城排水許可申請表

城市排水許可申請表

）延期）崇州市水務(wù)局

1、本申請所有內(nèi)容必須由排水戶申請人如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表應(yīng)用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。3、申請編、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫，本表第一、二部分由排水戶申請人填寫。4、本表一用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在寫時如需加頁，一律使用型紙。6、封面部“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的括號內(nèi)打勾，如果是延期申請，請在“延期申請”后的括號內(nèi)打勾。7本情況”部分水量”應(yīng)如實填寫，并提供相關(guān)依據(jù)，“污水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如實自行處理，還需注明污水處理工藝。8水戶排水水質(zhì)情況部分應(yīng)按照由具有計量認(rèn)證資格的排水監(jiān)測機構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫。9、住宅類(包括商住、商樓)開發(fā)方辦理排水許可證；商業(yè)部分如果有餐飲企業(yè)醫(yī)院洗車場等入駐的須由上述商家分別辦理排水許可證。

中打中打“√一、基本情況：申請單位地址法定代表人聯(lián)系人營業(yè)執(zhí)照注號開戶銀行排水（建設(shè)項目名稱用水量（m3/日）總用水量

其中自來水量

電話電話排水日）其中自備水

成立時間手機手機其中生產(chǎn)總排水量（含餐飲）污水量

其中生活污量污水處理方（□）□自處理□委托處理

污水處理工住宅類（包商住、基地積

總建筑面

住宅面積（m）商場面積（m）商辦等）（m

2

）

積（m）

辦公樓面積（m2）餐飲面積（m）產(chǎn)業(yè)類（包賓館、醫(yī)院、餐飲）

主要產(chǎn)品或務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工業(yè)及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：

有無專用檢外排口序號

管道種污水、雨水、合流

管（mm）

排水量（m日）

排水去（名河道名接管管徑）

測井（或在線監(jiān)測裝置）12345678排水管網(wǎng)平圖（可附）：

二、排水戶排水水質(zhì)情況序號1234567

項目名稱溫度（度）PH值懸浮物易沉固（15min）油脂礦物油類苯系物

最高濃度（mg/L)

序號19202122232425

項目名稱總鉛總銅總鋅總鎳總錳總鐵總銻

最高濃度（mg/L)陰離子表面8

氰化物

26

活性劑(LAS)9101112131415161718

硫化物揮發(fā)性酚生化需氧量（BOD5)化學(xué)耗氧量（CODCR)溶解性固體有機磷苯胺氟化物總汞總鎘

272829303132333435

六價鉻硫酸鹽硝基苯類氨氮總砷總鉻總硒磷酸以P計）