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關(guān)于慢性咳嗽的診斷思路及治療策略第1頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四認(rèn)識(shí)咳嗽咳嗽的分類咳嗽的診斷咳嗽的治療第2頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀第3頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽--最常見(jiàn)的呼吸道癥狀一種重要的防御機(jī)制,也是最常見(jiàn)的呼吸道癥狀,清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14-23%因咳嗽就診者占呼吸??崎T診患者的80%以上1,美國(guó)(1991年)有2400萬(wàn)咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過(guò)7.4個(gè)醫(yī)師,平均每個(gè)病人做過(guò)8.5次檢查第4頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽--最常見(jiàn)的呼吸道癥狀很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無(wú)效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦,也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無(wú)效費(fèi)用高:無(wú)效的治療,無(wú)益于病人作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸科醫(yī)師第6頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí)涉及不同解剖部位:鼻,氣管,肺,胃,食道分屬不同???呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因:感染,炎癥,過(guò)敏,反流治療:多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完整的評(píng)估治療咳嗽,需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo)第7頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四第8頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽與咳痰--發(fā)生機(jī)制傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)炎癥性瘀血物理性化學(xué)性過(guò)敏性
感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽物質(zhì)第9頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽反射的解剖學(xué)感受器喉及支氣管、
橫膈、
胸膜、
食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、
無(wú)髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合,并傳入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)
同側(cè)迷走神經(jīng)
舌咽,橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)
喉反神經(jīng)
支氣管樹迷走神經(jīng)第10頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的分類與常見(jiàn)病因咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3~8周慢性咳嗽≥8周。第11頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的分類和原因--急性咳嗽第12頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的分類和原因--急性咳嗽最常見(jiàn)的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過(guò)敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘第13頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的分類和原因--亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因:感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等第14頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的分類和原因—慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多,通常可分為二類:初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無(wú)明顯異常,以咳嗽為主要或惟一癥狀者,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)第15頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無(wú)咯血有痰或無(wú)痰胸部放射影象正常無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史第16頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四慢性咳嗽的常見(jiàn)原因咳嗽變異型哮喘(CVA)鼻后滴流綜合征(PNDs)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)胃食管反流性咳嗽(GERC)這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%第17頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四慢性咳嗽其它病因其它病因較少見(jiàn),但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽(AC)心理性咳嗽等第18頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四慢性咳嗽的病因-
廣州呼吸疾病研究所??崎T診(n=86)馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.%第19頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷第20頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-病史和體格檢查
仔細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等第21頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-病史和體格檢查了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí),提示支氣管喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核第22頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著增高,甚至是早期肺癌患者的惟一診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)但開展單位較少技術(shù)簡(jiǎn)單,易掌握,無(wú)需復(fù)雜的設(shè)備應(yīng)廣泛推廣第23頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-輔助檢查影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查第24頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-輔助檢查影像學(xué)檢查胸部CT檢查,有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。第25頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-輔助檢查肺功能檢查--纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常激發(fā)試驗(yàn)可診斷CVA
纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等第26頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-輔助檢查食管24h
pH值監(jiān)測(cè)確定有無(wú)胃-食管反流,是目前診斷GERC最為有效的方法。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化,獲得24h食管pH<4的次數(shù)、最長(zhǎng)返流時(shí)間、食管pH<4占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度記錄返流相關(guān)癥狀,獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP)明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系第27頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四第28頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-輔助檢查咳嗽敏感性檢查通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo)常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)咳嗽敏感性增高常見(jiàn)于AC、EB、GERC第29頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷-輔助檢查其它檢查外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類第30頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的治療第31頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-急性咳嗽
急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單,普通感冒、急性氣管-支氣管炎是急性咳嗽是最常見(jiàn)的疾病。當(dāng)健康成人具備以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可診斷為普通感冒:鼻部癥狀(如流涕、鼻塞和鼻后滴流感)伴或不伴發(fā)熱,流淚,咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正常第32頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-急性咳嗽普通感冒的治療:以對(duì)癥治療為主,一般無(wú)需用抗菌藥物減充血?jiǎng)簜温辄S麻堿等退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類抗過(guò)敏藥:第一代抗組胺藥止咳藥物:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等第33頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-急性咳嗽急性氣管-支氣管炎1、定義:急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因,但常繼發(fā)細(xì)菌感染,冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。2、臨床表現(xiàn):起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇,伴或不伴咳痰,伴細(xì)菌感染者??赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性,全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失,但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周。X線檢查無(wú)明顯異?;騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗,有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。第34頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-急性咳嗽急性氣管-支氣管炎治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑,咳嗽有痰而不易咳出時(shí)可用袪痰藥。若有細(xì)菌感染,如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者,可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前,可選用大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時(shí)可使用支氣管舒張藥物治療。第35頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-亞急性咳嗽亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽,其次為上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)、CVA等。在處理亞急性咳嗽時(shí),首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染,并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者,再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。第36頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-亞急性咳嗽感染后咳嗽為自限性,多能自行緩解。通常不必使用抗生素,但對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽,使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑?。異丙托溴銨可能對(duì)部分患者有效。第37頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無(wú)喘息、氣促等癥狀,氣道高反應(yīng)性診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽,常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽第38頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘治療原則CVA治療原則與典型支氣管哮喘治療相同。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用吸入β2受體激動(dòng)劑緩解急性癥狀是最為有效的治療方法。治療時(shí)間不少于6-8周。長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療有助于防止CVA發(fā)展為典型哮喘。第39頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥(PNDs)診斷標(biāo)準(zhǔn):
