醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹

醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹（一）護(hù)理文書書寫要求1.清楚：護(hù)理文書書寫應(yīng)字跡工整，清楚可辨。2.及時(shí)：為防止記憶錯誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)統(tǒng)計(jì)，假如因各種原因未及時(shí)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成補(bǔ)記。

3.有序：護(hù)理文書應(yīng)該依據(jù)事件發(fā)生時(shí)間次序，進(jìn)行客觀統(tǒng)計(jì)醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹2/194.規(guī)范：護(hù)理文書統(tǒng)計(jì)中應(yīng)恪守以下書寫規(guī)范（1）護(hù)理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護(hù)士按照要求內(nèi)容書寫，統(tǒng)計(jì)人應(yīng)為所統(tǒng)計(jì)內(nèi)容執(zhí)行人。（2）上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員所書寫護(hù)理文書責(zé)任，實(shí)習(xí)護(hù)生、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理文書，應(yīng)由本醫(yī)院注冊護(hù)士審閱、修改、確認(rèn)并共同署名，形式以下：學(xué)生/老師）。（3）紙質(zhì)護(hù)理文書應(yīng)按要求用藍(lán)/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆及可涂擦筆。（4）護(hù)理文書中日期和時(shí)間應(yīng)采取阿拉伯?dāng)?shù)字，24小時(shí)制。（5）計(jì)量單位應(yīng)采取中華人民共和國法定計(jì)量單位。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹3/19（6）護(hù)理文書書寫應(yīng)使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（7）護(hù)理文書統(tǒng)計(jì)應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。（8）護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯別字時(shí)，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原統(tǒng)計(jì)清楚可辨，在犯錯最終一個(gè)字右上方注明修改時(shí)間和修改人署名。不應(yīng)采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（9）護(hù)理文書每一頁上均應(yīng)有患者識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹4/191.準(zhǔn)確（1）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容表述應(yīng)清楚準(zhǔn)確，不應(yīng)使用含糊不確定描述，比如：比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時(shí)內(nèi)飲水不少于1000ml。（2）統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致；與其它醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補(bǔ)充，不應(yīng)有矛盾。2.客觀、真實(shí)（1）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)描述患者客觀信息，護(hù)理人員經(jīng)過觀察、交談、體格檢驗(yàn)取得信息，不應(yīng)有主觀推測、判斷，禁止偽造。（2）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)反應(yīng)患者接收真實(shí)照護(hù)，包含健康教育和心理護(hù)3.完整（1）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)表達(dá)患者病情改變和治療護(hù)理動態(tài)改變過程。（2）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)反應(yīng)護(hù)理程序全過程，表達(dá)護(hù)理問題處理思緒和過程。

