我國醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀、成因及防控對(duì)策研究

我國醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀、成因及防控對(duì)策研究

醫(yī)療活動(dòng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助其醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護(hù)理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護(hù)患者生命健康所必需的活動(dòng)的總和。[1]在此過程中醫(yī)方和患方所發(fā)生的一切爭議和糾葛都可稱為醫(yī)療糾紛，即廣義上的醫(yī)療糾紛（medicaldispute）。廣義醫(yī)療糾紛既包括雙方對(duì)診療行為后果不滿意及產(chǎn)生原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生的糾紛，也包括圍繞醫(yī)院的后勤、管理以及醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度等發(fā)生的糾紛。狹義上的醫(yī)療糾紛（medicalmalpractice）僅指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療結(jié)果及其與醫(yī)療行為的因果關(guān)系存在分歧而產(chǎn)生的、需要依特定的法律規(guī)則予以查明與解決的糾紛，包括患方認(rèn)為醫(yī)療損害是由醫(yī)方的醫(yī)療行為有過錯(cuò)或者未履行相應(yīng)的說明告知義務(wù)而引發(fā)的糾紛。狹義醫(yī)療糾紛的特殊性表現(xiàn)在四方面：①須有一個(gè)醫(yī)方的醫(yī)療行為，即屬于醫(yī)源性糾紛；②須有一個(gè)患方不滿意或不可接受之醫(yī)療結(jié)果；③醫(yī)患雙方對(duì)這一不滿意或不可接受之醫(yī)療結(jié)果及其原因的認(rèn)識(shí)存在分歧并形成爭議，患方請(qǐng)求賠償或提出其他要求（如重新做一次手術(shù)、返還醫(yī)藥費(fèi)等）；④糾紛的查明及爭議的解決往往需要依賴專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與特殊的法律規(guī)則。本報(bào)告中所提到的醫(yī)療糾紛，如無特別說明，僅指狹義的醫(yī)療糾紛。一我國醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及特點(diǎn)目前，我國醫(yī)療糾紛的發(fā)生與解決情況尚未納入《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》等官方統(tǒng)計(jì)資料，這決定了以實(shí)證數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)分析全國的醫(yī)療糾紛狀況不具現(xiàn)實(shí)可能性。為此，本報(bào)告采取以點(diǎn)窺面的方法，考慮到北京市集中了大量優(yōu)勢(shì)醫(yī)療衛(wèi)生資源[2]、就診病人多且包括許多外地患者、醫(yī)療糾紛案件相對(duì)多發(fā)等方面，選取北京市為調(diào)研地點(diǎn)，對(duì)北京市三級(jí)法院2013年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件[3]和北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)2013年受理和調(diào)解結(jié)案的醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行深入分析，同時(shí)適當(dāng)關(guān)注文獻(xiàn)資料中關(guān)于全國醫(yī)療糾紛情況的客觀報(bào)道，以得出關(guān)于我國醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀與特點(diǎn)的客觀結(jié)論。之所以未將醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的情況納入分析視野，一方面是因?yàn)閺谋本┦懈骷?jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集“醫(yī)患私了”的數(shù)據(jù)存在實(shí)際困難，另一方面也是因?yàn)獒t(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛空間的大幅縮小。根據(jù)北京市司法局、北京市衛(wèi)生局、北京市財(cái)政局、北京市公安局、北京市高級(jí)人民法院、北京市保監(jiān)局于2010年12月25日聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，患方索賠金額1萬元以下的，可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；索賠金額1萬元以上的，應(yīng)當(dāng)通過人民調(diào)解或訴訟方式予以解決”。[4]這一規(guī)定大大限制了北京市屬的公立醫(yī)院中醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的空間，調(diào)研中各醫(yī)院也普遍反映當(dāng)前通過雙方協(xié)商解決的案件較少。而由于行政調(diào)解在受案范圍、調(diào)處程序、調(diào)處效力、調(diào)解主體中立性等方面存在諸多局限性，實(shí)踐中基本處于棄之不用的尷尬境地，調(diào)研中北京市衛(wèi)生行政部門的有關(guān)人員也表示，目前本市以行政調(diào)解解決醫(yī)療糾紛的數(shù)量極少。因此，本報(bào)告對(duì)通過協(xié)商和行政調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛的狀況不予研究。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國醫(yī)療糾紛呈快速增長趨勢(shì)；相比一級(jí)醫(yī)院而言，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛高發(fā)科室相對(duì)恒定，骨科、婦產(chǎn)科、普外科、急診科均為醫(yī)療糾紛“高?！笨剖?，心外科、心內(nèi)科、神經(jīng)外科等科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)也很高；在醫(yī)療糾紛案件中，患方索賠金額與獲賠概率均較高，患者經(jīng)司法途徑獲得賠償?shù)谋嚷矢哂诮?jīng)人民調(diào)解途徑獲得賠償?shù)谋嚷剩会t(yī)療糾紛的處理體現(xiàn)出高度的專業(yè)性與復(fù)雜性；患方暴力索賠現(xiàn)象有所增加，對(duì)此處理不當(dāng)易引發(fā)群體性事件；因醫(yī)療糾紛處理不善引發(fā)的患者暴力傷醫(yī)甚至殺醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。（一）醫(yī)療糾紛呈快速增長趨勢(shì)2007年，北京市法院一審受理的醫(yī)療糾紛案件僅有468件，此后逐年增加，到2013年這一數(shù)量增長到1113件，七年間增長了近1.4倍；北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（其前身為“北京衛(wèi)生法學(xué)會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，自2011年5月31日起更為此名，簡稱北京市醫(yī)調(diào)委）2007年受理1203件醫(yī)療糾紛案件，此后幾年間基本呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，至2013年受理1742件，七年間增長了近0.5倍（見圖1）。圖12007～2013年北京市法院一審受理醫(yī)療糾紛案件數(shù)及醫(yī)調(diào)委受理醫(yī)療糾紛案件數(shù)（二）醫(yī)療糾紛主要發(fā)生于二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院從發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)院級(jí)別來看，醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量與醫(yī)院級(jí)別基本呈現(xiàn)正相關(guān)、倒三角的關(guān)系，醫(yī)院級(jí)別越高，發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多。圖2顯示，醫(yī)療糾紛主要集中于二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院較少發(fā)生醫(yī)療糾紛。如北京市醫(yī)調(diào)委2013年受理的醫(yī)療糾紛案件中，一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛發(fā)生量分別為45件、701件、964件，分別占2.58%、40.24%、55.34%。北京市法院2013年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的分析結(jié)果也表明，醫(yī)院級(jí)別越高，發(fā)生醫(yī)療糾紛的數(shù)量就越多。其中，涉及的三級(jí)醫(yī)院為470家，占67.92%；二級(jí)醫(yī)院為177家，占25.58%；一級(jí)醫(yī)院僅有19家，只占2.75%（見圖3、表1）。圖22013年北京市醫(yī)調(diào)委受理的醫(yī)療糾紛情況圖3法院一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任案件中醫(yī)院級(jí)別分布情況表12013年北京市醫(yī)調(diào)委受理的醫(yī)療糾紛和法院一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中醫(yī)院級(jí)別分布情況（三）醫(yī)療糾紛高發(fā)科室相對(duì)恒定對(duì)北京市法院2013年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件與同年度北京市醫(yī)調(diào)委受理的醫(yī)療糾紛案件發(fā)生科室情況進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室是相對(duì)恒定的。經(jīng)司法途徑和人民調(diào)解途徑解決的醫(yī)療糾紛中，居于前4位的科室是相同的，婦產(chǎn)科最多，骨科居第2位，普外科和急診科分居第3位和第4位，心內(nèi)科、心外科、神經(jīng)外科等也都屬于醫(yī)療糾紛相對(duì)高發(fā)的科室（見圖4、圖5、表2）。