關(guān)節(jié)鏡下治療痛風

關(guān)節(jié)鏡下治療痛風第1頁/共44頁定義：痛風（gout）是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組臨床癥候群。臨床特點：以高尿酸血癥為主要特征；表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的急慢性炎癥，痛風石形成和關(guān)節(jié)畸形；并可發(fā)生泌尿系結(jié)石及痛風性腎病。痛風性關(guān)節(jié)炎常成為首發(fā)癥狀痛風第2頁/共44頁痛風的流行病學過去，痛風多發(fā)于歐美等發(fā)達國家，發(fā)病率約1%；近年，隨著經(jīng)濟發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，我國痛風的患病率直線上升；痛風病以中老年男性為主，已出現(xiàn)年輕化趨勢；可能與年齡、性別、種族、家族遺傳、環(huán)境及職業(yè)因素和一些疾病有關(guān)（肥胖，高血脂高血壓）。第3頁/共44頁無高尿酸血癥無痛風高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)第4頁/共44頁嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生第5頁/共44頁尿酸的排泄第6頁/共44頁血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加二者皆有成年人的高尿酸血癥排出減少占90％第7頁/共44頁痛風病程分期

按照痛風的自然病程可分為：急性期間歇期慢性期第8頁/共44頁痛風性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎是痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織第9頁/共44頁痛風關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制

尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。第10頁/共44頁痛風急性發(fā)作誘因飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療第11頁/共44頁痛風性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘第12頁/共44頁痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點

急、快、重、單一、非對稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間期正常第13頁/共44頁痛風間歇發(fā)作期痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短第14頁/共44頁慢性痛風石病變期痛風石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志第15頁/共44頁痛風臨床表現(xiàn)第16頁/共44頁實驗室檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞第17頁/共44頁1977年ACR急性痛風關(guān)節(jié)炎分類標準第18頁/共44頁治療目的1.迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2.預防急性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。第19頁/共44頁一般治療

低嘌呤飲食

多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療第20頁/共44頁第21頁/共44頁不同食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類:無嘌呤食物低嘌呤食物：每100g嘌呤含量＜75mg中嘌呤食物：每100g嘌呤含量75~150mg,高嘌呤食物：每100g嘌呤含量150~1000mg。食物中嘌呤的含量規(guī)律為：內(nèi)臟＞肉、魚＞干豆、堅果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果第22頁/共44頁嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等嘌呤含量50～75mg

蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品第23頁/共44頁嘌呤含量75～150mg

鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)嘌呤含量150～1000mg

動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡第24頁/共44頁急性痛風性關(guān)節(jié)炎的藥物治療按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)第25頁/共44頁間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時，可預防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs最小有效劑量，1個月--6個月第26頁/共44頁關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)的應用

近年來，關(guān)節(jié)鏡因其具有創(chuàng)傷小、恢復快、不良反應少等特點，廣泛應用于診斷治療痛風性關(guān)節(jié)炎第27頁/共44頁操作注意事項對形態(tài)異常處多點取材送病理檢查；將增生滑膜組織予以刨削及軟骨碎屑的清理；對軟骨、韌帶及半月板上的尿酸鹽結(jié)晶用花生米盡可能去除干凈；第28頁/共44頁操作注意事項對于軟骨表面牢固附著的結(jié)晶不求廣泛徹底清除，以免損傷軟骨；注意保護前、后交叉韌帶及半月板。第29頁/共44頁術(shù)中所見滑膜軟骨半月板第30頁/共44頁典型病例男35歲右膝關(guān)節(jié)腫脹10天，血尿酸516μmol/l第31頁/共44頁切除滑膜及晶體第32頁/共44頁切除滑膜及晶體第33頁/共44頁切除滑膜及晶體第34頁/共44頁術(shù)后處理對膝關(guān)節(jié)予以彈力繃帶包扎患膝冰敷48小時術(shù)前術(shù)后均給予常規(guī)預防感染治療；第35頁/共44頁術(shù)后處理術(shù)后可行股四頭肌等張收縮鍛煉、直腿抬高訓練、踝泵訓練；術(shù)后三天下床活動，行膝關(guān)節(jié)CPM持續(xù)被動功能鍛煉第36頁/共44頁常規(guī)治療不足之處對癥內(nèi)科用藥（秋水仙堿、NSAID、糖皮質(zhì)激素等）控制癥狀迅速，但毒副作用大降尿酸藥物無抗炎鎮(zhèn)痛作用，且可能加重炎癥反應降尿酸及對癥用藥無法將痛風結(jié)石直接排除體外第37頁/共44頁常規(guī)治療不足之處普通開放手術(shù)創(chuàng)傷大，感染機會大，常規(guī)器械不易將痛風結(jié)石清除干凈，不能早期行功能鍛煉關(guān)節(jié)腔沖洗無法清除緊密附著的尿酸鹽結(jié)晶第38頁/共44頁關(guān)節(jié)鏡治療優(yōu)勢及意義切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)時間短、感染機會小早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少關(guān)節(jié)功能恢復滿意住院時間減少第39頁/共44頁

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)之所以達到藥物治療及關(guān)節(jié)腔沖洗難以達到的效果，因為此方式迅速清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶，迅速改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解了高濃度尿酸鹽刺激下引起的炎癥反應，恢復了關(guān)節(jié)軟骨的光潔度及正常代謝