溶血性貧血專題知識(shí)講座專家講座

第六篇血液系統(tǒng)疾病

第六章溶血性貧血（hemolyticanemia,HA）溶血性貧血專題知識(shí)講座第1頁講授目標(biāo)和要求1.掌握溶貧診療步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及特點(diǎn)、治療標(biāo)準(zhǔn)2.掌握溫抗體型本身免疫性溶貧診療和治療標(biāo)準(zhǔn)、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿主要試驗(yàn)室檢驗(yàn)特點(diǎn)溶血性貧血專題知識(shí)講座第2頁HA定義病因臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療治療講授主要內(nèi)容溶血性貧血專題知識(shí)講座第3頁溶血性貧血（hemolyticanemia）是指因?yàn)榧t細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功效不足以代償紅細(xì)胞耗損(超出了骨髓代償能力）Hemolysishemolyticanemia溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血定義溶血性貧血專題知識(shí)講座第4頁Agroupofblooddisorders,hemolyticanemiaoccurwhenthereisareducedconcentrationofhemoglobincausedbyexcessivebreakdownofredbloodcellsinthecirculation(hemolysis).溶血性貧血專題知識(shí)講座第5頁（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺點(diǎn)1.遺傳性：（1）膜缺點(diǎn)：遺傳性球形細(xì)胞增多癥（2）酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白?、匐逆満铣闪慨惓＃汉Ｑ笮载氀陔逆溬|(zhì)異常：異常血紅蛋白病2.取得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglo-binuria,PNH）病因

溶血性貧血專題知識(shí)講座第6頁（二）紅細(xì)胞外在原因1.免疫性原因：（1）本身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥品和生物原因：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒溶血性貧血專題知識(shí)講座第7頁循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈溶血性貧血專題知識(shí)講座第8頁溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈溶血性貧血專題知識(shí)講座第9頁（1）急性溶血性貧血：①頭痛、嘔吐、高熱②腰背四肢酸痛，腹痛③醬油色小便④面色蒼白與黃疸⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿（2）慢性：①貧血；②黃疸；③肝脾腫大臨床表現(xiàn)

溶血性貧血專題知識(shí)講座第10頁1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)識(shí)紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多：①RBC↓、Hb↓，且無出血②血清間接膽紅素增高③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性④血清結(jié)合珠蛋白降低

試驗(yàn)室檢驗(yàn)溶血性貧血專題知識(shí)講座第11頁⑤血管內(nèi)溶血檢驗(yàn)：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時(shí)可檢測血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿出現(xiàn)提醒有嚴(yán)重血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿判別含鐵血黃素尿，Rous試驗(yàn)陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH（部分血紅蛋白在近端腎小管被重吸收，在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解為卟啉、鐵及珠蛋白。重復(fù)血管內(nèi)溶血時(shí)，鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素形式沉積在上皮細(xì)胞內(nèi)。如近曲小管上皮細(xì)胞脫落隨尿排出，即形成含鐵血黃素尿）溶血性貧血專題知識(shí)講座第12頁（3）紅細(xì)胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對(duì)值升高（骨髓中網(wǎng)織紅細(xì)胞均值為150×109／L，血液中為65×109/L。）

溶血性貧血專題知識(shí)講座第13頁②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)③骨髓幼紅細(xì)胞增生④紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片溶血性貧血專題知識(shí)講座第14頁

Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片溶血性貧血專題知識(shí)講座第15頁2.深入確定溶血病因（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血溶血性貧血專題知識(shí)講座第16頁鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了

溶血性貧血專題知識(shí)講座第17頁1.病史2.癥狀和體征（二）試驗(yàn)室檢驗(yàn)HA診療（一）臨床表現(xiàn)溶血性貧血專題知識(shí)講座第18頁1.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細(xì)胞HA治療溶血性貧血專題知識(shí)講座第19頁本身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞本身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引發(fā)溶血性貧血溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型溶血性貧血專題知識(shí)講座第20頁

因?yàn)橐l(fā)紅細(xì)胞破壞本身抗體在37℃溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原親和力最強(qiáng)而得名，這種本身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見類型，可見于任何年紀(jì)，以中青年女性多見溫抗體型AIHA溶血性貧血專題知識(shí)講座第21頁

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、感染、腫瘤、藥品等藥品與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見藥品：利福平病因溶血性貧血專題知識(shí)講座第22頁診療關(guān)鍵點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較遲緩，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈重復(fù)發(fā)作2.貧血：為主要表現(xiàn)，普通為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定時(shí)可無貧血3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病表現(xiàn)，易忽略本病5.急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血表現(xiàn)6.特殊類型：AIHA伴血小板降低性紫癜，稱為Evans綜合征溶血性貧血專題知識(shí)講座第23頁（二）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.血紅蛋白降低，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：普通在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效溶血性貧血專題知識(shí)講座第24頁治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)主動(dòng)控制感染，馬上停用可能相關(guān)藥品。繼發(fā)于一些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA首選藥品治療。對(duì)激素療效最好是原發(fā)性本身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要10mg／天潑尼松長久維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除溶血性貧血專題知識(shí)講座第25頁（五）其它治療：1.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效2.血漿置換術(shù)：用于治療無效危重病例3.達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA（六）支持治療1.輸注洗滌紅細(xì)胞：輸全血可提供大量補(bǔ)體，有加重本病溶血危險(xiǎn)。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時(shí)，輸注洗滌紅細(xì)胞，必須嚴(yán)密觀察病情2.補(bǔ)充葉酸：因?yàn)楣撬璐鷥斝栽煅?，有葉酸相對(duì)不足溶血性貧血專題知識(shí)講座第26頁陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一個(gè)因?yàn)樵煅杉?xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致疾病，表現(xiàn)為后天取得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺點(diǎn)慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣魅苎载氀獙ｎ}知識(shí)講座第27頁發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI功效是將一些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)整蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊因?yàn)镻IG-A基因突變而造成造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。伴隨造血干細(xì)胞分化發(fā)育成熟，不一樣血細(xì)胞均帶有GPI錨定蛋白降低或缺乏。引發(fā)紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感性增強(qiáng)而溶血溶血性貧血專題知識(shí)講座第28頁診療關(guān)鍵點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征溶血性貧血專題知識(shí)講座第29頁（二）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞降低2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗(yàn)：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）：＋7.膜蛋白異常檢測：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常:+8溶血性貧血專題知識(shí)講座第30頁治療（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作誘因（二）急性溶血處理：1.去除誘因2.糖皮質(zhì)激素