圖42013年北京市法院一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件科室分布情況圖52013年北京市醫(yī)調(diào)委受理的醫(yī)療糾紛科室分布情況表22013年北京市法院一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件和醫(yī)調(diào)委受理的醫(yī)療糾紛科室分布情況（四）患方索賠數(shù)額與獲賠概率均較高北京市法院2013年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件共896件，其中以判決方式審結(jié)425件，占47.4%；裁定撤回起訴155件，占17.3%；調(diào)解結(jié)案300件，調(diào)解率為33.5%；裁定駁回起訴12件，占1.3%。在判決和調(diào)解結(jié)案的725件案件中，由于當(dāng)庭即時(shí)履行等原因未制作法律文書的有52件，其中包括17件調(diào)解文書。因此，北京市法院2013年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，有可供分析的結(jié)案文書的案件共計(jì)673件。在以判決方式結(jié)案的390件醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，338件判決原告（患方）勝訴，勝訴率達(dá)86.67%。2013年北京市法院一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，患者獲得賠償支持率為71.21%［患者獲得賠償支持率=（勝訴案件數(shù)+調(diào)解案件數(shù)）/所有案件數(shù)，即（338+300）/896=71.21%］。從患方索賠金額情況來看，2013年北京市法院一審以判決方式結(jié)案的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，患方最高索賠金額71776310元，最高實(shí)賠金額為2592680元（見表3）；以調(diào)解方式結(jié)案的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件患方最高索賠金額為5048492.77元，最高實(shí)賠金額為250萬元。表32013年北京市法院一審審結(jié)及以判決方式結(jié)案的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件情況2013年北京市醫(yī)調(diào)委受理的1742件醫(yī)療糾紛案件中，患方索求賠償數(shù)額共計(jì)75231.6613萬元，單案最高索賠金額2182萬元，平均索賠金額為43.1869萬元。截至2014年4月3日結(jié)案1672件，其中，醫(yī)方無過錯(cuò)糾紛共532件，占31.8%，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)患雙方就賠償/補(bǔ)償問題達(dá)成調(diào)解協(xié)議的案件（即協(xié)議結(jié)案）共858件（包括有責(zé)賠償768件，無責(zé)補(bǔ)償90件），占51.32%；實(shí)際賠償總額為9132.3萬元，單案最高實(shí)賠金額為1823619元，平均實(shí)賠金額為93686.48元。醫(yī)調(diào)委認(rèn)定醫(yī)方有責(zé)任但醫(yī)患雙方未就責(zé)任度大小及賠償數(shù)額達(dá)成協(xié)議的為138件，即醫(yī)調(diào)委認(rèn)為患方應(yīng)獲得賠償/補(bǔ)償?shù)陌讣灿?jì)996（858+138=996）件，占已結(jié)案件的59.57%。此外，調(diào)解過程中醫(yī)院自行與患方達(dá)成賠償協(xié)議的有25件（見表4）。表42013年北京市醫(yī)調(diào)委醫(yī)療糾紛案件受理及結(jié)案情況（五）醫(yī)療糾紛的處理具高度專業(yè)性與復(fù)雜性與一般民事案件相比，醫(yī)療糾紛具有較強(qiáng)的專業(yè)性與復(fù)雜性，這一特點(diǎn)決定了醫(yī)療糾紛的處理同樣呈現(xiàn)較強(qiáng)的專業(yè)性與復(fù)雜性，這表現(xiàn)在訴訟中對(duì)專業(yè)鑒定的過分依賴以及審理周期較長等方面。以2013年北京市法院一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件為例，最長審理天數(shù)為2454天，平均審理天數(shù)為309.2天。673個(gè)案件中，超過一半的案件都進(jìn)行了鑒定（389個(gè)，占57.8%）。其中，63個(gè)案件做了2次鑒定，占16.20%；11起案件（占2.83%）做了3次鑒定（見表5）。表52013年北京市法院一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件鑒定次數(shù)醫(yī)療糾紛的專業(yè)性較強(qiáng)這一特點(diǎn)還決定了專業(yè)調(diào)解等醫(yī)療糾紛第三方調(diào)處機(jī)制在糾紛解決過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用。以北京市為例，2013年醫(yī)調(diào)委受理醫(yī)療糾紛案件1742件，截至2014年4月3日，結(jié)案1672件；而同年北京市法院一審受理的醫(yī)療糾紛案件為1113件，一審審結(jié)的醫(yī)療糾紛案件共1044件（包括896件醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件和148件醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件）。通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解途徑解決的醫(yī)療糾紛數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以訴訟方式解決的數(shù)量。（六）患方暴力索賠現(xiàn)象增多，由此引發(fā)的群體性事件時(shí)有發(fā)生盡管很多患方暴力行為與醫(yī)療糾紛并無任何關(guān)系，但醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的不健全等因素卻可能導(dǎo)致部分醫(yī)療糾紛中患者對(duì)法定解決糾紛途徑的規(guī)避，并以非理性方式解決糾紛。實(shí)踐中以索賠為目的的患方暴力有多種具體表現(xiàn)方式，如抬棺抗議、拉橫幅、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)靈堂，甚至非法拘禁醫(yī)務(wù)人員、打砸醫(yī)院財(cái)物等，但無論表現(xiàn)形式如何，其最終都是為了索賠，所采取的不理性維權(quán)方式均是服務(wù)于索賠的目的。此種類型的非理性維權(quán)還有一個(gè)明顯特點(diǎn)，即患方排斥對(duì)醫(yī)療糾紛法定解決渠道的利用，實(shí)踐中主要表現(xiàn)為既不去醫(yī)調(diào)委調(diào)解解決，也不去法院訴訟解決，甚至不與醫(yī)院協(xié)商，只是通過“鬧”的方式給醫(yī)院施壓，從而獲得賠償，對(duì)醫(yī)療秩序具有相當(dāng)?shù)钠茐男?。?dāng)前，以索賠為目的的醫(yī)療暴力明顯增多。據(jù)2009年福建省南平市衛(wèi)生局發(fā)布的《南平市近年醫(yī)療糾紛情況調(diào)研報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，從2002年到2006年10月，南平市由醫(yī)療糾紛引發(fā)的嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件共156起，其中，圍堵醫(yī)院事件有133起，受傷醫(yī)務(wù)人員55人，醫(yī)院財(cái)務(wù)損失共計(jì)125.2萬余元。而且為避免糾紛沖突的擴(kuò)大，這些損失最終均由醫(yī)院承擔(dān)。[5]以暴力襲擊為手段要挾醫(yī)院給予巨額醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)膼盒允录絹碓蕉?，并且出現(xiàn)了一個(gè)幾乎是固定職業(yè)的群體——“醫(yī)鬧”。職業(yè)“醫(yī)鬧”是指專門被雇用來幫助患者家屬用暴力或者騷亂形式強(qiáng)迫醫(yī)院給予醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)娜恕?jù)報(bào)道，僅僅是2006年6～7月，廣東省就發(fā)生過200起暴力勒索醫(yī)院事件。很多醫(yī)院因?yàn)椤搬t(yī)鬧”的騷擾而無法進(jìn)行正常的醫(yī)療工作。[6]另據(jù)廣東醫(yī)調(diào)委統(tǒng)計(jì)，在他們處理的600多起現(xiàn)場“醫(yī)鬧”中，約有五成是因?yàn)榛挤绞艿搅恕搬t(yī)鬧”組織的參與、鼓動(dòng)和策劃。這些“醫(yī)鬧”組織，有一套完整的組織流程，如在醫(yī)院焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂等，待家屬與醫(yī)院達(dá)成賠償協(xié)議之后，從中獲取一定的報(bào)酬。[7]此外，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)受原衛(wèi)生部醫(yī)政司委托，會(huì)同部分地方醫(yī)師協(xié)會(huì)于2006年10月在北京、山東、湖南、甘肅、大連、沈陽、武漢等地區(qū)，以調(diào)查問卷的形式向350所醫(yī)院進(jìn)行了對(duì)“醫(yī)鬧”情況的調(diào)查，在此基礎(chǔ)上形成《在全國部分省市調(diào)查“醫(yī)鬧”的分析報(bào)告》。該報(bào)告顯示，2004年度、2005年度、2006年度被調(diào)查醫(yī)院“醫(yī)鬧”行為的發(fā)生率分別為89.58%、93.75%、97.92%；平均每家被調(diào)查醫(yī)院發(fā)生“醫(yī)鬧”的次數(shù)分別為10.48次、15.06次、15.31次；平均每家醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)損失分別為20.58萬元、22.27萬元、30.18萬元。[8]對(duì)患方的暴力索賠行為處理不當(dāng)還容易導(dǎo)致糾紛的升級(jí)甚至引發(fā)群體性事件，如2011年南昌醫(yī)院“械斗門”事件即是如此?！?011年8月8日，南昌縣涇口鄉(xiāng)人樊潤印因大量飲酒后出現(xiàn)神志不清、嘔血等癥狀，到南昌市第一醫(yī)院就診，初步診斷為上消化道出血和慢性酒精中毒。經(jīng)搶救治療，一天后，樊潤印清醒，但感到頭痛，醫(yī)生建議進(jìn)一步檢查以明確頭痛原因，但被樊潤印及配偶簽字拒絕。在上消化道出血病癥控制后，他于11日自動(dòng)出院。出院后，樊潤印仍感頭痛，13日再次到南昌市第一醫(yī)院就診，門診初步診斷為疑似腦出血，在進(jìn)行CT檢查后，結(jié)果顯示為左丘腦出血破入腦室。經(jīng)會(huì)診后，認(rèn)為樊潤印目前無手術(shù)指征，并按腦出血診療規(guī)范進(jìn)行治療。