支氣管哮喘預防醫(yī)學

關于支氣管哮喘預防醫(yī)學第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四深受大家喜愛的歌手鄧麗君是一位哮喘患者,在哮喘急性發(fā)作時由于治療不當,最終導致死亡我們知道的哮喘患者美國跳水名將洛加尼斯,也是哮喘患者,但由于對自身疾病的認識和良好治療,一樣可以同其他選手在賽場上一比高低,摘金奪銀美國田徑全能喬伊納,雖然是一位哮喘患者,但由于很好地治療,一樣能在賽場上拼搏,馳騁第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾??；這種慢性炎癥導致氣道高反應性，引起反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作；這些癥狀通常與患者廣泛多變的氣流受限有關，這種氣流受限?？勺孕芯徑饣蚪浿委熀缶徑釭lobalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四氣道炎癥和臨床癥狀的相互作用和相互聯(lián)系以及哮喘的病理生理學炎癥氣道高反應性臨床癥狀氣道阻塞ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,Md:NationalInstitutesofHealth,NationalHeart,Lung,andBloodInstitute;August2007.NIHpublication.第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四Th1/Th2andcytokinesTh1IFN-γIL-2antimicrobialdefenseAutoimmunityTh2IL-3,IL-4,-5,-9,and-13allergyandparasitedefenseAnnuRevImmunol7:145-73,1989第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

速發(fā)性哮喘反應(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常

遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmaticreaction,LAT)

數10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數天第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的病理生理改變支氣管收縮氣道高反應氣道水腫氣道重構.1.ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,Md:NationalInstitutesofHealth,NationalHeart,Lung,andBloodInstitute;August2007.NIHpublication.2.TopicoftheMonth:November2005:Keystomanagingchildhood.12第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四GOLD2007第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四導致哮喘發(fā)生的危險因素環(huán)境因素室內過敏原室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物

吸煙（主動/被動）

空氣污染（室內/外）

飲食宿主因素（過敏體質）遺傳素質性別肥胖Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四臨床診斷方法病史肺功能氣道反應性測定氣道炎癥的非創(chuàng)傷性標記物檢查過敏狀態(tài)檢查第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

當病人有以下情況時，提示要考慮其患哮喘的可能反復周期性發(fā)作的喘息癥狀；患者有煩人的夜間咳嗽；運動后出現喘息或咳嗽；接觸空氣變應原或污染物后引起喘息、胸悶或咳嗽；感冒需要10天以上才能痊愈；存在哮喘及變態(tài)變應疾病的家族史；第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四肺功能提示哮喘的FEV1

可逆性標準：較吸入支氣管擴張劑前改善≥12%和≥200mlFEV1/FVC比值：正常＞0.75～0.8，兒童可能＞0.9，小于該值提示氣流受限吸入支氣管擴張劑后PEF增加60L/min（或較吸入前PEF改善≥20%）；或PEF日間變異率≥20%第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四氣道反應性測定氣道反應性測定：引起FEV1

一定程度下降（通常20%）的激發(fā)濃度（或劑量）第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四其他氣道炎癥的非侵入性指標：沒有吸入糖皮質激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于無哮喘者過敏狀態(tài)的測定：變應原皮試或血清特異IgE第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四診斷要點1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

診斷要點5、臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率≥20%支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185符合1-4條或4到5條者可以診斷支氣管哮喘第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）二、COPD三、上氣道阻塞（癌癥、結核、軟骨炎）四、變態(tài)反應性肺浸潤鑒別診斷第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的分期及分級分期急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期控制水平的分級完全控制、部分控制、未控制哮喘急性發(fā)作時的病情嚴重度分級輕度、中度、重度、危重Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘分級的演變GINA2002按嚴重程度分級間歇輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)GINA2006按控制水平分級控制部分控制未控制1第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘控制的演變GINA2006哮喘控制炎癥癥狀GINA2009哮喘控制當前癥狀未來風險2第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四GINA2009：哮喘控制評估A.哮喘控制水平控制(達到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現)未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項或者3項以上部分控制的表現活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥/使用緩解藥≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預計值或個人最佳值（若已知）B.評估未來風險(急性發(fā)作風險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風險增加的相關因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘總體控制哮喘治療目標:OAC未來風險不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應降低BatemanED，etal.J

