心肺復蘇指南更新解讀

2019心肺復蘇指南更新解讀

時間就是生命心搏驟停的嚴重后果以秒計算

●心跳驟停:黑朦，意識障礙，突然倒地

●

15秒:抽搐

●

30秒:呼吸停止●

1～2分鐘:瞳孔固定

●

4分鐘:糖無氧代謝停止

●5分鐘:腦內ATP枯竭、能量代謝完全停止

●6分鐘:神經元不可逆性損傷心肺復蘇黃金5分鐘

時間就是生命

復蘇的成功率與開始CPR的時間密切相關

心肺復蘇黃金5分鐘心肺復蘇的歷史1958年美國人Petersafar發(fā)明了口對口人工呼吸1960年Kouwenhoven發(fā)明了胸外心臟按壓，從而奠定了現代心肺復蘇的基礎分別于1966，1973，1985，1992召開全國性的CPR會議；1983召開首次兒科CPR會議（美國）；2000年召開首次世界CPR和ECC大會；2019年1月23-30，在美國達拉斯召開第二屆世界CPR和EC制定心肺復蘇指南，1980，1986，1992，2000，2019，2019年多次修訂。歐洲于1992，2019，2019年制定修訂指南。2019年：基礎生命支持高級心血管生命支持倫理問題團隊問題1.胸外按壓頻率由100次/min改為“至少100次/min”2.按壓深度由4-5cm改為“至少5cm”3.人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變4.強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對A-B-C改變?yōu)椤癈-A-B”5.除顫能量不變，但更強調CPR2019心肺復蘇指南的幾個變化

6.腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品7.維持自主循環(huán)恢復（ROSC）的血氧飽和度在94%~98%8.血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖9.強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5sA-B-C更改為C-A-B

建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎生命支持程序從A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。理由：

絕大多數心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中，基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。

在A-B-C程序中，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間。大多數院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進行心肺復蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是A-B-C程序。該程序的第一步是施救者認為最困難的步驟，即開放氣道并進行人工呼吸。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇。

基礎生命支持通常被描述為一系列操作，對于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫(yī)務人員都以團體形式工作，且團隊成員通常同時執(zhí)行各個基礎生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器(AED)并求援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣。啟動急救系統(tǒng)—EMS2019年：醫(yī)務人員不應延誤啟動急救系統(tǒng)，還應同時獲得兩點信息：施救者檢查患者有無反應以及有無呼吸或呼吸是否正常。

如果患者無反應且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者開始心肺復蘇，同時立即啟動急救系統(tǒng)并找到AED，或者由其他人員尋找AED。

如果醫(yī)務人員在10秒鐘內沒有觸摸到脈搏，施救者應開始心肺復蘇并使用AED。

對于推測因溺水等原因導致窒息性驟停的患者，應首先進行胸外按壓并進行人工呼吸，在大約5個周期（大約兩分鐘）后再啟動急救系統(tǒng)。2019年生存鏈：由2010年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：（1）早期識別與呼叫；（2）早期CPR：強調胸外心臟按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫：如有指征應快速除顫；（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。2019年生存鏈取消“看、聽和感覺呼吸”

2019（新）：取消心肺復蘇程序中的“看、聽和感覺呼吸”。在進行30次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進行2次人工呼吸。胸外按壓速率：每分鐘至少100次

2019（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務人員以每分鐘至少100次按壓的速率進行胸外按壓較為合理。

理由：

心肺復蘇過程中的胸外按壓次數對于能否恢復自主循環(huán)(ROSC)以及存活后是否具有良好神經系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實際胸外按壓次數由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進行人工呼吸或進行AED分析）的次數和持續(xù)時間決定。在大多數研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調足夠的按壓速率，還強調盡可能減少這一關鍵心肺復蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數。胸外按壓幅度

