/共311頁左心室增大心左界向左下擴大心腰部呈直角心濁音界呈靴形常見于主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病又稱主動脈型心第148頁/共311頁右心室增大顯著增大時，心界向左右擴大向左增大為主，但不向下擴大常見于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄

雙心室擴大心濁音界向兩側(cè)擴大，左界向左側(cè)擴大稱普大型心見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭第149頁/共311頁左房及肺動脈擴大肺動脈段向外擴大心腰飽滿或膨出心界如梨形常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心第150頁/共311頁心包積液心界向兩側(cè)擴大，且心界隨體位而變化坐位時心界呈燒瓶樣臥位時心界呈球型第151頁/共311頁心外因素

肺臟及胸膜病變造成縱隔移位:

肺不張、胸膜肥厚→心界向患側(cè)移位

氣胸、大量胸腔積液→心界向健側(cè)移位腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴大，常見于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。第152頁/共311頁（四）聽診

聽診是心臟檢查中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過聽診可獲得心率、心律、心音變化、雜音和心包摩擦音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。第153頁/共311頁心臟瓣膜聽診區(qū)為心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。第154頁/共311頁四個瓣膜五個聽診區(qū)二尖瓣區(qū)：左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)，心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈第二聽診區(qū)：胸骨左緣3、4肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣第155頁/共311頁聽診順序及方法

順序：逆時鐘方向，先從心尖搏動處即二尖瓣聽診區(qū)開始聽診，逐漸移到肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。方法：為防止漏聽雜音應(yīng)常規(guī)在坐位、平臥位時聽診；必要時可再取左側(cè)臥位或前傾坐位。聽診器的使用：避免隔衣聽診；連接管不能打折；聽診時稍用力使體件緊貼胸部皮膚；鐘型體件易聽清低調(diào)的心音和雜音，膜型則易聽清高調(diào)的雜音和肺部音。

第156頁/共311頁聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音第157頁/共311頁案例3-5-9

某男，40歲，行健康體檢。心臟評估結(jié)果：心率68次/分，律齊。問題：

1、被評估者心率是否正常？如何聽取心率？

2、請說出心臟各瓣膜聽診區(qū)聽診位置第158頁/共311頁正常成人的心率范圍60～100次/分心動過速大于100次/分心動過緩小于60次/分兒童心率偏快，3歲以下兒童多在100次/分以上，嬰幼兒心率大于150次/分為心動過速。心率

心率指靜息時每分鐘心搏次數(shù)。

（計數(shù)心率應(yīng)至少聽診1分鐘，尤其在心律不整齊時）第159頁/共311頁

常見的心律不齊

期前收縮：二聯(lián)律、三聯(lián)律心房顫動：三個不一致心律絕對不規(guī)則（快慢不一）第一心音強弱不等心率快于脈率（脈搏短絀）

心律

心律指心臟跳動的節(jié)律。第160頁/共311頁第一心音S1

第二心音S2第三心音S3

第四心音S4心音

正常一次心搏的心音共有4個第161頁/共311頁第一心音(S1)和第二心音（S2）

S2是心室舒張期血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速，主動脈瓣和肺動脈瓣突然先后關(guān)閉引起瓣膜振動所致。標志著心室舒張的開始。

S1是在心室開始收縮時，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音。標志著心室收縮的開始。第162頁/共311頁S1和S2聽診特點S1S2

音調(diào)較低

音調(diào)較高

性質(zhì)較鈍

性質(zhì)較清脆

強度較強

強度較S1弱

持續(xù)時間長（約0.1秒）

持續(xù)時間短（約0.08秒）

與心尖搏動同時出現(xiàn)，與頸動脈搏動同步或幾乎同步出現(xiàn)

在心尖搏動、頸動脈搏動后出現(xiàn)

心尖部最響

心底部最響第163頁/共311頁第三心音(S3)

可能是由于心室舒張早期血液快速流入心室，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張引起振動所致。一般不易聽到，部分兒童和青少年可有。

第164頁/共311頁第四心音（S4）出現(xiàn)在心室舒張末期，心房收縮時，房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張產(chǎn)生振動所致。正常情況下S4一般聽不到，如聽到多屬病理情況第165頁/共311頁心音變化正常聽診時S1、S2為單一心音。心音強度變化：增強、減弱、強弱不等心音性質(zhì)變化：鐘擺率和胎心率見于心肌嚴重受損.第166頁/共311頁舒張期額外心音：有病理性第三心音、奔馬律、開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）收縮期額外心音：收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。

額外心音在原有心音之外出現(xiàn)的病理性附加音稱額外心音，可出現(xiàn)在收縮期或舒張期。第167頁/共311頁

病理性第三心音與S3的鑒別鑒別點病理性第三心音第三心音（S3）原發(fā)病器質(zhì)性心臟病健康人，尤其兒童和青少年多見心率快、多大于100次/分多出現(xiàn)在心率較慢時心音距離3個心音間距大致相同S3距S2較近心音性質(zhì)3個心音性質(zhì)相近3個心音不同體位影響不受體位影響于坐位或立位時消失第168頁/共311頁是指在心音和額外心音之外，心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流或漩渦所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的持續(xù)時間較長的異常聲音。聽到一個雜音，應(yīng)根據(jù)其出現(xiàn)的時間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強度及與呼吸、體位變化的關(guān)系等來判斷它的臨床意義。

