病理學(xué)課件 肝癌、肝硬化-CJZ

肝硬化肝癌

LivercirrhosisCarcinomaofLiver南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系陳娟芝消化系統(tǒng)疾?。ㄈ?Diseasesofdigestivesystem)男,48歲,浮腫,腹脹兩年加重一周入院。全身疲乏,食欲差10年前患肝炎腹膨隆(蛙腹)(potbelly)典型病例(case)腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caputmedusae)蜘蛛痣(spidertelangiectasia)肝掌(liverpalm)入院10天后突發(fā)大嘔血昏迷(coma)死亡彌漫性假小葉形成(diffusenodulartransformation)肝小葉結(jié)構(gòu)/血循環(huán)途徑被改建和破壞肝硬化1.診斷？2.依據(jù)？3.死亡原因？肝硬化LivercirrhosisWhatiscirrhosisofliver?肝硬化是各種原因引起肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生并形成假小葉為特征的慢性肝病主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓世界第五大死亡原因,70萬/年中國日本歐美均高發(fā),17.1/10萬Formationoflivercirrhosis肝細(xì)胞變性壞死(necrosis)纖維組織增生(fibrosis)肝結(jié)節(jié)狀再生(nodularregeneration)肝變形、變硬、形成肝硬化反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行Pathogenesis:zonalnecrosis1.肝細(xì)胞壞死，尤其帶狀壞死\橋接壞死，引起纖維組織增生分隔破壞肝小葉2．肝界板破壞：碎片壞死，炎癥刺激小葉周邊纖維增生，向小葉內(nèi)穿插伸延。Pathogenesis:extensivepatchnecrosis3.肝細(xì)胞大片壞死,網(wǎng)狀支架塌陷,網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維(無細(xì)胞硬化)4.肝細(xì)胞大片壞死,網(wǎng)狀支架塌陷,引發(fā)殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,形成再生結(jié)節(jié)(regeneratednodule）Pathogenesis:diffusefibrosis5.肝小葉彌漫性纖維化，I,III型膠原蛋白沉積，使血管床閉塞和減少6.貯脂細(xì)胞（Ito細(xì)胞)增生活躍，轉(zhuǎn)化為纖維母細(xì)胞,產(chǎn)生大量膠原7.匯管區(qū)成纖維細(xì)胞增生肝細(xì)胞變性壞死(纖維支架破壞)結(jié)節(jié)狀再生，纖維組織增生，網(wǎng)狀纖維膠原化，肝小葉纖維化,(尚未相互連接形成間隔)肝纖維化(可復(fù)性)小葉結(jié)構(gòu)逐漸被改建血管改建(肝血循環(huán)紊亂)彌漫性假小葉形成肝硬化原結(jié)構(gòu)破壞，周圍纖維組織增生重新分割、包繞；肝細(xì)胞索排列紊亂，肝細(xì)胞不同程度變性、壞死、增生。中央靜脈缺如、偏位、增多或可見匯管區(qū)；假小葉結(jié)構(gòu)1.分隔性假小葉2.再生性假小葉肝細(xì)胞排列紊亂，胞體較大，核大深染，雙核肝細(xì)胞無中央靜脈再生結(jié)節(jié)(RegeneratingNodule)Howtounderstandcirrhosisofliver?彌漫性損害(diffuselesion)病變本質(zhì):假小葉形成肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和血管改建(Hepaticlobuleandvasculararchitectureareentirelydestroyed)大體特點(diǎn):肝變形變硬,結(jié)節(jié)形成

(diffusenodulartransformation)慢性,進(jìn)行性,不可復(fù)性,肝終未期疾病

(chronicirreversibleend-stageliverdisease)病因分類(Etiologicalclassification):病毒肝炎性(post-hepatitiscirrhosis):HBV,HCV酒精性(alcoholiccirrhosis

