呼吸治療201的課件

2006-31難點(diǎn)呼吸并發(fā)癥高發(fā)病率與高復(fù)發(fā)率老年人ICU危重癥急診臨床傳染病呼吸并發(fā)癥難治引發(fā)全身衰竭引發(fā)全身感染高死亡率2006-32呼吸治療臟器特點(diǎn)管道復(fù)雜（23級(jí)）、面積巨大（100m2）直接對(duì)外全身靜脈血的濾器-代謝功能上呼吸道有菌上開口與消化道相同容易受傷，不容易治療2006-33呼吸治療呼吸治療任務(wù)維持氣體交換PaO2PaCO2呼吸道治療分泌物及時(shí)排除氣道通暢肺要張：V/Q適配肺水適度2006-34呼吸治療氣體交換-目標(biāo)PaO2DO2=CaO2xCOCaO2=HbxSaO2x1.34+PaO2x0.003SaO290%PaO260-65mmHgPaCO2pH>7.2PaCO235-55mmHg2006-35呼吸治療維持氣體交換-手段氧療法↑FiO2：常規(guī)氧療法↑氣道內(nèi)平均壓CPAPIPPB呼吸機(jī)：無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)液體通氣ECMO促CO2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機(jī)：有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)ECLA裝置減少CO2生成營(yíng)養(yǎng)2006-36呼吸治療氧療法實(shí)施PaO2<55（SaO280%）會(huì)有不良后果糾正目標(biāo)PaO260mmHgpH>7.25，pH重要性比PaCO2高首選單腔或雙腔鼻導(dǎo)管監(jiān)測(cè)和維持適當(dāng)SaO2≧90%（PaO260-65mmHg），用最低氧流量持續(xù)吸，不要間斷，除非SaO22006-37呼吸治療鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管2006-38呼吸治療普通面罩不密閉普通面罩孔隙大小不等無(wú)氧噴口2006-39呼吸治療Venturi面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2

在0.24-0.403-4倍每分通氣量呼氣空隙較大2006-310呼吸治療帶儲(chǔ)氣囊的面罩氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲(chǔ)氣囊大小O2流量病人呼吸形式短時(shí)間用，如航空2006-311呼吸治療O2FlowRate(L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60帶儲(chǔ)氣囊面罩60.6080.8010>0.802006-312呼吸治療CPAPSV+PEEP三種技術(shù)Demandvalve有PEEP閥的呼吸機(jī)Reservoirbag1.5-2L、高C80–100ml/cmH2OHighflow>60L/min，PEEP閥即使吸氣相仍開放兩種面罩：口鼻/鼻FiO2可隨意調(diào)21–100%產(chǎn)生PEEP的裝置：彈簧閥/呼吸機(jī)閥/水柱密閉扣緊：胃管？對(duì)ALI/ARDS好對(duì)急性左心衰也好，但要配合止痛鎮(zhèn)靜對(duì)COPD急發(fā)臨床價(jià)值有限2006-313呼吸治療無(wú)創(chuàng)CPAP2006-314呼吸治療無(wú)創(chuàng)CPAP臨床應(yīng)用通常只要5cmH2oofPEEP顯著臨床改善常在1小時(shí)后出現(xiàn)ET只在10%以下的病人中需要通常耐受好2006-315呼吸治療氧帳7–10L/M60–80%解決出氣通風(fēng)2006-316呼吸治療氣管內(nèi)吸氧

TRANS-TRACHEALOXYGEN可能改善病人對(duì)氧療法的反應(yīng)減少解剖死腔100ml±增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加噴射與震蕩功效改善對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的耐受減少住院需求COPD/OSAS也可用2006-317呼吸治療機(jī)械輔助呼吸IPPB無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：BiPAP有創(chuàng)呼吸機(jī)：多種呼吸機(jī)模式提高mPAP和改進(jìn)肺泡通氣配合FiO2改進(jìn)氣體交換2006-318呼吸治療IPPBIntermittentPositivePressureBreathing，也無(wú)創(chuàng)IPPVentilation？簡(jiǎn)易麻醉機(jī)+密閉面罩手工捏皮球，同步輔助短時(shí)間，30’Q4-8H2006-319呼吸治療無(wú)創(chuàng)通氣(NIIPPV)

