三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀戴曉娜概要

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀戴曉娜概要第1頁/共58頁一、標(biāo)準(zhǔn)分布名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性16315第二章

醫(yī)院服務(wù)18335第三章

患者安全110254第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716527第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15303第六章

醫(yī)院管理111606合計(jì)66734450第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第2頁/共58頁二、評(píng)估方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)第3頁/共58頁檢查方法追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪第4頁/共58頁重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療ICU藥劑科追蹤實(shí)例——急性心肌梗死急診第5頁/共58頁系統(tǒng)評(píng)估績(jī)效可及性適宜性有效性安全性學(xué)科內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務(wù)感染控制第6頁/共58頁四、新的關(guān)注點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制第7頁/共58頁（一）質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組第8頁/共58頁計(jì)劃制度規(guī)范培訓(xùn)指標(biāo)檢查改進(jìn)對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)第9頁/共58頁（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)庫重點(diǎn)疾病手術(shù)治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各?？浦笜?biāo)第10頁/共58頁質(zhì)量管理三部曲質(zhì)量控制質(zhì)量計(jì)劃質(zhì)量改進(jìn)（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)朱蘭大師第11頁/共58頁（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)驗(yàn)證改進(jìn)成效質(zhì)量檢查結(jié)果驗(yàn)證改進(jìn)成效運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）項(xiàng)目FOCUS-PDCA品管圈第12頁/共58頁質(zhì)量管理七工具傳統(tǒng)七工具魚骨圖檢查表排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖控制圖分層法新的七工具關(guān)聯(lián)圖矩陣圖親和圖樹圖矩陣數(shù)據(jù)分析法過程決策程序圖箭頭圖第13頁/共58頁質(zhì)量管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖第14頁/共58頁五、標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第15頁/共58頁一、質(zhì)量與安全管理組織4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)第16頁/共58頁二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施第17頁/共58頁4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第18頁/共58頁4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控不良事件主動(dòng)報(bào)告落實(shí)患者安全目標(biāo)相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第19頁/共58頁4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點(diǎn)）4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★重點(diǎn)）三、醫(yī)療技術(shù)管理第20頁/共58頁4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第21頁/共58頁4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4.5.7.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)第22頁/共58頁六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位第23頁/共58頁七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程（★重點(diǎn)）4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血第24頁/共58頁八、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)4.8.3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者4.8.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診（★重點(diǎn)）第25頁/共58頁九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求（★重點(diǎn)）4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”（★重點(diǎn)）第26頁/共58頁十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.10.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者4.10.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練第27頁/共58頁十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)4.11.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)基本要求4.11.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求第28頁/共58頁十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.12.1進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)估，并給予規(guī)范指導(dǎo)4.12.3功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)4.12.4評(píng)估康復(fù)治療的效果第29頁/共58頁十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.13.2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動(dòng)4.13.3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識(shí)教育，履行知情同意手續(xù)4.13.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育第30頁/共58頁十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.4為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育4.14.5為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪第31頁/共58頁十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)4.15.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施（★重點(diǎn)）第32頁/共58頁4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（★重點(diǎn)）4.15.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第33頁/共58頁十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要急診檢驗(yàn)服務(wù)危急值報(bào)告制度新項(xiàng)目審批第34頁/共58頁十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室安全生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志充分的安全防護(hù)設(shè)施消防安全職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案消毒措施廢棄物、廢水的處置化學(xué)危險(xiǎn)品第35頁/共58頁十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度POCT項(xiàng)目

LIS系統(tǒng)第36頁/共58頁十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)4.17.1.1病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目4.17.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定4.17.4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度第37頁/共58頁十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)4.18.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)4.18.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度第38頁/共58頁十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血4.19.4開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范第39頁/共58頁二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)參考資料《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》

《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》第40頁/共58頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.1有醫(yī)院感染管理組織，與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配部門、委員會(huì)、科室有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中第41頁/共58頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.3監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)全院綜合性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案第42頁/共58頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%洗手方法正確率≥95%檢查方法：明查、暗訪第43頁/共58頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范使用第44頁/共58頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.7消毒隔離工作符合要求重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心第45頁/共58頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.8醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件定期對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論、持續(xù)改進(jìn)信息上報(bào)第46頁/共58頁依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程大型儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄完整醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

第47頁/共58頁介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定第48頁/共58頁二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)參考資料《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》第49頁/共58頁血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)4.22.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定4.22.4血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求4.22.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)第50頁/共58頁二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)開展