雜音第169頁/共311頁案例3-5-10

患者，女，42歲，心慌氣短20余年，2天前突然咯粉紅色泡沫痰約150mg。查體：面色輕度發(fā)紺，心率90次/分，心尖搏動向左移位，心尖部可觸及舒張期震顫，叩診心濁音界呈梨形，聽診心尖部可聞較局限的隆隆樣舒張期雜音。問題：

1、應(yīng)首先考慮的疾病是什么？

2、聽取心臟雜音時應(yīng)注意分析哪些內(nèi)容？第170頁/共311頁雜音聽診要點最響部位：雜音最響部位與病變部位密切相關(guān)。出現(xiàn)時期：收縮期、舒張期、連續(xù)性及雙期雜音。性質(zhì)：振動頻率不同，音色和音調(diào)也不同。強度：取決于瓣膜口的狹窄程度、血流速度、瓣膜口或異常通道兩側(cè)壓力差、心肌收縮力?？煞?級傳導(dǎo)：一定的雜音向一定的方向傳導(dǎo)，可根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向來判斷雜音的來源及性質(zhì)。體位、呼吸、運動對雜音的影響：會使雜音增強或減弱，借此判斷病變部位和性質(zhì)。第171頁/共311頁Levine6級分級法級別評價1級很弱，安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽出2級較易聽到的弱雜音3級中等響度的雜音4級響亮的雜音，通常伴有震顫5級雜音很響，但聽診器離開胸壁即聽不到，有明顯震顫6級雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到，有強震顫第172頁/共311頁

雜音的不同特性，對診斷與鑒別心血管疾病有重要價值，但二者并不是平行關(guān)系。雜音的臨床意義病理性雜音分類器質(zhì)性雜音功能性雜音

生理性雜音臨床意義器質(zhì)性病變？第173頁/共311頁心包炎癥時，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時相互摩擦，產(chǎn)生一種音質(zhì)粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音?？沙霈F(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動有關(guān)，而與呼吸無關(guān)。在胸骨左緣第3、4肋間隙處可以聽見，在坐位、前傾、屏住呼吸時更為明顯。

心包摩擦音第174頁/共311頁第六節(jié)周圍血管檢查

脈搏血壓周圍血管征第175頁/共311頁一、脈搏案例3-6-1

男性，25歲，因心前區(qū)悶痛伴呼吸困難15天，以“心包積液”收入院。查體發(fā)現(xiàn)其脈搏隨深吸氣逐漸減弱甚至消失，呼氣時又有所加強。問題：

1、該患者的脈搏為哪種異常脈搏？

2、常見的異常脈搏有哪些？第176頁/共311頁動脈血管內(nèi)的壓力隨著心臟節(jié)律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應(yīng)地出現(xiàn)一次次的擴張和回縮，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。檢查脈搏時，選擇較淺表的動脈，一般用橈動脈，在某些情況下需檢查頸動脈、股動脈、肱動脈等。通常用示指、中指、無名指的指腹，平放于橈動脈的近手腕處，輕壓至感覺搏動最強。注意兩側(cè)對比。

第177頁/共311頁脈搏觸診內(nèi)容脈率：每分鐘脈搏搏動的速率，一般與心率一致。脈律：脈律通常是心臟節(jié)律的反映，正常人通常是規(guī)則的。借助脈律可初步判斷有無心律失常。強弱：脈搏的強弱與心搏出量、脈壓和周圍血管的阻力有關(guān)。緊張度與動脈壁狀態(tài)波形：脈搏搏動的情況可用脈波儀描記出具有一定形態(tài)的曲線，這一曲線稱為脈搏的波形。水沖脈、交替脈、奇脈及無脈見于何種疾??？第178頁/共311頁二、血壓SBP：心室收縮時，主動脈內(nèi)壓力急劇升高，在收縮中期達到最高稱為收縮壓。正常成人＜140mmHgDBP：心室舒張時，主動脈內(nèi)壓力下降，在舒張末期達最低值，稱為收縮壓。正常成人＜90mmHg脈壓：收縮壓和舒張壓的差值。正常為30～40mmHg兩上肢血壓相差5～10mmHg下肢血壓較上肢高20～40mmHg

BP指血管內(nèi)的血液對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。第179頁/共311頁成人血壓水平的定義和分類類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130～13985～89I級高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓140～14990～942級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149＜90第180頁/共311頁案例3-6-2

患者：男，35歲，入院診斷為“甲狀腺功能亢進”。查體時血壓135/80mmHg，周圍血管征陽性。問題：

1、該患者為什么會出現(xiàn)周圍血管征？

2、周圍血管征包括哪些？見于哪些情況？三、周圍血管征第181頁/共311頁周圍血管征是由于脈壓差增大時出現(xiàn)的體征，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，甲狀腺功能亢進等脈壓差增大的疾病。周圍血管征包括槍擊音、水沖脈、杜柔雙重雜音和毛細血管搏動征等。第182頁/共311頁第6節(jié)腹部評估第3章體格檢查第六節(jié)腹部評估第183頁/共311頁一、腹部的體表標志與分區(qū)二、腹部視診三、腹部觸診四、腹部叩診五、腹部聽診學(xué)習(xí)內(nèi)容第184頁/共311頁體表標志及分區(qū)

（一）腹部范圍

第3章體格檢查第6節(jié)腹部評估上界為橫膈,下界為盆底,前面和側(cè)面為腹壁,后面為脊柱和腰肌，中間為腹腔。其內(nèi)為腹腔及腹腔臟器等。第185頁/共