19日早上7點(diǎn)25分左右，患者開始神志模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，經(jīng)診斷為顱內(nèi)再次出血并腦疝形成，立即給予搶救，經(jīng)搶救無效，患者死亡。8月20日上午，患者家屬糾集近100人，在醫(yī)院采取燒紙、放鞭炮等行為，并封堵附近的象山北路。經(jīng)警方處置，事態(tài)很快平息。8月23日上午，患者家屬又糾集30多人乘坐4輛面包車來到醫(yī)院，尋找院領(lǐng)導(dǎo)要求解決問題。上午10點(diǎn)左右，患者家屬糾集的人員與院方50多名手腕上扎了紅布、手持木棍的人員發(fā)生沖突，導(dǎo)致院方2人、患者家屬13人不同程度受傷，家屬方面3輛面包車受損。隨后，受傷患者家屬方面攔堵象山北路，后經(jīng)民警處置，恢復(fù)了秩序?！盵9]（七）醫(yī)療糾紛解決不善引發(fā)的暴力傷醫(yī)事件偶有發(fā)生在因糾紛解決不善引發(fā)的患方暴力中，患方一般先是尋求正規(guī)途徑解決醫(yī)療糾紛，如會(huì)找醫(yī)院有關(guān)部門理論，或?qū)⑨t(yī)方告上公堂，或者去衛(wèi)生行政部門投訴等等，但由于糾紛未得到有效解決或者未取得令其滿意的效果從而引發(fā)“暴力行為”以實(shí)現(xiàn)其所謂的“報(bào)復(fù)正義”，如2011年9月15日發(fā)生的北京同仁醫(yī)院血案即如此。2006年8～9月，王寶洺因嗓子不舒服，經(jīng)親友介紹到北京同仁醫(yī)院醫(yī)生徐文處應(yīng)診，被診斷為喉癌，并在徐文建議下進(jìn)行了激光手術(shù)治療。王寶洺認(rèn)為手術(shù)是失敗的，并將責(zé)任歸結(jié)于手術(shù)醫(yī)生徐文。之后王寶洺曾兩度到北京同仁醫(yī)院客戶服務(wù)中心表達(dá)異議，但未獲解決。2008年7月，王寶洺將北京同仁醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院一起告至北京市朝陽區(qū)法院，索賠1700余萬元，后案件移送至東城區(qū)法院。由于雙方對(duì)病歷的真實(shí)性存在分歧，案件的鑒定意見遲遲未能形成，導(dǎo)致案件一直未能正式開庭。在此期間，王寶洺還嘗試到衛(wèi)生行政部門投訴上訪，尋求行政解決途徑。在這個(gè)過程中等待的王寶洺不時(shí)在網(wǎng)絡(luò)上留下驚人之語。2009年，他在自己的博客中寫道：“一年多以來，（她）給我在精神上、肉體上及經(jīng)濟(jì)上均造成巨大損失與傷害，每天生不如死，每天我只想報(bào)仇?！盵10]最終于2011年9月15日將正在出診的北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科主任徐文砍成重傷。又如已經(jīng)被執(zhí)行死刑的湖南白血病患者彭世寬在殺害主治醫(yī)生王萬林之前，也曾數(shù)次向院方提出解決方案。彭世寬的要求在其家人看來并不高，因?yàn)閺?fù)查時(shí)專家會(huì)診稱其手術(shù)失敗，彭世寬要求要么免費(fèi)再做一次，要么賠55萬，但均遭院方回絕。[11]二我國醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀之成因分析盡管醫(yī)療糾紛是世界各國普遍面臨的問題，從一定意義上甚至可以將其理解為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的內(nèi)生之物，但我國醫(yī)療糾紛在數(shù)量上的快速增長尤其是糾紛解決中的“患方暴力”無疑已使其成為一個(gè)突出的社會(huì)問題，嚴(yán)重影響到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。其中，醫(yī)療糾紛數(shù)量上的快速增長無形中增大了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)壓力，容易引發(fā)醫(yī)務(wù)人員的防御性診療傾向，這既表現(xiàn)為部分醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)拒絕收治治療風(fēng)險(xiǎn)高的病人或回避一些風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，從而影響對(duì)患者生命的有效救治和醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步，也體現(xiàn)為部分醫(yī)務(wù)人員為求自保而讓患者做一些可做可不做的檢查，無形中加大患者看病就醫(yī)的費(fèi)用。前者可被稱為消極的防御性診療，后者則為積極的防御性診療傾向?！盎挤奖┝Α彼a(chǎn)生的消極影響更是顯而易見，不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人身安全和人格尊嚴(yán)構(gòu)成了嚴(yán)重且實(shí)際的威脅，擾亂醫(yī)療場所的醫(yī)療秩序、侵犯醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)權(quán)利和其他患者的就醫(yī)權(quán)利，更嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員服務(wù)患者的熱情，甚至影響到醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定性與未來精英化醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的養(yǎng)成，使醫(yī)患關(guān)系陷入惡性循環(huán)的怪圈。2011年5月30日，江西上饒人民醫(yī)院一起醫(yī)鬧事件中，一名王姓主治醫(yī)師被患方毆打致使雙下肢殘廢，生殖器被打爛，出現(xiàn)腦震蕩以及多處外傷。事件發(fā)生后，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在自己的微博上疾呼，今是高考，唯告學(xué)子：“要有尊嚴(yán)，別學(xué)醫(yī)！”[12]中國醫(yī)院協(xié)會(huì)于2012～2013年開展的“醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研”顯示，28.4%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)傾向于選擇自我保護(hù)性診療方式給病人診療，20.7%的醫(yī)務(wù)人員有過放棄從醫(yī)的念頭，19.1%的醫(yī)務(wù)人員表示計(jì)劃轉(zhuǎn)行，11.7%的醫(yī)務(wù)人員表示在診療時(shí)對(duì)患方會(huì)心存戒備，15.9%的醫(yī)務(wù)人員明確表示“堅(jiān)決不同意子女從醫(yī)或?qū)W醫(yī)”。[13]因此，深入探究我國當(dāng)前所面臨的醫(yī)療糾紛困境的原因，有效預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生并在糾紛發(fā)生后實(shí)現(xiàn)及時(shí)、快捷、理性、合法的解決，對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、保障我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康與可持續(xù)發(fā)展具有非常重要的意義。（二）我國現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛快速增長的原因當(dāng)前，我國的醫(yī)療糾紛高發(fā)態(tài)勢(shì)是多種因素綜合作用的結(jié)果，既有社會(huì)的發(fā)展所必然帶來的民眾健康需求增加、權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)等客觀原因，也與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使各種檢查方式和有創(chuàng)治療的廣為應(yīng)用密切相關(guān)。不科學(xué)的醫(yī)療資源分配制度、患者就醫(yī)制度、醫(yī)療付費(fèi)制度等也是影響醫(yī)療糾紛發(fā)生的制度因素。1.患者健康需求增加、診療人次增多的必然反映從一定意義上說，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害是醫(yī)療所固有的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)證研究亦表明，醫(yī)療損害具有客觀性的特點(diǎn)。1974年，美國加州醫(yī)院協(xié)會(huì)（CaliforniaHospitalAssociation）對(duì)該州23家醫(yī)院的20864名患者進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明，在住院病人中發(fā)生醫(yī)療損害的比率為4.65%。1986年，哈佛大學(xué)Weiler教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)1984年紐約州51家醫(yī)院的31429名患者的病歷進(jìn)行了逐份調(diào)查，結(jié)果表明，有3.7%的患者曾遭遇醫(yī)療損害。[14]診療人次的增加會(huì)相應(yīng)地增大發(fā)生醫(yī)療損害和醫(yī)療糾紛的概率。隨著社會(huì)的發(fā)展和民眾生活水平的提高，我國民眾對(duì)健康問題日益重視，相應(yīng)地對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也日趨增加。以北京市為例，2008～2012年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次由12383萬人次增加到19738.5萬人次（見表6、圖6），五年間增長了近1倍，2012年的總診療人次增長率更是高達(dá)22.15%；2008～2012年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人出院人數(shù)亦逐年增多，2012年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人出院人數(shù)為2008年的1.73倍，2012年的全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人出院人數(shù)增長率甚至高達(dá)33.84%（見圖7）。而圖6顯示，無論是總診療人次的絕對(duì)數(shù)還是增長率，基本都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別呈正相關(guān)的關(guān)系，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次高于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次高于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次。