支氣管動脈栓塞術(shù)PPT

關(guān)于支氣管動脈栓塞術(shù)PPT第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四歷史回顧1963年Viamonle成功實施了第一例選擇性支氣管動脈造影（Selectivebronchialarteriography，SBAG）1974年法國學(xué)者Remy首先應(yīng)用支氣管動脈栓塞術(shù)（Bronchialarteryembolization，BAE）治療大咯血成功。人們已逐漸開始并不斷增多利用BAE治療大咯血，并取得較為滿意效果。

第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四肺臟血管的應(yīng)用解剖學(xué)肺動脈為參與氣體交換的功能性肺血管，支氣管動脈為參與營養(yǎng)供應(yīng)的血管，且支氣管動脈分支在肺內(nèi)和肺動脈分支有吻合。實驗證實結(jié)扎葉以下支氣管動脈不會引起支氣管肺組織損傷。雙血供第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四支氣管動脈解剖變異較大起始部位：絕大多數(shù)開口于第５胸椎體上緣到第６胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動脈腹側(cè)壁。右側(cè)支氣管動脈起源于右側(cè)肋間動脈（44.9%）主動脈降部（30.6%）主動脈弓（14.3%）右鎖骨下動脈（10.2%）左側(cè)支氣管動脈主要起源于主動脈降部（86.5%）主動脈弓（10.9%）。此外支氣管動脈尚可起自頭臂干，甲狀頸干，胸廓內(nèi)動脈，心包膈動脈，膈下動脈，腹主動脈，甚至冠狀動脈等。第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四支氣管動脈解剖變異較大支氣管動脈的類型和數(shù)目：支氣管動脈干直徑１－２㎜，一般為２－４支，Cauldwell根據(jù)150例尸檢資料，將支氣管動脈分為９型：１型：右１支左２支（40.6%）２型：右１支左１支（21.3%）３型：右２支左２支（20.6%）４型：右２支左１支（9.75%）５型：右１支左３支（4%）６型：右２支左３支（2%）７型：右３支左２支（0.6%）８型：右１支左４支（0.6%）９型：右４支左１支（0.6%）第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四支氣管動脈走行和分布支氣管動脈自體循環(huán)大動脈發(fā)出以后都位于氣管、支氣管背側(cè)，穿行于同側(cè)迷走神經(jīng)各分支組成的復(fù)雜的肺神經(jīng)叢中，沿兩側(cè)支氣管進(jìn)入肺門。另外亦有分支到食管中段、氣管及支氣管旁淋巴結(jié)、肺間質(zhì)淋巴結(jié)等，脊髓前、后動脈均可能起源于肋間動脈或與肋間支氣管動脈共干。

第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四大咯血的臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率極高,達(dá)60%～80%，主要為失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死?？┭蟛糠謥碜灾夤軇用}（90%以上），肋間動脈等?？┭∪顺Ｓ性l(fā)肺內(nèi)病變存在，且有反復(fù)咯血病史且逐漸加重以及貧血貌。

第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四大咯血的臨床表現(xiàn)：大咯血的認(rèn)定：多定義為24小時咯血量200ml～300ml以上為大咯血。也有定義血細(xì)胞比容減少30%為大咯血。據(jù)估計肺泡內(nèi)積血量達(dá)400ml即可出現(xiàn)明顯的氧氣交換障礙，并且癥狀出現(xiàn)與出血速度密切相關(guān)，當(dāng)病人出現(xiàn)面色、脈搏、呼吸、血壓改變和紫紺等威脅生命的癥狀或需輸血維持血容量均可視為大咯血。但應(yīng)注意排除從鼻咽部及胃內(nèi)的出血。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四大咯血的病因：有100余種，多見：以肺結(jié)核(38%)、支氣管擴(kuò)張(30%)、支氣管肺癌(9%)，慢性肺部炎癥和肺膿腫(9%)較少見：肺動脈－靜脈瘺、肺動脈栓塞、肺隔離癥、肺霉菌病、肺外傷、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、支氣管動脈瘤、支氣管動脈—肺動脈瘺、支氣管動脈曲張、凝血異常等。少數(shù)不明原因大咯血。其中肺結(jié)核所致出血壓力大易復(fù)發(fā)；而肺部炎癥和腫瘤所致壓力較小不易復(fù)發(fā)。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四支氣管動脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥：一般說來，任何急性大咯血或反復(fù)較大量咯血；一次咯血量≥200ml，經(jīng)內(nèi)科治療無效或經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血，懷疑出血來自支氣管動脈，而無血管造影禁忌癥者均可考慮行BAE治療。包括（1）反復(fù)大咯血，胸部病變廣泛功能差，無法作肺切除者（大咯血患者大多有長期肺疾患）；（2）需手術(shù)治療，暫不具備手術(shù)條件，必須先控制出血者；（3）咯血經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；（4）拒絕手術(shù)治療的大咯血病人，（5）BAE術(shù)后復(fù)發(fā)咯血者。

