抗菌藥物分級和使用管、藥事管理法律法規(guī)

關(guān)于抗菌藥物分級和使用管、藥事管理法律法規(guī)第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1234藥劑科與微生物實驗室的有機結(jié)合相關(guān)知識培訓(xùn)分級管理干預(yù)臨床用藥的具體措施醫(yī)務(wù)科充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)處的職能科室作用第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四一、藥劑科與微生物室的有機結(jié)合加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制★三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室

第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四微生物實驗室開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期或不定期對臨床分離病原菌的分布及耐藥趨勢做出總結(jié)和分析，并將結(jié)果通過醫(yī)務(wù)科通報給臨床。使醫(yī)生了解本單位流行的重要病原菌及其耐藥性變化，同時作為臨床醫(yī)師經(jīng)驗用藥的依據(jù)。

第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四藥劑科人員要關(guān)心并認(rèn)真分析微生物實驗室分布的本院細(xì)菌分布及耐藥監(jiān)測結(jié)果，對耐藥率高的藥物進行用量限制，甚至停用等管理措施。藥劑科通過院內(nèi)藥學(xué)通訊和醫(yī)務(wù)科定期（季）公布用量排名前10-20位的抗菌藥物，各科室的使用情況等。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四建立抗菌藥物用量超常預(yù)警機制

每種抗菌藥物都規(guī)定用量上限，如達(dá)到或超過上限，可通知臨床藥學(xué)人員或調(diào)劑室臨床藥師，臨床藥師在醫(yī)務(wù)科的帶領(lǐng)下到臨床查閱病例和處方，對該藥的使用進行合理性評價，如果屬于病情需要，限量可以放寬；如果屬于無指證使用或亂用，匯報科主任，視嚴(yán)重程度對其進行嚴(yán)格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等處理，同時，把處理意見上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科通知臨床科室。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四二、抗菌藥物的分級管理非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制使用藥物。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四制定動態(tài)的抗菌藥物分級管理辦法

由醫(yī)務(wù)科組織藥劑科、微生物室、臨床三方專家，根據(jù)自己醫(yī)院抗菌藥物使用情況，細(xì)菌分布及耐藥情況、醫(yī)院基本特點等制定適合本醫(yī)院的分級管理辦法，對規(guī)范臨床用藥有更大的參考價值。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四我院抗菌藥物分級管理目錄非限制使用級注射用青霉素鈉、阿莫西林膠囊、慶大霉素注射液、琥乙紅霉素片、羅紅霉素分散片、諾氟沙星膠囊、甲硝唑片、甲硝唑注射液限制使用級左氧氟沙星類、頭孢噻肟鈉特殊使用級第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四我院抗菌藥物分級管理制度1、分級原則非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2、分級管理辦法具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量?？咕幬锕芾硇〗M定期或不定期開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)與教育，并對抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四三、相關(guān)知識培訓(xùn)標(biāo)本的正確采集和運輸衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及38號文件的理解和解讀抗菌藥物的PK/PD理論及臨床應(yīng)用培訓(xùn)必須在醫(yī)務(wù)科的組織下，保證培訓(xùn)對象，并根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容檢查臨床用藥情況，對于執(zhí)行差的醫(yī)生再集中培訓(xùn)，仍存在問題，醫(yī)務(wù)處進行相應(yīng)的處罰。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)本的正確采集方法醫(yī)務(wù)科組織微生物實驗室的老師為全院醫(yī)師、護士及護工進行不同程度的培訓(xùn)。第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（有時用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等

★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物的PK/PD理論及臨床應(yīng)用第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四圖1.加替沙星殺菌曲線

圖2.阿米卡星殺菌曲線

圖3.哌拉西林殺菌曲線

PK－PD相關(guān)性體外殺菌曲線研究注：從三種藥物不同濃度對E.coliATCC25922的殺菌曲線結(jié)果可見，加替沙星和阿米卡星的殺菌曲線顯示了明顯的濃度依賴性，而哌拉西林則顯示了非濃度依賴性，其殺菌活性的飽和狀態(tài)產(chǎn)生于4MIC處.第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物分類主要藥效參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）TimeabovetheMIC>45%interval青霉素、頭孢菌素類、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯（除阿奇霉素）、林可霉素時間依賴性（長PAE）24-hrAUC/MIC阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類、quinupristin、daltopristin濃度依賴性（長PAE）Cmax/MIC(>8~10)24-hrAUC/MIC氨基甙類、氟喹諾酮類、抗菌藥的PK/PD分類第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四

時間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用

。不同濃度的頭孢曲松對肺炎鏈球菌的體外殺菌曲線

β-內(nèi)酰胺類抗生素PK/PD特性第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四時間依賴性抗生素，PK/PD參數(shù)為T>MIC

。到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強。多無PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長。對臨床常見細(xì)菌感染T>MIC期望值應(yīng)為青霉素類45％，頭孢菌素類50％，碳青霉烯類35％，T>MIC達(dá)到給藥間期的60-70%，預(yù)期可達(dá)最佳細(xì)菌學(xué)療效臨床上宜采用1日多次給藥方案，以達(dá)到最佳療效。-內(nèi)酰胺類給藥方案第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四-內(nèi)酰胺類抗生素T>MICt>MICt>MICt>MIC時間濃度MIC第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四氨基糖苷類PK/PD特性與給藥方案

氨基糖甙類抗生素對治療細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染有很好的療效，其抗菌譜廣，抗菌活性強，然而由于其耳、腎毒性較大，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。近年來PK/PD研究與個體化給藥方案和臨床治療藥物監(jiān)測研究的進步，開創(chuàng)了氨基糖甙類抗生素新的應(yīng)用前景，只要合理設(shè)計給藥方案，可以使氨基糖甙類抗生素較安全有效的應(yīng)用于臨床。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四●濃度依賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強●臨床用藥建議在日劑量不變的情況下，單次給藥，以獲得較1日多次給藥更大的Cmax

第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四●耳、腎細(xì)胞對氨基糖苷類的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜脈滴注時，盡管Cmax相對較低，但維持時間長，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒?！馪AE也具有濃度依賴性，給予高濃度時，殺菌效果增強，殺菌時間縮短，PAE延長，細(xì)菌暴露于高濃度后在低于MIC濃度下生長較慢。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四氟喹諾酮類PK/PD特性

與給藥方案第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四氟喹諾酮類藥物PK/PD研究圖