這也在一定程度上解釋了級(jí)別越高、水平越強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)越容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的“詭異”現(xiàn)象。表6北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2008～2012年總診療人次及住院病人出院人數(shù)圖62008～2012年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次情況圖72008～2012年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次增長率及住院病人出院人數(shù)增長率2.與診療行為復(fù)雜化、介入性治療普遍化密不可分醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展大大提高了人類治療疾病的能力，各種高精尖儀器的廣泛使用增加了醫(yī)務(wù)人員判斷疾病的準(zhǔn)確度，在一定程度上也提高了人們對(duì)治療效果的期望值。但是，各種介入性治療的增加也使治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)隨之加大，相應(yīng)地提高了發(fā)生糾紛的可能性。如前所述，醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特別是三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這不僅與這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次多有關(guān)，更因?yàn)榧?jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所診治的疾病往往越復(fù)雜，手術(shù)治療等采取介入治療的概率越大。一般而言，醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況與疾病的復(fù)雜程度、治療的難易程度也基本呈正相關(guān)關(guān)系。以北京市2007～2012年住院病人手術(shù)人次為例，2007年為611818人次，2012年增長到901347人次，六年間增長了近0.5倍，與醫(yī)療糾紛的增長率基本相當(dāng)（見表7）。表7北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007～2012年住院病人手術(shù)人次另有研究表明，臨床實(shí)踐中普遍存在“差錯(cuò)事故戀高職”的現(xiàn)象，大的事故差錯(cuò)很少發(fā)生在青年醫(yī)務(wù)人員身上。廣東省的調(diào)研顯示，在發(fā)生的事故差錯(cuò)中，醫(yī)師占12.9%，主治醫(yī)師占10%，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師占72%；寧夏的調(diào)研結(jié)果與此基本吻合，副主任醫(yī)師涉嫌的死亡糾紛占43.5%，主任醫(yī)師占30.7%，主治醫(yī)師和醫(yī)師各占12.9%。[15]這也從另一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率與診療行為復(fù)雜性之間的正相關(guān)關(guān)系。3.與醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量增長有一定關(guān)聯(lián)在人均工作量不變的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量增長意味著診療人次和護(hù)理人次的增加；而在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的人均醫(yī)療糾紛案件數(shù)量不變的前提下，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量增長無疑也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛數(shù)量上升的客觀現(xiàn)象，從而給社會(huì)造成醫(yī)療糾紛增多的“印象”。但表8顯示，以2007～2013年北京市法院一審受理醫(yī)療糾紛案件數(shù)、醫(yī)調(diào)委受理醫(yī)療糾紛案件數(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員（鑒于醫(yī)療糾紛主要涉及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士這兩類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，此處的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員僅統(tǒng)計(jì)這兩類[16]）數(shù)量為基礎(chǔ)，可以看出，盡管北京市的醫(yī)療糾紛呈快速增長的趨勢(shì)，但醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員人均醫(yī)療糾紛數(shù)量并未出現(xiàn)同比例的顯著增長，2007年每萬名醫(yī)療技術(shù)人員的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量為158件，2008年為181件，2009年升至191件，但2010年又降至175件，2011年略有回升為176件，此后兩年均有較大幅度的下滑，均為165件，接近2007年的158件。由此可見，盡管醫(yī)療糾紛的絕對(duì)數(shù)量有明顯上升，但并不因此表明醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。表8北京市2007～2013年醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員人均醫(yī)療糾紛案件情況續(xù)表4.部分患者醫(yī)療期望值過高，醫(yī)患之間往往缺乏充分有效的溝通良好的醫(yī)患關(guān)系需要“合格”的病人與“盡責(zé)”的醫(yī)務(wù)人員在一個(gè)健康、理性的社會(huì)中共同構(gòu)筑，患方及其所依附的社會(huì)在和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建中同樣居于重要地位。然而，醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化塑造了現(xiàn)代化的醫(yī)務(wù)人員和診療模式，卻并未當(dāng)然地帶來“病人”的現(xiàn)代化。正如胡適在1935年時(shí)就指出的，“我們實(shí)在太缺乏新醫(yī)學(xué)的常識(shí)了。我們至今還保留著許多傳統(tǒng)的信仰和習(xí)慣，平時(shí)往往使我們不愛護(hù)身體，不講求衛(wèi)生，有病時(shí)往往使我們胡亂投醫(yī)吃藥，甚至于使我們信任那些不曾脫離巫術(shù)的方法，甚至于使我們反對(duì)科學(xué)的醫(yī)學(xué)。到了危急的時(shí)候，我們也許勉強(qiáng)去進(jìn)一個(gè)新式醫(yī)院；然而我們的愚昧往往使我們不了解醫(yī)生，不了解看護(hù)，不了解醫(yī)院的規(guī)矩。老實(shí)說，多數(shù)的中國人至今還不配做病人！”[17]即便是當(dāng)前，我國很多患者仍不能理解并坦然接受“醫(yī)學(xué)的不確定性”這一客觀現(xiàn)象。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，但仍存在大量的尚未攻克的醫(yī)學(xué)難題，“即使在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，國內(nèi)外一致承認(rèn)的醫(yī)療確診率僅為70%，各種急癥搶救的成功率也只在70%～80%”。[18]加之受患者的個(gè)體差異等因素影響，“治療效果的不確定性”始終是醫(yī)療服務(wù)的“確定特征”之一。但有些患者對(duì)此缺乏客觀、正確的認(rèn)知，認(rèn)為只要進(jìn)了醫(yī)院花了錢，醫(yī)生就只能醫(yī)好不能醫(yī)壞。特別是在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，過高的醫(yī)療費(fèi)用自付比例甚至完全自費(fèi)的狀況也使相當(dāng)一部分患者將自己視為“醫(yī)療消費(fèi)者”，將醫(yī)生的治療義務(wù)錯(cuò)誤地理解為“結(jié)果債務(wù)”，大大降低了對(duì)因疾病自然轉(zhuǎn)歸和正常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的不良醫(yī)療后果的心理接受能力，一旦治療效果不如意，即認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員未盡心盡力，特別是在“人財(cái)兩空”的情況下，更容易形成糾紛。而媒體對(duì)醫(yī)患關(guān)系選擇性地甚至有失客觀地報(bào)道，也在一定程度上對(duì)醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到推波助瀾的作用。5.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心有待加強(qiáng)技術(shù)水平有待提高嚴(yán)格、規(guī)范的醫(yī)院管理，德藝雙馨的醫(yī)務(wù)人員群體是保證患者醫(yī)療安全、預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的關(guān)鍵因素。但當(dāng)前我國仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善引發(fā)的醫(yī)源性感染事件時(shí)有發(fā)生，如2005年12月安徽省宿州市立醫(yī)院發(fā)生的“眼球事件”、2013年遼寧省東港市發(fā)生的致120名患者疑似集體感染丙肝的“東港丙肝感染事件”等，因此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也不鮮見。另外，由于醫(yī)學(xué)教育在精英教育理念、人文素質(zhì)培養(yǎng)以及實(shí)踐能力培養(yǎng)等環(huán)節(jié)存在的不足，以及市場化背景下法治因素的缺位等諸多因素，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員存在責(zé)任心不強(qiáng)或技術(shù)水平偏低等問題，成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在因素。此外，我國醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不均衡，允許患者完全自由就診的體制所引發(fā)的高級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師超負(fù)荷工作，以及隨之而來的與患者溝通不足的問題也在相當(dāng)程度上成為醫(yī)療糾紛的重要成因。