第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四支氣管動脈栓塞術(shù)禁忌癥：（1）嚴(yán)重出血傾向，插管局部皮膚感染，碘過敏，肝腎功能障礙，嚴(yán)重甲亢，體弱，發(fā)熱和感染者；（2）肺淤血以及肺動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的先天性心血管病患者；（3）支氣管動脈或肋間動脈與脊髓動脈溝通，在造影或栓塞時，將引起脊髓損傷而致截癱者；（4）導(dǎo)管在靶血管固定困難或者試注對比劑明顯返流者。

第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四栓塞方法：文獻(xiàn)所述病例均為采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈選擇性插管至支氣管動脈，先行BAG確定出血部位、程度，再行治療性BAE栓塞出血血管。且BAG顯示完整的動脈結(jié)構(gòu)，為栓塞咯血的支氣管動脈提供途徑，是進(jìn)行BAE的先決條件。胸部攝片及CT尤其是HRCT對出血部位的確定明顯優(yōu)于支氣管鏡，當(dāng)BAG也未發(fā)現(xiàn)異常時(65%)，可根據(jù)臨床檢查確定可能的出血部位進(jìn)行栓塞。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四支氣管動脈造影（BAG）：可采用5F或6F胃左動脈導(dǎo)管，Cobra導(dǎo)管等，在DSA監(jiān)控下，將導(dǎo)管插至胸主動脈弓處并成形，拉至胸主動脈相當(dāng)于支氣管隆突水平，上下滑動，當(dāng)導(dǎo)管尖滑入支氣管動脈入口部時，用手推非離子型造影數(shù)毫升確定為支氣管動脈后行支氣管動脈造影。右肺病變發(fā)生率高于左肺，尤右肺上葉易受侵犯，在活動性咯血期間，結(jié)合胸部影像學(xué)資料，應(yīng)用DSA能更清晰地顯示出血病灶的部位。造影一方面可顯示病灶的直接出血征象（病灶區(qū)支氣管動脈內(nèi)造影劑外溢，當(dāng)出血量≥0.5—1.0ml可顯示外溢），動態(tài)觀察更為明顯，為最可靠的定位指標(biāo)，但顯示率不高，為2%--24%。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四具體表現(xiàn)為：（1）肺實質(zhì)內(nèi)有造影劑滲出形成片狀或斑點狀出血；（2）同側(cè)同葉三、四級支氣管腔內(nèi)有造影劑涂抹。另一方面可顯示間接出血征象：（1）患側(cè)支氣管動脈增粗；（2）病灶血管增多、紊亂；（3）動脈瘤樣改變；（4）支氣管動脈—肺動脈瘺形成；（5）病灶的肺實質(zhì)內(nèi)存在較彌散的濃染區(qū).第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

2）支氣管動脈栓塞（BAE)當(dāng)肺部有慢性病或先天性心臟病史，造成肺動脈血運障礙，氣體交換不良時，支氣管動脈可增粗，起代償肺動脈的作用，同時血流快，流量大，利于區(qū)別病變部位，插管，藥物灌注及栓塞劑進(jìn)入病變血管。確定出血部位后，采集一張造影片以備參考，然后將導(dǎo)管伸至所需支氣管動脈開口，行栓塞治療，肺癌所致出血則先行藥物灌注化療后再行BAE。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四國外文獻(xiàn)報道即時止血率為76.6%～92.9%[20]，（1）選擇性支氣管動脈插管（Selectivebronchialarteryembolization,SBAE）及同軸超微導(dǎo)管選擇栓塞技術(shù)（3F的SP導(dǎo)管），首先可以避免或減少栓塞劑返流引起誤栓，其次避開支氣管動脈肺門附近發(fā)出的食管動脈及其他小分支，支氣管動脈脊髓支多數(shù)起自肋間支氣管動脈，由肋間支發(fā)出的行選擇性插管，避開肋間動脈就可以避免誤栓脊髓動脈。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四（2）明膠海綿采用1㎜大小顆粒進(jìn)行栓塞，栓子能夠進(jìn)入小的病灶使之栓塞，減少側(cè)支循環(huán)的形成，且分布均勻，又能避免液體栓塞劑所致的廣泛支氣管粘膜壞死。但明膠海綿在一定時間內(nèi)會被吸收，而使栓塞的血管再通，可采用與末梢栓塞劑魚肝油酸鈉聯(lián)合應(yīng)用，魚肝油酸鈉已被證實為一種有效的末梢栓塞劑。（3）先用明膠海綿顆粒（1㎜x1㎜x1㎜）行末梢栓塞，再用明膠海綿條（1㎜x1㎜x10㎜）行主干栓塞，從而作到栓塞長久，穩(wěn)定的效果，明膠海綿經(jīng)高溫消毒后變性，在體內(nèi)停留可達(dá)180天