4.以患者為中心護(hù)理文書應(yīng)表達(dá)以患者為中心服務(wù)理念。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)表達(dá)患者病情改變、健康需求及護(hù)士給予照護(hù)等。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹5/19二、不一樣護(hù)理文書書寫要求（一）體溫單體溫單用于統(tǒng)計(jì)患者體溫、脈搏、呼吸及其它情況，內(nèi)容包含患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件醫(yī)院亦可將疼痛評定結(jié)果記入體溫單。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。1.體溫單書寫基本要求（1）體溫單應(yīng)以表格形式展現(xiàn)。（2）體溫單眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清楚。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。（3）在體溫單40～42℃之間對應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫詳細(xì)時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，準(zhǔn)確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)該以“呼吸心跳停頓于X時(shí)X分”方式表述。（4）體溫單每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。（6）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹6/19（7）手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫14天；如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)，即寫10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手術(shù)寫到14天止；如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手-4-術(shù)，則將第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)分母進(jìn)行填寫，如在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5,4/6，??。體溫單換頁后只統(tǒng)計(jì)最近一次手術(shù)天數(shù)，其它手術(shù)天數(shù)不再統(tǒng)計(jì)。（8）患者因做特殊檢驗(yàn)或其它原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單對應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出期間，在體溫單40～42℃之間對應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后體溫、脈搏與外出前不相連。（9）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測試體溫相連。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹7/192.體溫統(tǒng)計(jì)（1）體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。（2）降溫30分鐘后測量體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（3）與上次測量統(tǒng)計(jì)體溫相比，體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號“√”。（4）常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)天天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測量體溫1次，統(tǒng)計(jì)在對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（5）發(fā)燒患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測試1次。如患者體溫在38℃以下者，夜間體溫酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹8/193.脈搏統(tǒng)計(jì)（1）脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“×○”、“◎”、“⊙”。（3）短絀脈測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線組成圖像。（4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上展現(xiàn)時(shí)，可在180次/分橫線下面用藍(lán)黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試脈搏相連，并將詳細(xì)數(shù)字統(tǒng)計(jì)到護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹9/194.呼吸統(tǒng)計(jì)（1）呼吸繪制以數(shù)字表示，相鄰兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)對應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，每一頁第1次呼吸應(yīng)該統(tǒng)計(jì)在上方。（2）使用呼吸機(jī)患者呼吸以○R表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)對應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫○R。5.血壓統(tǒng)計(jì)（1）血壓應(yīng)該按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量。（2）入院時(shí)應(yīng)測量血壓并統(tǒng)計(jì)。住院期間每七天最少1次。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓，統(tǒng)計(jì)于體溫單對應(yīng)欄內(nèi)。連續(xù)監(jiān)測血壓，每日統(tǒng)計(jì)兩次，根據(jù)病情需要確定統(tǒng)計(jì)時(shí)間。（3）如為下肢血壓應(yīng)該標(biāo)注，如：140/80mmHg(下肢)。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹10/196.大便統(tǒng)計(jì)

(1）應(yīng)在每日常規(guī)測試體溫時(shí)問詢患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。（2）用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛門。（3）服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E，大便2次記2/E，無大便記0/E，12/E表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次，依這類推。當(dāng)大便次數(shù)無法或無需記數(shù)時(shí)，統(tǒng)計(jì)為*/E。

7.尿量統(tǒng)計(jì)（1）可依據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并統(tǒng)計(jì)。

8.體重統(tǒng)計(jì)（1）體重應(yīng)該按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量。（2）入院當(dāng)日測量體重并統(tǒng)計(jì)，住院期間每七天最少1次。（3）入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。

9.身高：可依據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并統(tǒng)計(jì)。

10.其它：如腹圍、24小時(shí)痰量、嘔吐量、引流量等項(xiàng)目，可依據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量，醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹11/19（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑依據(jù)。分為長久醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單。1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

2.長久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時(shí)間、醫(yī)師署名、護(hù)士署名。暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者署名等。3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間應(yīng)該由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)該使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并署名。

4.普通情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍，查對無誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

5.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生署名后方為有效。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹12/19（三）入院護(hù)理評定統(tǒng)計(jì)入院護(hù)理評定統(tǒng)計(jì)是患者入院后，由責(zé)任護(hù)士經(jīng)過觀察、交談、測量、體格檢驗(yàn)、查閱統(tǒng)計(jì)及診療匯報(bào)方式，評定患者與護(hù)理相關(guān)健康資料，并對資料歸納分析而成統(tǒng)計(jì)。