正如有學(xué)者所說，“幾乎任何一個(gè)去過公立醫(yī)院的人，都會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的冷漠、匆忙、缺乏耐心留有深刻印象，當(dāng)我們謙卑地向他們征求醫(yī)療意見、詢問如何填表格、問路或?qū)で笃渌麕椭鷷r(shí)，醫(yī)生可能顯得不耐煩，愛理不理……醫(yī)生服務(wù)態(tài)度惡劣會(huì)引發(fā)患者對(duì)醫(yī)生人格的整體性蔑視，進(jìn)而將這種負(fù)面的道德判斷延伸至醫(yī)療行為的專業(yè)不合理性上”。[19]在患者自由就診制度下，“掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長、看病等候時(shí)間長、取藥排隊(duì)時(shí)間長、醫(yī)生問診時(shí)間短”（即俗稱的“三長一短”現(xiàn)象）成為患者就醫(yī)過程中的常態(tài)，患者在就診過程中積聚的種種不滿意進(jìn)一步降低了對(duì)不良醫(yī)療結(jié)果的容忍度，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。這些制度性因素不僅是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因，很多情形下還構(gòu)成引致“患方暴力”現(xiàn)象的潛在因素。（三）醫(yī)療糾紛解決過程中“患方暴力”的原因醫(yī)患關(guān)系緊張、患方暴力索賠甚至暴力傷醫(yī)現(xiàn)象增加已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中必須予以正視并盡快根治的“頑疾”。究其成因，不健全的醫(yī)療保障制度、醫(yī)療糾紛解決機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與醫(yī)療損害救濟(jì)制度等制度性因素?zé)o疑是深層次的內(nèi)在原因。溫家寶在談到醫(yī)患關(guān)系時(shí)明確指出，“提起醫(yī)療改革，人們常常談到醫(yī)患關(guān)系。其實(shí)應(yīng)該這樣講，我們總體醫(yī)患關(guān)系是好的，存在的一些醫(yī)患上的矛盾也不是醫(yī)生的問題和病人的問題，根本還在于制度”。[20]前衛(wèi)生部部長陳竺亦曾指出，醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)是“利益共同體”，但“體制機(jī)制的不合理，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化和醫(yī)患雙方在經(jīng)濟(jì)利益上的對(duì)立，成為影響醫(yī)患關(guān)系的根本原因”。他還坦言，我國基本醫(yī)療保障體系尚不健全，覆蓋面窄、保障水平低，不能滿足人民群眾看病就醫(yī)的需要。醫(yī)療保障制度不完善時(shí)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院必須直接面對(duì)病人對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的質(zhì)疑，成為醫(yī)療保障制度不完善的“替罪羊”。[21]此外，醫(yī)療糾紛中的“患方暴力”現(xiàn)象還與社會(huì)轉(zhuǎn)型期各種社會(huì)矛盾積聚、國民素質(zhì)并未隨物質(zhì)文明的高速發(fā)展相應(yīng)提高，特別是尊重知識(shí)、尊重專業(yè)人才、尊重醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)氛圍尚不十分濃厚等社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)，而個(gè)別地方政府的有關(guān)部門與部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患方暴力索賠行為的“縱容姑息”以及媒體對(duì)患方暴力事件的不當(dāng)渲染更是在一定程度上加劇了這一負(fù)面現(xiàn)象。二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院不以長期信任關(guān)系為基礎(chǔ)的隨機(jī)化的單次問診也容易降低患者控訴甚至傷害醫(yī)生的心理與道德成本，法律在保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全與執(zhí)業(yè)尊嚴(yán)上的蒼白也在一定程度上減弱了患方暴力索賠甚至暴力傷醫(yī)的違法犯罪成本。1.醫(yī)療爭議解決機(jī)制不完善是患方訴諸自力救濟(jì)的直接原因醫(yī)療糾紛發(fā)生后是否存在便捷、有效、公正的糾紛解決機(jī)制對(duì)有效避免患者訴諸自力救濟(jì)具有重要意義。但我國目前的醫(yī)療糾紛爭議解決機(jī)制無疑是不健全的，主要體現(xiàn)在如下兩方面。（1）和解、行政調(diào)解、訴訟和以人民調(diào)解為主的第三方調(diào)處機(jī)制存在不足當(dāng)前，我國的醫(yī)療糾紛解決途徑主要包括和解、行政調(diào)解、訴訟和以人民調(diào)解為主的第三方調(diào)處等。這幾種途徑各有優(yōu)勢(shì)，但也存在一些不足，如“雙方協(xié)商解決具有程序簡單、形式靈活、成本較低、保密性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但醫(yī)方與患方信息不對(duì)稱、力量不均衡將導(dǎo)致雙方在協(xié)商中的地位存在實(shí)質(zhì)不平等，從而容易引發(fā)患者對(duì)協(xié)商解決機(jī)制的信任危機(jī)；行政調(diào)解則面臨受案范圍、調(diào)處程序、調(diào)處效力、調(diào)解主體中立性等方面的局限性”，[22]實(shí)踐中較少使用；訴訟解決途徑的高成本性、非合意性等固有弊端以及醫(yī)療糾紛的高度專業(yè)性、復(fù)雜性等特點(diǎn)決定了以訴訟方式處理醫(yī)療糾紛的局限性，因此，對(duì)醫(yī)療糾紛案件而言，訴訟并非醫(yī)患雙方的最佳選擇；以人民調(diào)解為主的第三方調(diào)處機(jī)制在化解醫(yī)療糾紛、促進(jìn)醫(yī)患和諧、推進(jìn)平安醫(yī)院建設(shè)等方面發(fā)揮了不可忽視的重要作用，但全國各地的醫(yī)調(diào)委發(fā)展很不平衡，部分醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)存在調(diào)解程序規(guī)范性弱、事實(shí)認(rèn)定隨意性強(qiáng)、調(diào)解人員水平偏低等問題。（2）醫(yī)療爭議事實(shí)查明機(jī)制及責(zé)任認(rèn)定機(jī)制欠科學(xué)醫(yī)療爭議事實(shí)查明機(jī)制及責(zé)任認(rèn)定機(jī)制事關(guān)醫(yī)療糾紛的妥善解決和醫(yī)患關(guān)系的理性和諧。在醫(yī)療爭議發(fā)生之后，及時(shí)查明事實(shí)真相無論對(duì)糾紛解決本身還是對(duì)未來預(yù)防此類糾紛再次發(fā)生、提升醫(yī)療安全都至關(guān)重要。而醫(yī)療的專業(yè)性、復(fù)雜性以及爭議事項(xiàng)的重要性都決定了單純由醫(yī)患雙方去查明爭議事實(shí)極為困難，這決定了絕大多數(shù)醫(yī)療訴訟案件都需要進(jìn)行專業(yè)鑒定，但一直以來我國的醫(yī)療鑒定制度存在二元化的問題，且制度設(shè)計(jì)不科學(xué)、不健全成為導(dǎo)致醫(yī)療訴訟案件久拖不決和審判不公的瓶頸問題。而且，無論在醫(yī)療訴訟過程還是在醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解程序中，對(duì)醫(yī)療爭議事實(shí)的查明大多數(shù)情況下僅僅是為了確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事賠償責(zé)任，存在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行單純民事化處理的傾向。2.片面市場化的醫(yī)改強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)中的“代理人問題”，動(dòng)搖了醫(yī)患信任的根基醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱是醫(yī)療服務(wù)的特殊性之一，患者因?yàn)槿狈Ρ匾男畔?，必須委任醫(yī)師為其代理人，來幫助其做決策，從而構(gòu)成所謂的“委托人與代理人的關(guān)系”。從患者的立場來看，希望醫(yī)生做出最合于患者利益的決策，即患者期待的是一位完全的代理人。但從醫(yī)師的立場來看，醫(yī)師在雙方角色下，一方面是患者的代理人，一方面是醫(yī)療服務(wù)的提供者，因此，容易面臨患者的利益與醫(yī)師的利益沖突的情況，從而構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)提供中的“代理人問題”。[23]如何通過醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制來增進(jìn)醫(yī)患之間的信任，盡可能地增大雙方的利益一致性，是目前各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的挑戰(zhàn)。但我國始于20世紀(jì)80年代末的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革卻在客觀上強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)中的“代理人問題”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府投入銳減的情況下被迫成為“按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事”的自負(fù)盈虧的“市場主體”，醫(yī)生手中的處方權(quán)則淪為養(yǎng)家糊口的工具，部分醫(yī)生沖破職業(yè)道德底線，收受紅包、回扣，開大處方、大檢查等，降低了社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的整體信任度，醫(yī)患之間因利益裂痕引發(fā)信任危機(jī)。同時(shí)，改革后的保障制度沒有形成公平、公正的費(fèi)用支付機(jī)制，覆蓋面迅速縮小，造成了對(duì)絕大多數(shù)人而言醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于家庭收入過高的現(xiàn)象。[24]表9顯示，2007～2012年，政府財(cái)政投入占北京市政府辦綜合醫(yī)院總支出的比例僅在11.80%～14.87%之間，盡管從絕對(duì)數(shù)量上看五年間政府投入增長了2.41倍（見圖8）。