。第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四（4）用明膠海綿和絲線微粒分別加入造影劑混合栓塞，當(dāng)見到血流緩慢或完全停止時，立即終止栓塞，避免栓塞劑返流。（5）亦有學(xué)者用明膠海綿加紅霉素聯(lián)用，報告有較好療效。（6）國外文獻(xiàn)有報道用直徑0.3～0.5㎜的PVA聯(lián)用直徑2㎜的PVA，或聯(lián)用直徑2--3㎜的鉑金彈簧圈，或與明膠海綿聯(lián)用，效果較理想，國內(nèi)關(guān)于PVA在大咯血中的應(yīng)用報道較少.第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四注意事項但需注意，盲目追求將導(dǎo)管插至幾乎接近出血部位，不但沒有必要，而且會引起前向的血流減少，增加栓塞劑返流的危險性。在介入過程中應(yīng)：（1）盡可能探明供血動脈條數(shù)，予以栓塞；（2）每次動脈栓塞時應(yīng)及時造影。隨時調(diào)整導(dǎo)管頭的位置；（3）在支氣管動脈——肺動脈分流時慎用明膠海綿顆粒栓塞，以防止細(xì)小海綿段隨肺動脈循環(huán)流入肺內(nèi)，造成肺梗塞，此時采用明膠海綿條栓塞則較安全。

第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四注意事項：（1）栓塞支氣管動脈后應(yīng)行靶血管造影，充分顯示血管栓塞后的顯影情況，如支氣管動脈造影時顯示中斷，證明栓塞成功，否則采取補救措施或更換栓塞劑再行栓塞，直至將靶血管完全栓塞為止；（2）注意導(dǎo)管頭深入靶血管的位置及靶血管有無脊髓動脈分支，嚴(yán)防栓塞劑造成脊髓損傷；（3）術(shù)后應(yīng)用抗生素治療3天，同時囑患者輕咳，防止栓塞劑脫落。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BAE療效評價：（1）止血標(biāo)準(zhǔn)：

①基本治愈或即刻止血。治療后，連續(xù)3個月以上咯血未復(fù)發(fā)，活動性咯血者栓塞后，立即完全停止。即時止血成功應(yīng)以術(shù)后24小時出血停止為準(zhǔn)。②顯效：咯血復(fù)發(fā)，但咯血總量小于100ml或較治療前減少90%以上。③無效：咯血較治療前無明顯改善。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BAE療效評價：術(shù)后復(fù)發(fā)咯血定義為痰中帶凝血塊或咯出鮮血，有兩個高峰期，第一個高峰期為BAE術(shù)后1---2個月，其主要原因為：原有病變血管未完全栓塞；栓塞物質(zhì)被吸收。第二個高峰期為BAE術(shù)后1～2年，主要原因為原有病變進(jìn)展，出現(xiàn)新的出血灶和/或側(cè)支循環(huán)形成。而術(shù)后2—3天，可繼續(xù)咯出暗紅色血，多為肺內(nèi)陳舊性出血所致。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BAE療效評價：

（2）不同病因BAE以后療效不同，Haykawa等將引起咯血的病因分為四種：腫瘤組，療效最差非特異性炎性病變組，特異性炎性病變組，支氣管擴(kuò)張組，療效最好。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BAE療效評價：輔助治療心功能抗生素治療化療或抗癌治療貧血患者補血，以達(dá)到滿意效果。原發(fā)病治療第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四在支氣管動脈未見明確出血血管時，應(yīng)在異位起源支氣管動脈及肺外側(cè)支動脈尋找出血部位。并建議臨床擬作BAE時術(shù)前應(yīng)盡量不用或少用血管收縮劑，因可能導(dǎo)致出血動脈找不到或找不全。

第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BAE術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：（1）支氣管動脈內(nèi)膜損傷，支氣管動脈穿孔，栓塞劑逆流入主動脈；（2）發(fā)熱，胸悶，胸骨后燒灼感，肋間痛，吞咽疼痛或困難，肩背痛，穿刺部位血腫，對癥處理一周內(nèi)基本能緩解；

第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BAE術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：（3）而脊髓損傷致下肢輕癱或截癱，肋間皮膚壞死，食道—支氣管瘺，腸系膜上、下動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免。一些作者認(rèn)為如果有大的脊髓動脈起源于支氣管動脈，則應(yīng)視為BAE的絕對禁忌癥。其預(yù)防一是要提高插管技術(shù)，注意識別有無支氣管動脈與脊髓動脈共干；二是造影時最好用非離子型造影劑，且量不宜過大，脊髓損傷可在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始出現(xiàn)不同程度的下肢感覺異常，功能障礙，一周左右達(dá)高峰，為可逆性損傷，主要是由于造影劑毒副作用，或因?qū)Ч茏钄鄤用}血流而致缺血性改變，多數(shù)可在數(shù)天后逐漸恢復(fù)正常，因誤栓所致其逆轉(zhuǎn)機(jī)會相對較小，有可能造成永久性截癱。一但發(fā)生脊髓損傷表現(xiàn)