NoninvasiveintermittentpositivepressureventilationDEM必備手段首選于呼吸衰竭對(duì)普通氧療法反應(yīng)差，RR>25、但還不是很重(pH7.30-7.35、PaCO245-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR<10BPM、心血管不穩(wěn)定、嗜睡意識(shí)障礙、不配合、氣道分泌物多且不能自行排除、高誤吸危險(xiǎn)、頭面部外傷、近期胃食道手術(shù)史、極度肥胖無(wú)創(chuàng)通氣目標(biāo)：同SaO288-90%+pH>7.252006-320呼吸治療有的地方也稱BiPAP概念：PS+CPAP，不是APRV實(shí)施：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)+密閉面罩高壓支持吸氣、低壓支持氧合對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求高隨時(shí)調(diào)整對(duì)病人要求高通常不作鎮(zhèn)靜，要求病人配合機(jī)器已在心源性肺水腫和COPD廣泛應(yīng)用，作為無(wú)創(chuàng)CPAP補(bǔ)充2006-321呼吸治療有創(chuàng)通氣指征嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸RR>35BPM或<10BPM極度低氧PaO2<40、PaO2/FiO2<200嚴(yán)重高碳酸血癥PaCO2>60和呼酸pH<7.25嗜睡、意識(shí)障礙低BP、休克、心衰其它并發(fā)癥（代謝紊亂、嚴(yán)重感染、PE、大量胸腔積液、氣壓傷等）NIPPV無(wú)效2006-322呼吸治療保護(hù)SVDiaphragmPositionduringTidalBreathingAwakespontaneousParalyzed吸入氣在肺內(nèi)分布不同2006-323呼吸治療有創(chuàng)通氣目標(biāo)SaO2將PaCO2

在24–48HRS內(nèi)逐漸降到50MMHg而維持PaO2

在60休息，最好<4天PSV+SIMV+PEEP可解決95%淺麻醉—必要2006-324呼吸治療呼吸道治療目標(biāo)–通暢保守vs有創(chuàng)？困難的抉擇、必須重視無(wú)論保守還是氣管插管都必須用好以下針對(duì)呼吸道的治療濕化促咳CPT藥物局部：霧化、滴入；全身：口服、靜脈氣道內(nèi)吸引清洗BronchialHygieneTherapy2006-325呼吸治療濕化保護(hù)呼吸道黏膜稀釋分泌物AIR50%HUMIDIFIED20oC<10mg/LALVEOLI100%HUMIDIFIED37oC44mg/LNose2006-326呼吸治療濕化技術(shù)濕化罐入口溫度35-36℃95-100%飽和吸氧的水瓶不行熱水面盆–上呼吸道霧化器超聲、噴射冷的人工鼻熱濕交換器2006-327呼吸治療顆粒大小與到達(dá)部位2006-328呼吸治療霧化器將水和液體藥物霧化顆粒size2-5m氣管插管好于口器，面罩最差注意教病人技術(shù)即使顆粒合適、方法正確約80%落在口咽部10%留在霧化器和管道壁上10%進(jìn)入肺內(nèi)2006-329呼吸治療超聲霧化超聲原理可達(dá)6ml/1分鐘顆粒~2m可能引起水?dāng)z入過(guò)多主用于藥物吸入2006-330呼吸治療噴射原理2006-331呼吸治療

NebulizerLocationNebulizerOutlet2006-332呼吸治療人工鼻交換效率，可留下70%呼吸阻力↑細(xì)菌污染?2006-333呼吸治療呼吸道清理分泌物滯留會(huì)導(dǎo)致肺不張肺炎V/Q不配低氧血癥2006-334呼吸治療促進(jìn)主動(dòng)咳嗽氣管外刺激氣管按摩氣管內(nèi)刺激刺激性氣體吸入環(huán)甲膜穿刺置管氣管內(nèi)注水2006-335呼吸治療呼吸道被動(dòng)清理經(jīng)口吸引清理口腔、咽部，配合口腔護(hù)理和沖洗的同時(shí)清理和吸引鼻腔經(jīng)鼻盲插，直接吸引主氣管經(jīng)直達(dá)喉鏡，直視下吸引主氣管有人工氣道時(shí)，同樣原理沒有人工氣道時(shí)清理需注意深部有人工氣道時(shí)清理需注意淺部2006-336呼吸治療纖維氣管鏡直視吸引最后一招肺不張采深部痰到肺段開口連沖帶吸2006-337呼吸治療氣管鏡吸痰不利創(chuàng)傷肺泡萎陷↑迷走張力注意預(yù)氧合氣管鏡與吸痰管口徑時(shí)間必須再過(guò)充2006-338呼吸治療胸部物理治療新專業(yè)咳嗽輔助Coughassist吸氣輔助IncentiveSpirometry胸肺物理治療ChestPhysiotherapyPercussionVibration：機(jī)械震蕩器Shaking體位引流Posturaldrainage