表92007～2012年北京市政府辦綜合醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入與總支出情況圖82007～2012年政府辦綜合醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總支出的比例盡管絕大部分醫(yī)生都“自覺”是在兢兢業(yè)業(yè)、盡職盡責(zé)地為患者診療疾病、救死扶傷，但醫(yī)療服務(wù)過程的營利性卻消泯了患者本應(yīng)存有的感激之心。一項(xiàng)調(diào)查顯示，絕大多數(shù)的受訪者說他們根本不感激醫(yī)生給他們提供的服務(wù)，即便疾病得到治愈，也沒有感激之情。[25]而與這一調(diào)查結(jié)果形成鮮明對(duì)比的是，每當(dāng)醫(yī)生被打被殺之后，卻是一片叫好的社會(huì)反響。2005年8月12日，享受國務(wù)院特殊津貼的福建中醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師戴春福，在福建中醫(yī)學(xué)院附屬的“國醫(yī)堂”醫(yī)院坐診時(shí)，被患者用刀捅死。案件發(fā)生后某門戶網(wǎng)上調(diào)查結(jié)果顯示有80%的網(wǎng)民理解、同情和支持患者殺醫(yī)生的行為。在評(píng)論中更是頻頻出現(xiàn)“這是報(bào)應(yīng)”“這也算殺一儆百”“穿著白大褂的天使們榮登‘十大黑’榜單！”等極端字眼。[26]2012年哈爾濱殺醫(yī)案發(fā)生之后，騰訊網(wǎng)的調(diào)查顯示，竟然有4018人次在網(wǎng)站設(shè)置的“讀完這篇文章后，您心情如何”的投票中選擇了“高興”，占到了所有6161投票人次的65%。選擇“憤怒”、“難過”和“同情”的，分別只有879、410和258人次。[27]在這起惡性刑事案件中，死者王浩為該院的實(shí)習(xí)醫(yī)生，出事前剛剛拿到香港中文大學(xué)的博士錄取通知書，從未參與過對(duì)行兇患者李夢(mèng)南的診治，甚至與其未曾謀面。《中國青年報(bào)》社會(huì)調(diào)查中心2005年8月9～11日對(duì)來自全國733名30歲以上公眾進(jìn)行的民意調(diào)查顯示，90.0%的人對(duì)10年來醫(yī)療體制方面的變化感到不滿意；81.2%的人認(rèn)為，現(xiàn)在的醫(yī)院在他們看來是營利性而非公益性機(jī)構(gòu)；75.7%的人認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員在人們心目中的地位下降了。[28]根據(jù)原衛(wèi)生部2008年組織開展的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為21%。[29]3.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度的不健全加劇了患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑，也是保障患者就醫(yī)安全、公平、有效與經(jīng)濟(jì)的重要手段。但長期以來我國存在重審批輕監(jiān)管的沉疴，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)較為滯后，監(jiān)管規(guī)則尚不健全，醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系欠科學(xué)，導(dǎo)致監(jiān)管效率低下，甚至出現(xiàn)監(jiān)管真空或無效監(jiān)管的狀態(tài)。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管理念上，一直以來我國主要奉行傳統(tǒng)的監(jiān)管理念，由行業(yè)管理部門以慣用的行政手段進(jìn)行管理和監(jiān)督，部門權(quán)力缺乏制約、決策過程透明度低、人為干擾因素大，難以保證監(jiān)管的實(shí)效。醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管主體方面較為單一且欠缺必要的獨(dú)立性與專業(yè)性，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管主體以衛(wèi)生行政部門為主，但衛(wèi)生行政部門既是政策的制定者，又是醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督者，同時(shí)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有者，這種三位一體的角色定位不利于其對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行有效的監(jiān)管。[30]醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)療教育協(xié)會(huì)等自律性組織雖承擔(dān)著對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力進(jìn)行監(jiān)督審查的職能，但行業(yè)組織的作用遠(yuǎn)未得到充分發(fā)揮，其本身的專業(yè)性、中立性、透明性都有待提高。以醫(yī)師協(xié)會(huì)為例，域外國家和地區(qū)的醫(yī)師協(xié)會(huì)大多都承擔(dān)著保護(hù)與規(guī)制的雙重使命，而規(guī)制其實(shí)是對(duì)醫(yī)生的另外一種保護(hù)。這種嚴(yán)父形象的醫(yī)師協(xié)會(huì)在維護(hù)醫(yī)生的正當(dāng)權(quán)益之外，更擔(dān)憂其能力之適合與品行之提升，對(duì)因能力欠缺而釀成醫(yī)療慘劇的無能醫(yī)生，醫(yī)師協(xié)會(huì)要進(jìn)行嚴(yán)格的再教育；對(duì)因品行低劣而造成不良后果與影響的醫(yī)生，則進(jìn)行嚴(yán)格的處罰；對(duì)因一時(shí)過失而不慎造成患者傷害并引致醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)師協(xié)會(huì)則會(huì)提供糾紛化解所需要的服務(wù)，盡可能地減少醫(yī)生的后顧之憂，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的自我保護(hù)與凈化之功能，維系整個(gè)團(tuán)隊(duì)的精英化。而我國的醫(yī)師協(xié)會(huì)，往往是出于本能地為醫(yī)生所遭受的日趨嚴(yán)重的“患方暴力”叫屈，這種較為原始與初級(jí)的反應(yīng)其實(shí)只是醫(yī)師協(xié)會(huì)應(yīng)承擔(dān)的功能之一。就來自患者的監(jiān)督而言，盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多都設(shè)立了患者投訴接待部門，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外則欠缺專門接待與處理患者投訴的部門。[31]而且當(dāng)前我國基本不存在能反映廣大患者的合理訴求、為患者提供所需的幫助與支持、代表普通患者的合法權(quán)益并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理博弈的患者權(quán)利團(tuán)體和患者權(quán)利代言人制度，來自患者的投訴和監(jiān)督往往是孤立、零散的，患者投訴與醫(yī)療安全之間的正向作用機(jī)制尚未形成。在此種監(jiān)管制度下，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管很大程度上只能依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)管，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益的趨同性卻又容易影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的效果，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)或收受不當(dāng)利益但能為單位創(chuàng)收的醫(yī)生，醫(yī)院難以真正地、不折不扣地執(zhí)行監(jiān)管者的角色。[32]此外，與醫(yī)療糾紛尤其是醫(yī)療事故相關(guān)的民事責(zé)任、行政責(zé)任及刑事責(zé)任這三種法律責(zé)任在實(shí)踐中的“不均衡兌現(xiàn)”也使患者的不滿難以通過法律的正當(dāng)渠道而排解。在三種法律責(zé)任中，民事責(zé)任的功能被過分夸大，而行政責(zé)任幾乎因?yàn)椤肚謾?quán)責(zé)任法》出臺(tái)后《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的尷尬地位而壽終正寢，刑事責(zé)任更是幾乎未曾啟用的裝飾性條款。但是，正是行政責(zé)任與刑事責(zé)任承擔(dān)著對(duì)因醫(yī)生嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任造成患者損害的不當(dāng)行為的制裁功能，從一定意義上講具有醫(yī)生隊(duì)伍的自我保護(hù)與自我凈化之功用。4.政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者暴力索賠現(xiàn)象的不當(dāng)應(yīng)對(duì)是“患方暴力”的外部原因?yàn)橛行ЬS護(hù)醫(yī)療秩序，防控患方暴力襲醫(yī)違法犯罪行為，原衛(wèi)生部、公安部等部門曾分別于1986年、2001年、2012年三次聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序的聯(lián)合通知》《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》等，2013年國家衛(wèi)計(jì)委、中央綜治辦、公安部、司法部等11個(gè)部門更是聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案》，自2013年12月起開展為期一年的專項(xiàng)行動(dòng)，2014年4月22日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)計(jì)委還聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，遵循“嚴(yán)厲打擊”的路徑對(duì)此類違法犯罪活動(dòng)進(jìn)行預(yù)防與治理。此外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中明確規(guī)定，醫(yī)師“在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯”；《侵權(quán)責(zé)任法》第64條亦指出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任”。但是，在“領(lǐng)導(dǎo)要帽子、醫(yī)院要面子、群眾要票子”的現(xiàn)實(shí)邏輯下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府尤其是公安人員在處置患者非理性維權(quán)問題上的軟弱、妥協(xié)等不理性做法實(shí)際上使“醫(yī)鬧”成為一種糾紛解決的“高效率、低成本”的“有效路徑”。