2019（新）：應將成人胸骨按下至少5厘米。理由：按壓主要是通過增加胸廓內壓力以及直接壓迫心臟產生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。胸外按壓技術有效按壓的標準：肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。對正常形體的患者，按壓幅度為﹥5cm。每次按壓后，放松使胸骨恢復到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，胸外按壓技術有效按壓的標準：按壓與放松間隔比為50%時，可產生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。在30次按壓周期內，保持雙手位置固定，不要改變手的位置，也不要將手從胸壁上移開，每次按壓后，使胸廓重新恢復到原來的位置。無論手指是伸直，還是交叉在一起，都不應離開胸壁胸外按壓技術按壓有效標準：捫及大動脈搏動（BP60mmHg）、皮膚顏色轉紅、瞳孔縮小、自主呼吸恢復按壓無效標準：摸不到大動脈搏動、已出現的指標消失、瞳孔始終散大胸外按壓CPR時胸外按壓是在胸骨下１／3或兩乳頭連線中點提供一系列壓力開放氣道患者無頭頸外傷證據時采用仰頭抬頦法。懷疑患者頸椎損傷時，采用托下頜法人工呼吸人工呼吸在《2019美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每次1秒鐘進行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓（速率為每分鐘至少100次）且不必與呼吸同步。之后，可按照大約每6至8秒鐘1次呼吸的速率進行人工呼吸（每分鐘大約8至10次呼吸）。應避免過度通氣。

在《2019心肺復蘇指南》中，針對醫(yī)務人員的主要問題及更改如下：

調度員應指示未經培訓的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進行單純胸外按壓心肺復蘇。已對醫(yī)務人員確認成人患者無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）之后立即識別并啟動急救系統(tǒng)的建議進行改進。

醫(yī)務人員在檢查反應時應該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）。

醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如果10秒內沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用AED（如果有的話）。?已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。?進一步強調進行高質量的心肺復蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。?

通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。?施救者應在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。?按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次。

成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約4至5厘米增加到至少約5厘米。

繼續(xù)強調需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復按壓之間的時間。強調通過團隊形式給予心肺復蘇。電擊治療自動體外除顫器(AED)----《2019美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》再次建議1.在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高公共區(qū)域推廣AED（例如:機場、賭場、體育場館）—組織、計劃、培訓2.沒有建議部署家庭AED2019（重新確認的2019版建議）：雖然證據有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進行早期除顫（目標是在倒下后<3min內給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經常使用除顫器的區(qū)域。

先給予電擊與先進行心肺復蘇

2019（重新確認的2019版建議）：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現場有AED，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED。在醫(yī)院和其他機構使用現場的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務人員應立即進行心肺復蘇，并且盡可使用準備好的AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進行心肺復蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現場有AED或除顫器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急救人員可以開始心肺復蘇，同時使用AED或通過心電圖檢查節(jié)律并準備進行除顫。在上述情況下，可以考慮進行1?至3分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在場，應進行心肺復蘇，同時拿到除顫器。對于院內心臟驟停，沒有足夠的證據支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。但對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒時進行心肺復蘇。

心前區(qū)捶擊2010年不應該用于無目擊者的院外心臟驟停:有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性

心動過速）患者進行胸前捶擊不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。

原因：心室顫動病例中進行胸前捶擊不能恢復自主循環(huán)并發(fā)癥（包括胸骨骨折、骨髓炎、中風以及誘發(fā)成人和

兒童的惡性心律失常）。2019年未給出建議AHA2019-CPR血管活性藥腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，當前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內或骨內給腎上腺素也有效。加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強的血管收縮作用?？捎?0U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴重心動過緩和心搏停止，但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。

2019年AHA《CPR指南》的低溫問題

對于心跳驟停復蘇后的患者,如血流動力學穩(wěn)定,自發(fā)產生的輕度低溫(>33℃)無需復溫治療。對院前和院內由心室顫動引起的心跳驟停

,復蘇后仍昏迷但血流動力學穩(wěn)定者,應將其體溫降至32~34℃,共持續(xù)12~24小時,對患者的恢復有益。低溫治療存在的問題1.全身性降溫好還是局部低溫好? (如選擇性頭部降溫)目前研究基本集中在全身性降溫治療但腦是最容易受損且明顯影響預后的重要器官

2.是早期還是晚期低溫治療好?

在歐洲通常是采用復蘇成功30分鐘全身低溫治療3.低溫治療的持續(xù)時間多長為宜?

歐洲的臨床