2006-339呼吸治療吸氣練習(xí)器

Incentivespirometry2006-340呼吸治療叩Percussion2006-341呼吸治療震Vibration2006-342呼吸治療搖Shaking患者坐起治療者在身后抱住Shaking少用2006-343呼吸治療呼吸治療中的藥物支氣管擴(kuò)張藥減輕黏膜水腫的藥物液化分泌物的藥物2006-344呼吸治療氣管內(nèi)給藥的裝置霧化器Nebulizer計(jì)量吸入器MDI（MeteredDoseInhaler）干粉吸入器DPI（DryPowderInhaler）吸入間隔裝置Spacer2006-345呼吸治療兩種不同技術(shù)霧化器的比較噴射JET無(wú)加溫顆粒較小裝置簡(jiǎn)單便宜噪音大超聲ULTRASONIC同時(shí)加熱顆粒較大裝置貴噪音小2006-346呼吸治療MDI及與Spacer合用優(yōu)點(diǎn)方便，藥物已經(jīng)配好比nebulizer準(zhǔn)備時(shí)間短比nebulizer價(jià)格便宜無(wú)污染噴出顆粒速度快30m/s缺點(diǎn)有溶劑2006-347呼吸治療機(jī)械通氣條件下應(yīng)用MDI無(wú)創(chuàng)MV不能用2006-348呼吸治療經(jīng)ETT霧化影響效果的因素氣管插管與氣管切開管不同ETT材料粗細(xì)口徑靜電霧化器種類及與呼吸機(jī)連接位置操作者經(jīng)驗(yàn)呼吸機(jī)設(shè)定條件，如VT、F、吸氣時(shí)間、吸氣末屏氣時(shí)間等呼吸機(jī)管道條件，干燥好2006-349呼吸治療氣管內(nèi)給藥方式的選擇嬰幼兒<4years霧化器Nebulizer兒童慢性

4y/o MDI/Spacer 7y/o MDI成人慢性 MDICOPD急發(fā) Nebulizer呼吸機(jī) Nebulizer/MDI2006-350呼吸治療AerosoltreatmentRepeat.Repeat.20min.20min.20min.PEFR>70%40-70%25-40%<25%IVSTEROIDSIVSTEROIDSINTUBATEIVSTEROIDSADMITTOHOSPITALADMITTOICU60min.PEFRDISCHARGEREPEATAEROSOL>70%<70%2006-351呼吸治療支氣管擴(kuò)張藥循證醫(yī)學(xué)證明吸入和/或全身性使用支氣管擴(kuò)張藥對(duì)COPD急發(fā)明確有效(EvidenceA)支氣管擴(kuò)張藥在COPD是主要對(duì)癥治療藥物種類的選擇取決與病人反應(yīng)（治療效果和副作用）給藥途徑主選氣管內(nèi)，其次iv與口服支氣管擴(kuò)張藥主張并用，與單用一種支氣管擴(kuò)張藥相比，聯(lián)合用更好2006-352呼吸治療常用支氣管擴(kuò)張藥藥物定量氣霧劑（μg）持續(xù)霧化mg口服mg作用時(shí)間hrsΒ2受體興奮劑Sabutamol沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol非諾特羅100-2000.5-2.0-4-6Terbutaline特布他林250-5005-1054-6Salmeterol沙美特羅50-100--12+Formoterol福莫特羅12-24--12+抗膽堿能藥物溴化異丙托品40-800.25-0.5-6-8氧托溴胺200--7-9甲基黃嘌呤類氨茶堿Aminophyline緩釋--225-450最長(zhǎng)24小時(shí)茶堿Theophyline(緩釋)--100-400最長(zhǎng)24小時(shí)2006-353呼吸治療Beta2腎上腺素能受體興奮劑β受體興奮-支氣管平滑肌細(xì)胞中C-AMP增加–舒張肥大細(xì)胞中C-AMP增加-減少Ag:Ab反應(yīng)的介質(zhì)釋放制劑：持續(xù)霧化Aerosol

或MDI、口服、iv短效Sabutamol（沙丁胺醇/舒喘靈/喘樂(lè)寧/Albuterol/Ventolin）Terbutalin（特布他林/博利康尼/喘康速）間羥異丙腎上腺素Metaproterenol起效3’，高峰10’，作用時(shí)間4小時(shí)左右，長(zhǎng)期用功效減退長(zhǎng)效Fometerol

