損傷病人的護(hù)理

關(guān)于損傷病人的護(hù)理第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

1．概念：損傷

、開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征

。

2．創(chuàng)傷病人急救原則：保存生命；恢復(fù)功能；顧全解剖完整性。

3．換藥的原則

：遵守?zé)o菌操作原則、換藥環(huán)境和時(shí)間、換藥順序、換藥次數(shù)的要求。

4．燒傷病人的評(píng)估：計(jì)算燒傷面積的方法（中國(guó)新九分法、手掌法）

、評(píng)估燒傷深度和嚴(yán)重程度（三度四分法）。

5．燒傷病人早期補(bǔ)液方案：傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量按病人每公斤每1%燒傷面積補(bǔ)液1.5ml(小兒1.8ml，嬰兒2ml)計(jì)算；傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的一半，日需量不變。第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量根據(jù)病情變化決定。

6．燒傷病人創(chuàng)面護(hù)理：創(chuàng)面的早期處理、包扎療法的護(hù)理、暴露療法的護(hù)理、去痂植皮護(hù)理、感染創(chuàng)面的處理

。

7．毒蛇咬傷的現(xiàn)場(chǎng)急救措施：縛扎、沖洗、排毒。本章重點(diǎn)難點(diǎn)第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四案例導(dǎo)入急診科急送來一位因車禍導(dǎo)致左小腿部分離斷傷的病人。病人訴左小腿疼痛。檢查：左小腿中段碾壓傷，不全離斷。左大腿中段扎有一止血帶，病人面色蒼白，痛苦面容，呻吟，左下肢運(yùn)動(dòng)障礙，血壓80/42mmHg，脈搏細(xì)速130次/分。如果你是急診科護(hù)士，請(qǐng)思考：

1.你應(yīng)立即為該病人做哪些急救處理？

2.協(xié)助醫(yī)生盡快完成哪些檢查？

3.主要做好哪些病情觀察？第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、定義創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙，是常見的一種損傷。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、創(chuàng)傷后的病理生理局部反應(yīng)

：是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所致。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛的炎癥反應(yīng)，是非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。全身性反應(yīng)：神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)、體溫變化、代謝變化、免疫反應(yīng)組織修復(fù)：

1.組織修復(fù)過程3個(gè)階段：炎癥反應(yīng)階段、細(xì)胞增生和肉芽形成階段、組織塑形階段

2.創(chuàng)傷愈合的類型兩種：一期愈合（又稱原發(fā)愈合）、二期愈合（又稱瘢痕愈合）第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、創(chuàng)傷后的病理生理傷口愈合的類型第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、創(chuàng)傷的分類第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3.1閉合性創(chuàng)傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷注意擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

3.1閉合性創(chuàng)傷(1)挫傷

(2)扭傷第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

(3)擠壓傷(4)爆震傷第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3.2開放性創(chuàng)傷深部組織經(jīng)傷口與外界相通（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）砍傷（7）火器傷第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3.2.開放性創(chuàng)傷

(1)擦傷

(2)刺傷第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四按受傷部位分類頭面部創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷的分類按皮膚完整性分類右下肢開放性創(chuàng)傷按致傷因素分類左手腕撕脫傷第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(3)切割傷(4)裂傷第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四(5)撕脫傷：(6)砍傷第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

(7)火器傷貫通傷盲管傷第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護(hù)理評(píng)估健康史：病人一般情況的評(píng)估：年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。詳細(xì)詢問受傷史，了解致傷原因、部位、時(shí)間，受傷當(dāng)時(shí)和傷后的情況，受傷后曾接受過何種急救和治療。既往健康狀況，有無藥物過敏史等。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護(hù)理評(píng)估身體狀況—癥狀第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護(hù)理評(píng)估身體狀況—體征第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四★SIRS必須具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細(xì)胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)SIRS嚴(yán)重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）

第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四處理原則四、護(hù)理評(píng)估第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護(hù)理措施第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理救治工作原則：保存生命、恢復(fù)功能、顧全解剖完整性。第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護(hù)理措施急救護(hù)理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護(hù)理措施軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護(hù)理措施軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護(hù)理措施深部組織或器官損傷的護(hù)理提供專業(yè)及生活照顧

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四六、護(hù)理措施心理護(hù)理

健康指導(dǎo)

第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四案例導(dǎo)入黃女士，32歲，右前臂被玻璃割傷30分鐘，送至醫(yī)院急診。檢查：生命體征正常，右前臂橈側(cè)中段7cm長(zhǎng)可見皮下組織并有活動(dòng)性出血的傷口。如果你是急診科的當(dāng)班護(hù)士，當(dāng)你接診該病人時(shí)，請(qǐng)思考：

