衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀

衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀結(jié)直腸癌診療流程病史體征體格檢驗(yàn)（強(qiáng)調(diào)直腸指檢）試驗(yàn)室檢驗(yàn)血尿糞、腫瘤指標(biāo)疑似病例無(wú)病理確診或急診情況可選擇剖腹探查術(shù)明確診療及分期后按不一樣分期治療影像檢驗(yàn)：BE、超聲、CT/MRI、PET-CT*內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)＋活檢病理cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；yTNM用于接收新輔助治療后腫瘤分期rTNM用于經(jīng)治療取得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)患者衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀2/40結(jié)直腸癌分期

T分期Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層抵達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其它器官或結(jié)構(gòu)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀3/40結(jié)直腸癌分期

N分期Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀4/40結(jié)直腸癌分期

M分期Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀5/40直腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性____________________________________________________________

T分期Ex-muralD/mmN分期CRMDM___________________________________________________________________MRI++++++++++++-EUS++++++++--CT+++++++PET++++++++___________________________________________________________________摘自ASCO－GI文集P42。EVMI-extramuralvenousInvasion衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀6/40直腸癌術(shù)前評(píng)價(jià)推薦MRI或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲提供結(jié)腫瘤臨床分期明確與周?chē)K器關(guān)系評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療反應(yīng)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀7/40腫瘤距環(huán)切緣<2mm衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀8/40結(jié)直腸癌分期期別TNMDukes*0TisN0M0－ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4aN0M0BⅡCT4bN0M0BⅢAT1-T2N1/N1cM0CT1N2aM0CⅢBT3-T4aN1/N1cM0CT2-T3N2aM0CT1-T2N2bM0CⅢCT4aN2aM0CT3-T4aN2bM0CT4bN1-N2M0CⅣA任何T任何NM1aⅣB任何T任何NM1b—衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀9/40腺瘤可疑惡變處理流程是否衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀10/40衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀11/40直腸癌經(jīng)肛切除標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀12/40Ⅰ期結(jié)直腸癌處理流程衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀13/40Ⅱ/Ⅲ期直腸癌處理流程全部病例均需定時(shí)觀察隨訪(fǎng)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀14/40Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌處理流程衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀15/40可切除同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀16/40不可切除同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀17/40異時(shí)性轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌處理化療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)化療衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀18/40可切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌處理若原化療方案有效則繼續(xù)原方案化療，無(wú)效則換方案衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀19/40轉(zhuǎn)移灶不可切除結(jié)直腸癌處理是否衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀20/40檢測(cè)與隨訪(fǎng)流程病史和體檢，每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次監(jiān)測(cè)CEA*、CA19-9，每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆超聲、胸片每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢驗(yàn)，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見(jiàn)息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢驗(yàn)出現(xiàn)大腸腺瘤均推薦切除PET-CT不是常規(guī)推薦檢驗(yàn)項(xiàng)目衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀21/40復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程可切除切除，不可切除放化療綜合治療衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀22/40結(jié)直腸癌新輔助治療推薦新輔助放化療僅適合用于距肛門(mén)<12cm直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療?；煼桨竿扑]首選連續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。提議化療時(shí)限2-3個(gè)月。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀23/40結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥品治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。提議治療時(shí)限2-3個(gè)月。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀24/40結(jié)直腸癌輔助治療

衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀25/40結(jié)直腸癌輔助治療I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌患者不推薦輔助治療。高危原因：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。神經(jīng)周?chē)?rùn)新增為全身復(fù)發(fā)高危原因。（NCCN指南）衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀26/40分級(jí)與組織學(xué)類(lèi)型關(guān)系分級(jí)組織學(xué)類(lèi)型WHO四級(jí)分法低級(jí)別Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級(jí)別Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌，髓樣癌衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀27/40Ⅱ期結(jié)直腸癌輔助治療無(wú)高危原因者，提議隨訪(fǎng)觀察，或者單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥品化療。有高危原因者，提議輔助化療?；煼桨竿扑]選取5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案?；煏r(shí)限應(yīng)該不超出6個(gè)月。有條件者提議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥品單藥輔助化療。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀28/40Ⅲ期結(jié)直腸癌患者輔助治療推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選取5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康不應(yīng)該用于II期或III期患者輔助化療，除非是臨床試驗(yàn)?；煵粦?yīng)超出6個(gè)月。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀29/40直腸癌輔助放化療T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，提議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類(lèi)單藥。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀30/40晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療在治療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。聯(lián)合化療應(yīng)該作為能耐受化療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一、二線(xiàn)治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者,左半結(jié)腸癌患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀31/40晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療

衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀32/40晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療不能耐受聯(lián)合化療患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥品，或5-FU連續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。晚期患者若普通情況或器官功效情況很差，推薦最正確支持治療，不提議化療。假如轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，提議考慮針對(duì)肝病灶局部治療。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀33/40晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)定，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，能夠依據(jù)患者身體情況選擇氟尿嘧啶類(lèi)單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采取上述晚期患者藥品治療標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療當(dāng)前不常規(guī)推薦應(yīng)用。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀34/40化療藥品使用一些問(wèn)題若FOLFOX或CapeOX治療3個(gè)月后或假如出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)毒性（>3度）時(shí)，應(yīng)主動(dòng)考慮停用奧沙利鉑，并以其它藥品（氟嘧啶類(lèi)+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進(jìn)展。若之前停藥是因神經(jīng)毒性而非疾病進(jìn)展，那腫瘤進(jìn)展后能夠重新啟用奧沙利鉑。還未證實(shí)EGFR檢測(cè)含有療效預(yù)測(cè)價(jià)值，所以不常規(guī)推薦EGFR檢測(cè)。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀35/40化療藥品使用一些問(wèn)題含有V600EBRAF突變患者，似乎預(yù)后更差?，F(xiàn)時(shí)有限資料提醒，患者存在V600E突變時(shí)，一線(xiàn)治療進(jìn)展后使用抗EGFR單抗治療是無(wú)效。假如初始使用西妥昔單抗治療，那么在二線(xiàn)或者隨即治療中均不應(yīng)再使用西妥昔單抗。衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀36/40幾個(gè)慣用化療方案FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈輸注2小時(shí)，第1天LV400mg/m2靜脈輸注2小時(shí)，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2天連續(xù)靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時(shí)）每2周重復(fù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀37/40幾個(gè)慣用化療方案CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1,000mg/m2，每日2次，連續(xù)14天每3周重復(fù)卡培他濱單藥方案2,000~2,500mg/m2/天，分兩次口服，第1~14天，隨即休息7天每3周重復(fù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀38/40幾個(gè)慣用化療方案FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈輸注30~90分鐘，第1天