特別是政府的息事寧人、公安機(jī)關(guān)的執(zhí)法不力更縱容甚至鼓勵(lì)了此種現(xiàn)象的蔓延。在很多醫(yī)鬧案件中，公安人員往往將案件視為醫(yī)患之間“需要用人民幣解決”的民事糾紛，且擔(dān)心處置不當(dāng)激化矛盾，因而多數(shù)情況下只是維護(hù)秩序，對(duì)患方明顯的違法甚至犯罪行為未能及時(shí)制止和處理，在一定程度上助長了“醫(yī)鬧”氣焰。這種屢試不爽的暴力維權(quán)方式對(duì)患者而言迅速具有了一種“現(xiàn)實(shí)理性”，“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的客觀現(xiàn)實(shí)不僅使糾紛發(fā)生后“鬧醫(yī)”成為患方的“理性”選擇，更造就了“不鬧不賠、越鬧越賠、越賠越鬧”的怪象。2008年8月，福建省南平市仁愛醫(yī)院的一起醫(yī)療糾紛的解決過程即對(duì)此種現(xiàn)象的生動(dòng)詮釋。8月29日凌晨，該院護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)一位28日出生的患兒有危急情況，即刻轉(zhuǎn)南平市第一醫(yī)院治療，后搶救無效死亡。第一醫(yī)院小兒科初步診斷“先天性心臟病”，同時(shí)要求做尸體解剖，遭家屬拒絕。29日下午3時(shí)，數(shù)名家屬代表在仁愛醫(yī)院六樓會(huì)議室與該院董事長鄭寶萍交涉，要求賠償30萬元。雙方意見分歧較大未達(dá)成結(jié)果，“醫(yī)鬧”升級(jí)。警察趕至現(xiàn)場，也只是“維持秩序”。從下午5時(shí)到晚上9時(shí)，鼻骨被打至多處骨折的鄭寶萍被死者家屬圍堵在一樓一間診室內(nèi)，強(qiáng)迫抱著死嬰四個(gè)多小時(shí)。接連三天，死嬰家屬在仁愛醫(yī)院設(shè)靈堂，醫(yī)院無法正常營業(yè)。地方政府參與調(diào)解，醫(yī)院同意預(yù)先支付4萬元，然后通過法律渠道解決這起醫(yī)患糾紛，患方拒不接受?！笆欣镆恢眽褐f一定要賠?！编崒毱颊f。最終醫(yī)院賠償8.8萬元了結(jié)此事。醫(yī)患雙方簽訂協(xié)議時(shí)，家屬竟然加上一句“互不追究責(zé)任”的條款。鄭寶萍的鼻骨被打斷，法醫(yī)鑒定為輕傷，已構(gòu)成刑事案件，打人者至今沒有受到處理。[33]5.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和醫(yī)療損害救濟(jì)機(jī)制不健全也易誘發(fā)患方暴力行為構(gòu)建科學(xué)完備的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，同時(shí)設(shè)置健全的醫(yī)療損害賠償/補(bǔ)償機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療損害被害人的充分救濟(jì)，對(duì)減少醫(yī)療糾紛尤其是遏制患者暴力索賠等行為具有重要意義。但我國當(dāng)前的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制尚不健全，醫(yī)療損害救濟(jì)機(jī)制亦不充分，導(dǎo)致糾紛發(fā)生后患者往往直接向醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員要“說法”或“賠償”。就醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制而言，存在險(xiǎn)種單一、覆蓋面窄、風(fēng)險(xiǎn)化解功能偏弱等不足。我國尚未建立藥品責(zé)任保險(xiǎn)制度，因藥品責(zé)任引發(fā)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生；手術(shù)意外險(xiǎn)等醫(yī)療意外險(xiǎn)僅在個(gè)別醫(yī)院試點(diǎn)，尚未全面推廣；現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由于保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)等方面的缺陷，加之政府并未通過必要的制度設(shè)計(jì)弱化其商業(yè)性而提升其公益色彩，因而很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都未投保；而對(duì)投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言有時(shí)也存在風(fēng)險(xiǎn)化解功能偏弱的問題，對(duì)法院判定或調(diào)解機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)賠償責(zé)任的案件，通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)往往只能分擔(dān)一部分賠償金額，還有相當(dāng)數(shù)量的賠償金額需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己負(fù)擔(dān)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在實(shí)踐中并未充分發(fā)揮社會(huì)管理、化解糾紛與分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)有職能。在醫(yī)療損害賠償問題上，我國主要采用過錯(cuò)責(zé)任原則，但很多醫(yī)療損害的發(fā)生并非因過錯(cuò)所致，即存在很多無過錯(cuò)醫(yī)療損害的情形。[34]前述美國加州醫(yī)院協(xié)會(huì)（CaliforniaHospitalAssociation）1974年的調(diào)查表明，在醫(yī)療傷害案例中，僅有17%可歸因于醫(yī)師的過失；1986年哈佛大學(xué)的研究結(jié)果則表明，僅有28%的醫(yī)療傷害是由醫(yī)師的過失所致。[35]有法諺曰：“有損害，即有救濟(jì)?！北M管無過錯(cuò)醫(yī)療損害的發(fā)生具有客觀普遍性，但我國目前基本不存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和損害補(bǔ)償/賠償機(jī)制，基本未對(duì)非醫(yī)療過失導(dǎo)致的醫(yī)療損害設(shè)定相應(yīng)的救濟(jì)途徑。2010年7月1日開始實(shí)施《侵權(quán)責(zé)任法》后，我國仍然采用以過錯(cuò)責(zé)任為基礎(chǔ)的醫(yī)療損害賠償原則，對(duì)醫(yī)療損害賠償問題仍主要采用過失責(zé)任主義。這決定了在我國當(dāng)前的法律框架下，對(duì)患者醫(yī)療損害的救濟(jì)必定是不充分的，患者合理正當(dāng)?shù)年P(guān)于醫(yī)療損害賠償/補(bǔ)償?shù)脑V求有時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，“有損害，沒有救濟(jì)”的社會(huì)現(xiàn)狀也會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療秩序構(gòu)成重大威脅，在一定程度上激化本已緊張的醫(yī)患關(guān)系，使“醫(yī)鬧”現(xiàn)象愈演愈烈，成為和諧社會(huì)建設(shè)過程中的不和諧音。而且，由于缺乏法律的明確規(guī)定，當(dāng)前我國實(shí)踐中無過錯(cuò)醫(yī)療損害在解決過程中存在一定混亂和失序狀態(tài)，不利于對(duì)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益的維護(hù)，也在一定程度上影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。[36]6.患者權(quán)利保障制度的不周延容易導(dǎo)致部分患者采取“弱者的武器”醫(yī)療服務(wù)具有較強(qiáng)的專業(yè)性、技術(shù)性、封閉性、壟斷性和一定的侵襲性特征，這決定了患者在醫(yī)療服務(wù)過程中處于權(quán)利易受侵害的相對(duì)“弱勢(shì)”地位。為此，加強(qiáng)患者權(quán)利的法律保障，完善與患者相關(guān)的法律制度，以科學(xué)、健全的法律保障醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性與過程的規(guī)范性，就成為法治國家實(shí)現(xiàn)公民健康權(quán)的重要舉措之一。但我國立法及實(shí)踐中關(guān)于患者權(quán)利的保障不足，在一定程度上強(qiáng)化了患者的“弱勢(shì)地位”，在一定情況下患者容易基于這一“弱者地位”而采取“鬧事”等所謂的“弱者武器”。當(dāng)前，我國關(guān)于患者權(quán)利的法律規(guī)定散見于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)中，對(duì)患者權(quán)利的規(guī)定是散在的、間接的、不充分的，有時(shí)甚至是互相矛盾的。這在一定程度上容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員漠視患者權(quán)利的傾向，另一方面卻也可能助推患者“主體意識(shí)”的盲目膨脹，并最終造成醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟的增多。如美國衛(wèi)生教育福利部所屬的醫(yī)療糾紛委員會(huì)所指出的，“忽視病人權(quán)利是違背基本的人道及引起不滿的原因，而可能會(huì)招致醫(yī)療糾紛的訴訟”。[37]患者權(quán)利的法制化能夠明確醫(yī)生和患者的權(quán)利義務(wù)范圍和法律責(zé)任，從而減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟的發(fā)生，并且為其迅速的處理提供法律依據(jù)。實(shí)踐中，患者的權(quán)利保障也有待進(jìn)一步強(qiáng)化?；颊哚t(yī)療可及權(quán)的實(shí)現(xiàn)有待醫(yī)改的進(jìn)一步深化，因病致貧、因病返貧等問題還較為突出；充分保障患者接受妥善醫(yī)療的權(quán)利尚有待醫(yī)療體制的進(jìn)一步健全：實(shí)踐中存在的過度醫(yī)療、大處方、大檢查等行業(yè)問題不僅可能侵犯患者的財(cái)產(chǎn)權(quán)，更有可能侵害其健康權(quán)；醫(yī)療服務(wù)過程中侵犯患者隱私權(quán)和知情同意權(quán)等現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，患者團(tuán)體、患者利益代言人制度缺失，患者權(quán)益保障與救濟(jì)系統(tǒng)建設(shè)滯后，不能獲得必要的社會(huì)支持并通過正當(dāng)途徑實(shí)現(xiàn)權(quán)利的患者就有可能通過“鬧”等非法手段獲取不當(dāng)利益。