):歐美60-70%膽汁性(biliarycirrhosis

):膽汁淤積隱源性(idiopathiccirrhosis

):unknown形態(tài)分類(morphologicalclassification)大結(jié)節(jié)型肝硬化(macronodulartype):>1-3cm小結(jié)節(jié)型肝硬化(micronodulartype):3-5mm,<1cm混合型肝硬化(mixedtype)不全分隔型肝硬化(incompleteseptatype)綜合分類(Generalclassification):門脈性肝硬化(portalcirrhosis)壞死后性肝硬化(postnecroticcirrhosis)膽汁性肝硬化(biliarycirrhosis)淤血性肝硬化(congestivecirrhosis)寄生蟲性肝硬化(parasite

cirrhosis)色素性肝硬化(pigmentcirrhosis)（一）門脈性肝硬化

(Portalcirrhosis)最常見

小結(jié)節(jié)型肝硬化臨床突出特點(diǎn)：門脈高壓Portalcirrhosis:etiology1.病毒性肝炎：HBV、HCV2.慢性酒精中毒：乙醇,脂肪變性3.營養(yǎng)缺乏：膽堿或蛋氨酸→脂肪肝4.有毒物質(zhì)：砷、四氯化碳、黃磷、黃曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、殺蟲劑Macroscopy:portalcirrhosis圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,<1cm,彌漫性分布Macroscopy:portalcirrhosis切面黃褐色,島嶼狀結(jié)節(jié),纖維間隔包繞最基本病變:彌慢性假小葉形成假小葉(Pseudo-liver-lobule):

肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，代之由廣泛增生的纖維組織所分割包繞的大小不一的肝細(xì)胞團(tuán)Microscopy:portalcirrhosisSummary:portalcirrhosis1.正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞和改建,彌漫性假小葉形成;2.肝細(xì)胞變性、壞死(活動(dòng)期);3.彌漫性纖維組織增生;4.淋巴細(xì)胞浸潤;5.小膽管、假膽管增生,膽汁淤積;主要表現(xiàn)1.門脈高壓癥2.肝功能障礙Summary:Pathogenesisofportalhypertension(門脈高壓)1.假小葉形成及肝實(shí)質(zhì)纖維化→壓迫小葉下靜脈、小葉中央靜脈及肝靜脈竇→門靜脈回流受阻(竇后性阻塞)2.肝動(dòng)脈與門靜脈間異常吻合→動(dòng)脈血流入門靜脈→門靜脈壓力↑(竇前性阻塞)3.肝竇閉塞/竇周纖維化→門靜脈循環(huán)受阻(竇性阻塞)Pathogenesis:portalhypertension小葉下V、中央V、肝竇受壓肝A與門V間形成吻合支正常時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)

肝硬變時(shí)肝內(nèi)血管異常吻合Pathogenesis:portalhypertension門脈高壓癥的表現(xiàn)1、慢性瘀血性脾大2、胃腸瘀血、水腫3、腹水4、側(cè)支循環(huán)形成1、慢性瘀血性脾大2、胃腸瘀血、水腫影響消化、吸收→腹脹、食欲不振、大便稀爛3、腹水1.門脈,肝竇高壓

通透性液體漏出；2.合成白蛋白低蛋白血癥膠滲壓

3.激素滅活功能

醛固酮,抗利尿激素

水鈉潴留奇靜脈上腔靜脈直腸靜脈叢髂內(nèi)靜脈下腔靜脈4、側(cè)支循環(huán)形成食道靜脈曲張破裂出血腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caputmedusae)Summary:PathogenesisofHepaticinsufficiency(肝功能不全)