1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,白天咳嗽為主,入睡后較少因咳嗽而醒來(lái)。2)鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感;3)有鼻炎、鼻竇炎﹑慢性咽喉炎等病史;4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀;5)排除其它引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因;6)經(jīng)針對(duì)性治療(根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案),咳嗽緩解。由于PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病,無(wú)特異的臨床癥狀和體征,診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜,有些病人不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術(shù)語(yǔ)。第40頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥(PNDs)治療原則依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)海?)非變應(yīng)性鼻炎;(2)血管舒縮性鼻炎;(3)全年性鼻炎;(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來(lái)酸氯苯那敏,常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。第41頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥(PNDs)治療原則各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定等。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(50g/次/鼻孔)或等同劑量的其它吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長(zhǎng)。第42頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽鼻后滴流綜合癥(PNDs)治療原則抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周鼻用減充血?jiǎng)?周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)第43頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(EB)診斷標(biāo)準(zhǔn):1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量粘痰。2)X線胸片正常。3)肺通氣功能正常,AHR陰性,PEF日間變異率正常。5)痰嗜酸細(xì)胞%≥2.5%。6)排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病。7)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第44頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(EB)治療原則EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,治療后咳嗽很快消失或明顯減輕,痰Eos數(shù)明顯下降至正?;蚪咏?。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素的方法,布地奈德200-400g/次,每日2次,持續(xù)應(yīng)用4周?;蚣佑脧?qiáng)的松口服10-30mg/天,持續(xù)3-7天。總的治療時(shí)間多長(zhǎng)為宜,治療結(jié)束后病情是否會(huì)反復(fù),目前尚無(wú)定論。第45頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽(GERC)診斷標(biāo)準(zhǔn)1)慢性咳嗽,伴或不伴有反流相關(guān)癥狀;2)24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70,和/或返流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP≥75%;3)排除CVA、EB、過(guò)敏性鼻炎/鼻竇炎等疾??;4)抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。第46頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽胃食管反流性咳嗽(GERC)治療原則1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其它類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼地丁或其它類似藥物)。3)促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾?。晕秆?、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。5)內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。第47頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽變應(yīng)性咳嗽某些慢性咳嗽,具有一些特應(yīng)癥因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感,有咽喉發(fā)癢通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高第48頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,具有下列指征之一:過(guò)敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽(yáng)性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效。治療:對(duì)抗組胺藥物,必要時(shí)加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素第49頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽,有時(shí)是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無(wú)明顯異常,容易誤診及漏診,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對(duì)懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段第50頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起,又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對(duì)常見(jiàn),兒童咳嗽病因中占3%~10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽第51頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四咳嗽的診斷治療-慢性咳嗽其它少見(jiàn)病因慢性支氣管炎藥物因素支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等第52頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四詢問(wèn)病史體格檢查無(wú)效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn),誘導(dǎo)痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對(duì)性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無(wú)效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無(wú)明顯病變PNDs
慢性咳嗽病因診斷流程圖
1注:1.縮寫ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;過(guò)敏原皮試,IgE:免疫球蛋白E;CVA:咳嗽變異型哮喘;PNDS:鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎);EB:嗜酸細(xì)胞性支氣管炎;GER:胃食道反流;AC:變應(yīng)性咳嗽。2.對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人,如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀,可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無(wú)效,則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查,以免延誤病情。.縮寫ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;過(guò)敏原皮試,IgE:免疫球蛋白E;CVA:咳嗽變異型哮喘;PNDS:鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎);EB:嗜酸細(xì)胞性支氣管炎;GER:胃食道反流;AC:變應(yīng)性咳嗽。2.對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人,如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀,可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無(wú)效,則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查,以免延誤病情。第53頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體,通過(guò)病史詢問(wèn)縮小診斷范圍,X線胸片檢查,慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變,可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無(wú)明顯病變者,如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘因,則進(jìn)下一步診斷程序第54頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則:重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜先檢查常見(jiàn)病,后少見(jiàn)病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行第55頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四慢性咳嗽病因診斷程序如前者條件不具備時(shí),根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。第56頁(yè),共63頁(yè),2023年,2月20日,星期四慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn),診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性,進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí),可先按PNDs
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