AllergyClinImmunol2010;125:600-8.OAC:OverallAsthmaControl第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四達到當前控制和預防未來風險的重要性避免高額醫(yī)療費用提高生活質量減少哮喘相關死亡延緩肺功能惡化第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作與肺功能嚴重下降相關BaiTRetal,ERJ2007非頻繁急性發(fā)作組(<0.10次/年，n=46):FEV1下降14.6mL/年(95%CI1.9~27.3)

隨訪9~18年頻繁急性發(fā)作組(>0.10次/年，n=47):FEV1下降31.5mL/年(95%CI18.2~44.8)隨訪7~16年這是首個發(fā)現哮喘頻繁急性發(fā)作與FEV1嚴重下降相關，并可導致更嚴重的氣道阻塞的研究。研究顯示急性發(fā)作代表氣道快速結構改變（即氣道重構）的時間段。這些結果提供了進一步的基礎理論依據，支持以下觀念，即預防急性發(fā)作應該作為哮喘治療研究的主要終點。組間差異16.9(1.5–32.2)mL/年*P=0.03非頻繁急性發(fā)作組頻繁急性發(fā)作組FEV1下降mL/年第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四Medline1988-1998獲得當前控制的核心氣道炎癥5第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四控制氣道炎癥3monthstreatmentwithPulmicort1200g/dayLaitinenetal(1992)AfterBefore6第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四Medline1988-1998InhaledcorticosteroidsinasthmaRandomizedanddouble-blindstudiesliteraturesearch(1994)

Totalof150studiesTotalof20,787patientsThereisawealthofdatatosupporttheeffectiveness

ofinhaledcorticosteroids第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四糖皮質激素類藥物臨床應用

指導原則2011糖皮質激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四吸入激素能預防哮喘的急性加重嗎？吸入激素療法依然控制哮喘炎癥的首選藥物CurrOpinPulmMed.2010Nov1.第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四吸入激素能預防哮喘的急性加重嗎？在吸入激素維持劑量的基礎上加倍并未顯示出明顯的預防急性加重的療效4倍的劑量似乎有降低急性加重的作用，與對照組相比，在統(tǒng)計學上并未顯示出明顯的差異第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四吸入激素能預防哮喘的急性加重嗎？第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則慢性持續(xù)哮喘吸入小劑量ICS中重度持續(xù)哮喘可選用ICS+LABA當哮喘控制并維持至少3個月后，逐步減量，直至達到吸入糖皮質激素的最小有效劑量癥狀急性惡化，可將吸入糖皮質激素增加4倍，連續(xù)應用7～14天衛(wèi)生部：2011.2.第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的藥物治療治療目的：達到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制迅速解除支氣管收縮，緩解哮喘癥狀需要長期每天使用的藥物按需使用的藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘治療的藥物——控制藥物控制藥物包括：糖皮質激素

白三烯調節(jié)劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四吸入性糖皮質激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位有效減輕哮喘癥狀、改善生活質量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和嚴重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停藥數周或數月后部分患者的病情會出現惡化不良反應局部：包括不良反應包括口咽念珠菌感染、聲嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：長期，高劑量吸入激素的全身不良反應包括易于出現瘀斑、腎上腺抑制、骨密度降低；橫斷面研究還發(fā)現吸入激素可導致白內障和青光眼第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四口服糖皮質激素治療地位重度未控制的哮喘可以長期口服糖皮質激素（如兩周以上），但由于顯著不良反應的風險使其應用受限在哮喘治療中，長期吸入糖皮質激素的治療指數（療效/不良反應）始終優(yōu)于長期使用全身糖皮質激素。長期治療時，口服要優(yōu)于胃腸外途徑（肌注或靜脈），因為口服糖皮質激素的鹽皮質作用弱、半衰期相對短、對橫紋肌的作用小，可以更方便調整到維持控制的最低劑量不良反應長期可引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚變薄導致皮紋和易于出現瘀癍、肌無力。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘治療的藥物——緩解藥物緩解藥物包括：β2-受體激動劑茶堿抗膽堿能藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四β2-受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2-受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持4～6小時）