1.入院護(hù)理評定統(tǒng)計(jì)基本要求（1）評定內(nèi)容應(yīng)包含患者生理、心理、社會等方面情況，表達(dá)整體護(hù)理理念。（2）書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對患者診治有價(jià)值，能作為制訂護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理辦法基礎(chǔ)。（3）入院護(hù)理評定統(tǒng)計(jì)應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹13/192.書寫內(nèi)容及要求（1）患者普通情況應(yīng)包含姓名、性別、年紀(jì)、入院時(shí)間、入院醫(yī)療診療等內(nèi)容。（2）現(xiàn)在健康情況及生理功效按發(fā)生先后次序統(tǒng)計(jì)主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。（3）日常情況及自理程度應(yīng)包含進(jìn)食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運(yùn)動。（4）心理社會情況（5）癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評定①可依據(jù)患者情況進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)評定。②癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評定應(yīng)選擇適當(dāng)評定工具和方法，選擇評定量表應(yīng)含有較高信度和效度。③癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評定內(nèi)容可依據(jù)患者病情及?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行選擇，可包括以下幾個(gè)方面：a)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定；b)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評定；c)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評定；d)生理預(yù)警（MEWS）系統(tǒng)評定；e)疼痛嚴(yán)重程度評定；f)意識狀態(tài)評定；g)其它?？圃u定：如血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)評定、卒中風(fēng)險(xiǎn)評定、APACHⅡ評分、自殺風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹14/19（四）護(hù)理統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指繼入院護(hù)理評定統(tǒng)計(jì)之后，對患者在整個(gè)住院期間病情觀察、實(shí)施護(hù)理辦法以及護(hù)理效果真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。1.護(hù)理統(tǒng)計(jì)基本要求（1）護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)表達(dá)整體護(hù)理理念，表達(dá)護(hù)理程序基本方法，反應(yīng)護(hù)理工作連續(xù)性；（2）應(yīng)結(jié)合對應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)、反應(yīng)專業(yè)內(nèi)涵。（3）應(yīng)依據(jù)病情需要決定統(tǒng)計(jì)頻次，實(shí)時(shí)反應(yīng)病情及治療護(hù)理動態(tài)。（4）每一條護(hù)理統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。（5）護(hù)理統(tǒng)計(jì)格式可依據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)為表格式。（6）病危病重患者必須建立護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，普通患者可依據(jù)病情需要做對應(yīng)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹15/192.書寫內(nèi)容及要求（1）患者病情評定應(yīng)依據(jù)患者病情及醫(yī)囑，評定并統(tǒng)計(jì)生命體征、出入量及重點(diǎn)觀察內(nèi)容改變情況。（2）實(shí)施護(hù)理辦法應(yīng)統(tǒng)計(jì)患者實(shí)施主要護(hù)理辦法以及辦法實(shí)施時(shí)間，包含病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種?？谱o(hù)理辦法、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護(hù)理辦法不需要統(tǒng)計(jì)，如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。特殊用藥及因病情改變而使用暫時(shí)用藥，需統(tǒng)計(jì)用藥原因、藥品名稱、用藥時(shí)間、劑量、使用方法及用藥后反應(yīng)等。醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹16/19②術(shù)后護(hù)理統(tǒng)計(jì)：應(yīng)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理辦法等；③轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理統(tǒng)計(jì)：應(yīng)統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)出日期、患者當(dāng)前情況及注意事項(xiàng)等；④出院護(hù)理統(tǒng)計(jì)：應(yīng)統(tǒng)計(jì)出院日期、患者當(dāng)前健康情況及出院指導(dǎo)等，應(yīng)在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。⑤死亡護(hù)理統(tǒng)計(jì)：應(yīng)統(tǒng)計(jì)對患者進(jìn)行臨終護(hù)理和配合搶救經(jīng)過。（3）各種特殊時(shí)點(diǎn)護(hù)理統(tǒng)計(jì)：包含患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院護(hù)理統(tǒng)計(jì)、死亡護(hù)理統(tǒng)計(jì)等：①術(shù)前護(hù)理統(tǒng)計(jì)：應(yīng)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備與查對情況、向患者交待注意事項(xiàng)以及心理護(hù)理、健康教育執(zhí)行情況等；醫(yī)療護(hù)理文件書寫詳細(xì)介紹17/19（4）出入量統(tǒng)計(jì)①入量：包含食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。②出量：包含尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除統(tǒng)計(jì)液量外，必要時(shí)還需統(tǒng)計(jì)顏色、性質(zhì)等。③依據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次，并統(tǒng)計(jì)在體溫單對應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)出入量需用紅雙線