假小葉取代正常小葉，肝實(shí)質(zhì)不可逆性破壞和改建正常肝血管系統(tǒng)關(guān)系被破壞，肝內(nèi)血循環(huán)紊亂門脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立，經(jīng)門脈入肝血量銳減肝功能障礙的表現(xiàn)1、蛋白質(zhì)合成障礙：A/G↓2、出血：凝血因子↓，脾亢進(jìn)3、膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞壞死、淤膽4、對(duì)激素的滅活作用減弱：蜘蛛痣等5、肝性腦?。核酪蛑慌R床病理聯(lián)系(Clinicopathologicalcorrelation)門脈高壓(Portalhypertension)肝功能減退(Hypofunctionofliver)脾腫大(淤血),脾亢胃腸淤血腹水側(cè)支循環(huán)形成:海蛇頭,食道靜脈曲張蛋白質(zhì)合成障礙出血傾向蜘蛛痣,肝掌，睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育等黃疸肝昏迷(肝性腦病)Outcome&complication1.相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)(強(qiáng)大代償能力)2.肝功能衰竭肝性腦病,肝昏迷3.上消化道大出血(食管下段靜脈叢破裂)4.肝腎綜合征5.感染：腹膜炎肺炎敗血癥6.肝癌(二)壞死后性肝硬化（PostnecroticCirrhosis）基本特征(features)屬大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型；亞急性重型肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展而來或藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒所致；肝功能不全為主要表現(xiàn)癌變率高,進(jìn)展快,病程短,預(yù)后較差。Macroscopy:postnecroticcirrhosis結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔Macroscopy:postnecroticcirrhosis結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔Microscopy:postnecroticcirrhosis假小葉形態(tài)懸殊；寬大的纖維間隔；肝細(xì)胞變性壞死嚴(yán)重；膽管增生和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤顯著。Microscopy:postnecroticcirrhosisFibrosisRegeneratingNodule(三)膽汁性肝硬化

（biliarycirrhosis）因膽道阻塞淤膽而引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化：膽石,先天膽道畸形,腫瘤肝外膽道阻塞膽汁淤積膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化(慢性非化膿性破壞性膽管炎):自身免疫M(jìn)acroscopy:biliarycirrhosis早期大，晚期略小細(xì)顆粒狀，結(jié)節(jié)較小,纖維間隔細(xì)深綠或綠褐色不全分割型Macroscopy:biliarycirrhosisBiliarycirrhosis膽栓形成,膽汁湖形成羽毛狀壞死(網(wǎng)狀壞死)假小葉形成晚,不典型,不全分割Microscopy:biliarycirrhosisSummary：三種肝硬變的區(qū)別肝癌CarcinomaofLiver原發(fā)性肝癌

(PrimaryCarcinomaofLiver)肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤發(fā)病率較高(中國13萬/年，占全球42%)惡性度大,中位生存期4-6月,癌中之王進(jìn)行性消瘦，肝區(qū)痛，肝區(qū)包塊，黃疸，腹水，破裂出血病因(etiology)病毒性肝炎(viralhepatitis)：60-90%與HBV,HCV有關(guān)肝硬化(cirrhosisofliver)：7y，壞死后性肝硬化多見；黃曲霉毒素(aflatoxin)亞硝胺類化合物(nitrosamines)早期肝癌（小肝癌）

(earlyhepatocarcinoma)單個(gè)癌結(jié)節(jié),直徑3cm2個(gè)結(jié)節(jié),直徑總和<3cm小肝癌手術(shù)治療5年生存率69.4%中晚期肝癌

(advancedhepatocarcinoma)1.巨塊型(largemasstype)：實(shí)性巨塊,衛(wèi)星病灶,不或少伴肝硬化，多見；2.多結(jié)節(jié)型(multinodulartype)：多個(gè)散在結(jié)節(jié),伴肝硬化，最多見；3.彌漫型(diffuseType)：彌漫分布無明顯結(jié)節(jié)，少見巨塊型(largemasstype)多結(jié)節(jié)型(multinodulartype)組織學(xué)類型(histologicaltype)1.肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma):90%--纖維板層型肝癌:預(yù)后好中位生存32-68月2.膽管上皮癌(cholangicarcinoma)：5%腺癌3.混合細(xì)胞性肝癌(Mixedbileductandlivercellcancer)：5%肝細(xì)