三醫(yī)療糾紛的防控對(duì)策有效預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)在糾紛發(fā)生之后確保在法律的框架內(nèi)及時(shí)、妥善地解決，杜絕醫(yī)療場所內(nèi)的“患方暴力”現(xiàn)象，事關(guān)醫(yī)務(wù)人員與患者的切身利益，也深刻影響著醫(yī)患和諧與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。防控醫(yī)療糾紛應(yīng)注意如下幾個(gè)方面。（一）深入推進(jìn)新醫(yī)改進(jìn)程，重構(gòu)醫(yī)患信任2009年4月，中共中央、國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，正式拉開了新醫(yī)改的帷幕。這場旨在有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”并最終“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革無疑將為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛并杜絕患者暴力提供重要的制度保障。在深化醫(yī)改的過程中，應(yīng)科學(xué)設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度、醫(yī)療費(fèi)用支付制度、醫(yī)生薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度、醫(yī)療糾紛解決機(jī)制等相關(guān)制度，構(gòu)建真正“以患者為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生體制，將患者作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，通過精妙的制度設(shè)計(jì)最大可能地確保醫(yī)患雙方利益的一致性，從體制機(jī)制上逐步消除醫(yī)患之間在經(jīng)濟(jì)利益上的對(duì)立和沖突，重構(gòu)醫(yī)患信任。（二）完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，妥善化解醫(yī)療糾紛完善協(xié)商、行政調(diào)解、訴訟、第三方調(diào)處等現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，并加強(qiáng)各種機(jī)制之間的有效銜接，對(duì)妥善化解醫(yī)療糾紛、確保醫(yī)患關(guān)系的理性和諧至為重要。1.規(guī)范醫(yī)療糾紛協(xié)商解決機(jī)制對(duì)醫(yī)患協(xié)商解決醫(yī)療糾紛而言，應(yīng)基于保護(hù)患方利益的原則對(duì)協(xié)商的程序進(jìn)行制度性的規(guī)范與約束，如設(shè)置醫(yī)方對(duì)必要且真實(shí)的病歷資料的開示與說明義務(wù)、為患方在協(xié)商過程中獲得律師或醫(yī)療輔助人的幫助提供有效協(xié)助就是必要的。同時(shí)，還應(yīng)建立基于“信任預(yù)警”的“醫(yī)療糾紛案件轉(zhuǎn)出程序”，當(dāng)院內(nèi)協(xié)商方式因患者不信任而不予選擇或因患者不再信任而解決糾紛無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)、主動(dòng)地將這起糾紛納入另一種糾紛解決程序中，建立醫(yī)療糾紛院內(nèi)解決與院外解決的無縫銜接機(jī)制，如將醫(yī)療糾紛案件委于各地普遍設(shè)立的“第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)”等，[38]而這顯然不應(yīng)被設(shè)定為患者的責(zé)任。2013年10月25日發(fā)生的浙江溫嶺殺醫(yī)案中，如果醫(yī)方適時(shí)將案件移交人民調(diào)解機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)，或者僅僅是告知患者這些解決途徑的存在及必要程序，或許不至于發(fā)生如此惡果。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)切實(shí)擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”的職能醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性、醫(yī)生作為人的局限性以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的有限性等因素都決定了醫(yī)療糾紛發(fā)生的不可避免性。從一定意義上說，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療傷害是醫(yī)療所固有的風(fēng)險(xiǎn)，其作為與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相伴而生的“副作用”，并不僅僅與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者有關(guān)，而是事關(guān)社會(huì)和諧穩(wěn)定，影響到醫(yī)療秩序的順利運(yùn)行和公民生活的安全穩(wěn)定。[39]而醫(yī)療糾紛的妥善解決對(duì)提升醫(yī)療安全、預(yù)防糾紛發(fā)生、修復(fù)醫(yī)患關(guān)系、增進(jìn)醫(yī)患互信又具有極為重要的意義。結(jié)合本國實(shí)際構(gòu)建科學(xué)合理、切實(shí)有效、公信力強(qiáng)的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，本屬于政府公共事務(wù)的應(yīng)有之義。在加強(qiáng)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制建設(shè)問題上，政府應(yīng)有所作為，擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”的職能，切實(shí)發(fā)揮主導(dǎo)作用，探索行政力量參與醫(yī)療糾紛解決的可行路徑，建立基于患者投訴與醫(yī)療糾紛分析與管理的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)，真正推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的和諧社會(huì)建設(shè)。[39]3.改革醫(yī)療訴訟中的鑒定制度，以“患者看得見的方式”“查明事實(shí)真相”作為“實(shí)現(xiàn)公平正義的最后一道防線”，司法歷來是解決社會(huì)矛盾與沖突的重要力量。對(duì)以訴訟方式解決醫(yī)療糾紛而言，改革的關(guān)鍵在于這種解決糾紛機(jī)制中的“真相查明系統(tǒng)”是否確能以“患者看得見的方式”“查明事實(shí)真相”。為此，應(yīng)強(qiáng)化訴訟程序的規(guī)范化、科學(xué)化設(shè)置，進(jìn)一步改革、完善現(xiàn)行的醫(yī)療損害鑒定制度，除了構(gòu)建鑒定管理主體利益無涉的鑒定管理體制，建立鑒定人個(gè)人負(fù)責(zé)制之外，還應(yīng)將鑒定視為訴訟過程中的證據(jù)調(diào)查活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)鑒定人的證據(jù)方法屬性，強(qiáng)化法官對(duì)鑒定程序的組織權(quán)和對(duì)鑒定意見的審查義務(wù)，增強(qiáng)法官對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見的認(rèn)證能力；從實(shí)體要件、程序要件和形式要件三方面構(gòu)建醫(yī)療鑒定意見證據(jù)能力要件體系；通過建立并完善鑒定意見展示程序、交叉詢問程序、鑒定人出庭制度、專家輔助人參與質(zhì)證程序來建構(gòu)科學(xué)完備的鑒定意見質(zhì)證程序，并建立科學(xué)的鑒定意見認(rèn)證規(guī)則。[40]4.整合第三方調(diào)處中的專家資源，突出糾紛解決的“專業(yè)”特色鑒于醫(yī)療糾紛成因復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)、類型多樣、當(dāng)事人利益訴求多元化等原因，以及協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟這三種法定的醫(yī)療糾紛解決方式所固有的弊端，以人民調(diào)解、專業(yè)調(diào)解、仲裁等第三方調(diào)處機(jī)制解決醫(yī)療糾紛的實(shí)踐探索正在全國范圍內(nèi)廣泛進(jìn)行。從第三方調(diào)處機(jī)制的健康、可持續(xù)發(fā)展角度考量，除繼續(xù)秉持現(xiàn)有的快捷、中立等原則之外，還應(yīng)通過強(qiáng)化醫(yī)療糾紛調(diào)處的專業(yè)性謀求患者口口相傳的信任，整合專家資源，建立科學(xué)、規(guī)范的訴訟外醫(yī)療損害鑒定制度。當(dāng)然，醫(yī)療糾紛具有高度專業(yè)性特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯(cuò)以及醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的判斷往往需要依靠精深的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有分科較細(xì)的特征，即便是具備一般醫(yī)學(xué)知識(shí)的人也往往難以勝任各類醫(yī)療糾紛的過錯(cuò)與因果關(guān)系判定工作。對(duì)此，宜充分發(fā)揮第三方調(diào)處機(jī)制的自身優(yōu)勢(shì)，高度重視醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、衛(wèi)生法學(xué)會(huì)、律師協(xié)會(huì)等行業(yè)性、專業(yè)性組織的作用，可以考慮設(shè)立相對(duì)統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)主管醫(yī)療糾紛的鑒定事宜，由其負(fù)責(zé)建立醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?、制作專家工作指南，并?duì)專家進(jìn)行培訓(xùn)與考核等。[41]（三）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度與醫(yī)療糾紛預(yù)防機(jī)制基于專業(yè)化、獨(dú)立性、多元化、法治化的理念構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，建立有效的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全長效管理機(jī)制與醫(yī)療糾紛預(yù)防機(jī)制，對(duì)提升醫(yī)