長效（維持12小時）速效（數分鐘起效）緩慢起效（30分鐘起效）中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志2008;31(3):177-185第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四速效吸入性β2

激動劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發(fā)作時氣道痙攣及預防運動誘發(fā)的支氣管收縮應當以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個信號，提示需要重新評價治療方案哮喘急性發(fā)作期間使用β2

激動劑不能獲得迅速和持續(xù)的效果時，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應標準量口服β2受體激動劑的全身不良反應如肌肉顫動、心律紊亂等較吸入劑型更多Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四短效茶堿Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位在哮喘急性發(fā)作中的治療作用存在爭議在使用足量的β2激動劑后，服用短效茶堿可能改善呼吸驅動，但不能產生額外的支氣管舒張作用不良反應不推薦已長期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過低或者可以監(jiān)測。第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四全身性糖皮質激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位適用于嚴重的哮喘急性發(fā)作阻止哮喘的急性加重，減少患者急診或住院的可能，避免急診治療后的早期復發(fā)，降低病死率；全身性激素在急性哮喘發(fā)作時的起效時間為4～6小時，口服激素和靜脈激素同樣有效，可首選；哮喘急性發(fā)作時經典的短期口服激素療程為潑尼松龍40～50mg∕天，根據疾病嚴重程度使用5～10天。當癥狀減輕、肺功能達到個人最佳值時，在繼續(xù)吸入激素治療的情況下可停用或遞減使用口服激素不良反應主要有可逆性的糖代謝紊亂、食欲增加、水腫、向心性肥胖、滿月臉、情緒改變、高血壓、消化性潰瘍和股骨的無菌性壞死等第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四抗膽堿藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位是哮喘治療中的支氣管舒張劑吸入異丙托溴銨的舒張支氣管作用弱于速效吸入性β2激動劑不良反應口干、口中有苦味第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

二、急性發(fā)作時的應對第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

哮喘急性發(fā)作的治療

治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應首選使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質激素吸氧（需要時）人工通氣的準備支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價給予相應的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案反復吸入β2激動劑作為第一線基礎治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者

支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

⑴輕度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性發(fā)作的治療

第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。治療措施主要為重復吸入速效β2受體激動劑，如果反應良好，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服糖皮質激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他糖皮質激素），必要時到醫(yī)院就診。⑴輕度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性發(fā)作的治療

支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

部分中度和所有重度急性發(fā)作均應到急診室或醫(yī)院治療。⑴輕度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性發(fā)作的治療

支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185哮喘急性發(fā)作的住院治療第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-1851－2小時后再評估哮喘急性發(fā)作的住院治療第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四

GINA哮喘治療目標：達到并維持哮喘臨床控制大多數患者通過藥物治療可以實現這一治療目標哮喘臨床控制定義（復合指標）：無（或≤2次/周）白天癥狀無日常活動，包括運動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需要緩解治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重三、長期癥狀的控制GINA2009.第60頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四維持期治療藥物緩解藥物按需使用，以快速逆轉支氣管收縮狀態(tài)，并緩解哮喘癥狀的藥物控制藥物需要長期每天使用，主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185第61頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四第1級第5級控制水平治療措施控制維持并找到最低控制步驟部分控制考慮升級以達到控制未控制升級直到控制急性發(fā)作針對急性發(fā)作進行治療降低增加治療步驟升級哮喘教育環(huán)境控制降級第2級第3級第4級Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.按需使用速效β2受體激動劑按需使用速效β2受體激動劑控制藥物選擇選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或全部低劑量ICS低劑量ICS加長效β2受體激動劑中高劑量ICS加長效β2受體激動劑口服糖皮質激素（最小劑量）白三烯調節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿第62頁，共67頁，2023年，2月20日，星期四哮喘需要長期治療哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病與其他慢性疾病如糖尿病、高血壓一樣，哮喘也需要長期治療第63頁