（福莫特羅）起效快salmeterol

（沙美特羅）起效較慢作用時(shí)間>12hours副作用:心動(dòng)過(guò)速,顫抖,低鉀，高血糖2006-354呼吸治療β2受體興奮劑氣道內(nèi)應(yīng)用藥物霧化MDI應(yīng)用頻度Salbutamol2.5-5.0mg90g/puff(2puffs)4-6HrlyMetaproterenol5%0.3ml0.65mg/puff4-6Hrly2006-355呼吸治療臨床濕化與霧化吸入支氣管擴(kuò)張藥所有COPD急發(fā)應(yīng)常規(guī)支氣管擴(kuò)張藥?kù)F化和水蒸汽濕化3-4/日30’/次抗膽堿藥：溴化異丙托品/IPRATROPIUM愛全樂(lè)(0.025%20ml)，0.1-0.5mg/次（0.4-2ml）β2-興奮劑Fenoterol非諾特羅0.5%20ml,0.1mlTidSabutamol沙丁胺醇全樂(lè)寧5mg/ml*20ml，1-2ml/次Tid與溴化異丙托品合成可必特2.5ml/支,2.5ml/次Tid含溴化異丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol沙美特羅50/100/250ug/支，50ug/次MDI定量噴霧劑:愛全樂(lè)、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘樂(lè)寧(Sabutamol)DPI干粉吸入：Formoterol(β)2006-356呼吸治療可用于霧化器吸入的其它藥糖皮質(zhì)激素:budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊蟲:pentamidine祛痰藥:acetylcysteine乙酰半胱胺酸2006-357呼吸治療腎上腺皮質(zhì)激素↓小氣道的炎癥&水腫發(fā)揮作用不是當(dāng)時(shí)即刻的，約須6-8hs甚至更長(zhǎng)霧化吸入或IV2006-358呼吸治療皮質(zhì)激素霧化吸入藥物霧化MDI倍氯米松Beclomethasone

Q6h-42g/puff(2puffs)地塞米松DexamethasoneQ6h1mg-氟羥強(qiáng)的松龍Triamcinalonetid-100g/puff(2puffs)2006-359呼吸治療氣管內(nèi)糖皮質(zhì)激素的吸入改善肺功減少全身激素使用抑制抗原抗體反應(yīng)的支氣管痙攣配合其它藥物作用，推薦與Beta-2興奮劑藥理作用互補(bǔ)激素增強(qiáng)beta-2受體基因表達(dá)，增強(qiáng)藥物敏感性beta-2興奮劑也使糖激素受體更敏感2006-360呼吸治療靜脈皮質(zhì)激素氫化可的松2mg/kgSt.and2mg/kgQ4h甲基強(qiáng)的松龍80-125mgSt.and80mgQ6h2006-361呼吸治療腎上腺皮質(zhì)激素IV沖擊甲強(qiáng)龍Methylprednisone0.5mg/kgivQ6H連3天琥珀酸氫考2-4mg/kgivQ4-6H連3天噴霧吸入2006-362呼吸治療茶堿類磷酸二酯酶（Phosphodiesterase）抑制劑氨茶堿老藥，口服或IV治療血濃度:10mg/L中毒濃度>20mg/L效果差，尤其急診安全性差，副作用多急診不推薦2006-363呼吸治療氨茶堿IV用法負(fù)荷以前沒用過(guò)6mg/kg正在用TD-TP/0.6×kg注射速度<0.2mg/kg/hr2006-364呼吸治療氨茶堿IV維持劑量標(biāo)準(zhǔn)0.5mg/kg/hr低心排0.2mg/kg/hr吸煙者0.8mg/kg/hr2006-365呼吸治療抗膽堿藥異丙托銨，異丙阿托品Ipratropium抑制迷走反射，減輕氣管黏膜水腫擬交感（Sympathomimetics）的輔助藥2006-366呼吸治療異丙阿托品,異丙托溴銨

IPRATROPIUMBROMIDE霧化-0.5mg/次MDI-18g/puff(2puffs)Q4h可與stimulants混用如有作用，約用后20分鐘起效效果有限2006-367呼吸治療臨床IV應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥氨茶堿500mgbolus<20mg/min,then2-6mg/kg/hr2-6mg/kg/10-15’，監(jiān)測(cè)血濃度其它較少采用，多經(jīng)氣管內(nèi)霧化吸入或口服β2-興奮劑Sabutamol5μg/分開始，3-20μg/分維持Isoprenaline異丙腎/Mexyphamine甲氧苯丙胺/麻黃素已少用抗膽堿藥溴化異丙托品/IPRATROPIUM無(wú)IV2006-368呼吸治療祛痰藥氣管內(nèi)及IV應(yīng)用沐舒坦（鹽酸氨溴索AmbroxolHCl）15mg/2ml1-2支iv慢>5’3/日痰易凈（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉劑，注射用水稀釋至20ml（5%），霧化吸入或氣管內(nèi)滴入1-2ml/次3-4/日靡蛋白酶（α-Chymotrypsin）稀釋成0.5mg/ml，霧化吸3-5ml/次或氣管內(nèi)滴入3-4/日霧化可達(dá)細(xì)支氣管，滴入僅在大氣道如霧化應(yīng)與其它霧化藥分別進(jìn)行2006-369呼吸治療粘膜動(dòng)力治療

MUCOKI