1.黃女士的首要處理措施是什么？

2.在協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、清創(chuàng)術(shù)第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

清創(chuàng)術(shù)是處理開放性損傷最重要、基本、有效的手段。通過清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢_放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，爭(zhēng)取傷口一期愈合，清創(chuàng)越早效果越好，應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)施行。第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、清創(chuàng)術(shù)第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料清創(chuàng)術(shù)步驟第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料

目的

第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料換藥原則第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料換藥的步驟第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術(shù)與更換敷料不同傷口的處理

第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四案例導(dǎo)入

劉先生，53歲，1小時(shí)前在某歌舞廳火災(zāi)中被大火燒傷軀干前部及面部。查體：胸腹部及面部有大小不等水皰，泡壁較厚、基底蒼白、濕潤(rùn)。作為燒傷科病房的護(hù)士，今天正好是你值班，在接診該病人時(shí)，請(qǐng)思考：1.估計(jì)劉先生燒傷面積、程度？2.劉先生當(dāng)前主要護(hù)理問題是什么？對(duì)劉先生應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、定義

燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、病理生理第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估健康史：1.受傷史：了解何種原因?qū)е聼齻?；熱源種類、溫度、受熱時(shí)間；了解燒傷現(xiàn)場(chǎng)情況和傷后急救措施的實(shí)施情

況，其次了解既往有無慢性疾患等。2.影響傷情的因素：如呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷，

死亡率較高。顏面部、手、生殖器或關(guān)節(jié)處燒傷，

即使面積不大，也應(yīng)考慮其嚴(yán)重性。了解是否合并

骨折、軟組織損傷，顱內(nèi)、胸腔和腹腔內(nèi)臟器的損傷。第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理燒傷面積計(jì)算—中國(guó)新九分法

成人體表各部位表面積的估計(jì)（%）身體狀況第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四新九分法識(shí)記口訣3,3,3（頭、面、頸）5,6,7（雙手，雙前臂，雙上臂）5,7,13,21（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿）13,13（軀干）1（會(huì)陰）第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理燒傷面積計(jì)算手掌法：以病人本人五指并攏的1個(gè)手掌面積約為1%計(jì)算，適用于較小面積燒傷的估測(cè)或九分法的補(bǔ)充。手掌法示圖身體狀況第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估燒傷的深度

按組織損傷的層次，按國(guó)際通用的三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理燒傷深度示圖身體狀況第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估燒傷的深度第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理身體狀況第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估淺Ⅱ度燒傷

深Ⅱ度燒傷第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四淺Ⅱ度燒傷，大水皰，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤(rùn)第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深Ⅱ度燒傷，部分已達(dá)Ⅲ度燒傷第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面為干痂，凹陷第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估燒傷嚴(yán)重程度

第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理身體狀況第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查較嚴(yán)重的燒傷可發(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞破壞，故病人有紅細(xì)胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率明顯增多；分解代謝增強(qiáng)，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化。2.影像學(xué)檢查X線胸片有助于了解肺部有無損傷及感染。3.其他尿量可了解全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質(zhì)、血?dú)夥治隽私庥袩o水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況

1.了解病人心理承受狀況。2.判斷病人及家屬對(duì)預(yù)后的認(rèn)知程度。3.了解病人對(duì)治療所承受能力，評(píng)估病人預(yù)后適應(yīng)工作和生活自理能力。第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四三、護(hù)理評(píng)估1.早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時(shí)糾正休克，控制感染同時(shí)，維護(hù)重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。4.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理處理原則第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四四、護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理措施第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理措施第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理輸液護(hù)理第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理措施第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理措施——?jiǎng)?chuàng)面護(hù)理第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理措施第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理康復(fù)護(hù)理第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理措施第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理心理護(hù)理第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四五、護(hù)理措施第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理健康指導(dǎo)第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)咬傷病人的護(hù)理第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四蛇咬傷癥狀第四節(jié)咬傷病人的護(hù)理創(chuàng)口表現(xiàn)：無毒蛇咬傷時(shí)，皮膚留下細(xì)小齒痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應(yīng)。毒蛇咬傷，留下一對(duì)較深齒痕，咬傷后，局部傷處疼痛，腫脹蔓延迅速，淋巴結(jié)腫大，皮膚出現(xiàn)血皰、瘀斑，甚至局部組織壞死體征全身表現(xiàn)：全身虛弱、口周感覺異常、肌肉震顫、發(fā)熱惡寒、煩躁不安、頭暈?zāi)垦?、言語不清、惡心嘔吐、吞咽困難、肢體軟癱、腱反射消失、呼吸抑制，最終導(dǎo)致循環(huán)呼吸衰竭第66頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四蛇咬傷處理原則1.急救處理：傷肢近心端縛扎、大量清水沖洗傷口、排毒緩