患者病情評估與術前討論制度

1/1患者病情評估與術前討論制度4.6.2.1

有患者病情評估與術前討論制度。

【C】

1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

2.有術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：

（1）患者術前病情評估的重點范圍。

（2）手術風險評估。

（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。

（5）明確是否需要分次完成手術等。

3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。

4.對相關崗位人員進行培訓。

【B】符合“C”，并

職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并

術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。

患者病情評估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度

1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術人員實施。

2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。

3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。

4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結(jié)、術前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。

11、手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估。

12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。

13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。

14、所有的評估結(jié)果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療

活動

醫(yī)院術前討論制度

1、根據(jù)手術分級制度規(guī)定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。

2、每周2、5為全科術前討論時間。術前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。

3、除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。

4、術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。

5、術前討論時經(jīng)治醫(yī)師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。

6、術前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術適應癥、術中術后并發(fā)癥、意外以及防范處理預案、術前準備、麻醉方式等。

7、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

8、科主任最后指導、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。

9、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。

10、術前談話和簽署《手術同意書》依照《病歷書寫