2022年醫(yī)學(xué)專題-胰島素泵的劑量調(diào)節(jié)1

胰島素泵劑量(jìliàng)

設(shè)置方法第一頁，共三十九頁。首先確定(quèdìng)血糖控制目標(biāo)為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)成年病人的一般控制目標(biāo)：餐前： 80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)

餐后2小時(shí)： <180mg/dl (<10mmol/l)

入睡前： 100-140mg/dl (5.6-7.8mmol/l)

夜間3點(diǎn)： >90mg/dl (>5mmol/l)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當(dāng)減低(jiǎndī)目標(biāo)血糖值：餐后：<120mg/dl(6.7mmol/l)第二頁，共三十九頁。準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作（一）醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時(shí)的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受(jiēshòu)有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比第三頁，共三十九頁。準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作（二）中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時(shí)長(zhǎng)效：至少24小時(shí)選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部(túnbù)、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位3—5cm

第四頁，共三十九頁。初始(chūshǐ)每日劑量計(jì)算泵治療前每日胰島素總量（TDD）根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素） 一日(yīrì)總量＝體重（kg）×0.44根據(jù)泵治療前每日胰島素總量（TDD）（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素總量×(75%-80%)直接使用泵治療前的用量（血糖控制不佳）第五頁，共三十九頁。起始(qǐshǐ)基礎(chǔ)量（basal）根據(jù)胰島素總量計(jì)算起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％根據(jù)體重計(jì)算起始基礎(chǔ)量＝體重（kg）X0.22注意：1）一般個(gè)人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日(cìrì)一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-3：003：00-7：00；7：00-22:00;22:00-24:00第六頁，共三十九頁。餐前大劑量(jìliàng)（Bolus）總餐前大劑量(jìliàng)＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。第七頁，共三十九頁。胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量(rèliàng)，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。第八頁，共三十九頁。胰島素泵的基礎(chǔ)(jīchǔ)輸注率基礎(chǔ)率=總基礎(chǔ)量/天÷24小時(shí)例：用泵前總量=40

單位(dānwèi)/天總劑量/天=40×75%=30

單位/天基礎(chǔ)量/天=30×50%=15

單位/天基礎(chǔ)率=15單位÷24小時(shí)=0.6

單位/小時(shí)第九頁，共三十九頁。臨床實(shí)踐應(yīng)用(yìngyòng)根據(jù)患者具體血糖穩(wěn)定性、餐后血糖值及升高幅度而定如全天空腹及餐后血糖都較穩(wěn)定，可以(kěyǐ)按照常規(guī)如全天空腹血糖過高，應(yīng)適當(dāng)增加基礎(chǔ)劑量比例如餐后血糖升高幅度較大，血糖值較高，應(yīng)適當(dāng)增加餐前劑量比例第十頁，共三十九頁。

胰島素泵餐前大劑量(jìliàng)計(jì)算餐前大劑量(jìliàng)=（總劑量/天×50%）/等熱等量的餐數(shù)例:用泵前總量=40

單位/天總劑量/天=40單位×75%=30

單位/天 總餐前大劑量=30單位×50%=15

單位/天餐前大劑量=15/3=5

單位第十一頁，共三十九頁。

敏感系數(shù)（x)=

定義：注射1單位(dānwèi)胰島素2－5小時(shí)BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)(xìshù)（1500法則）

1500

每日總量

×18注：影響(yǐngxiǎng)因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動(dòng)。SkylerJSet，DiabetesCare1982第十二頁，共三十九頁。胰島素敏感系數(shù)(xìshù)－1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800法則

（速效胰島素）1500法則

（常規(guī)胰島素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第十三頁，共三十九頁。胰島素補(bǔ)充(bǔchōng)劑量計(jì)算補(bǔ)充量=BG=實(shí)際血糖Y=理想(lǐxiǎng)血糖胰島素敏感系數(shù)X=1500/每日胰島素用量BG—YX第十四頁，共三十九頁。調(diào)整(tiáozhěng)基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖(xuètáng)波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1.5小時(shí)（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人） 比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開始下降，這時(shí)應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開始設(shè)置一個(gè)較低的基礎(chǔ)率，這個(gè)基礎(chǔ)率按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。60％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量增高，特別是5am—7am臨床上基礎(chǔ)率常從3－5段開始第十五頁，共三十九頁。胰島素泵治療(zhìliáo)血糖粗調(diào)（一）要求測(cè)八次血糖：早餐(zǎocān)前BG早餐后2小時(shí)BG中餐前BG中餐后2小時(shí)BG晚餐前BG晚餐后2小時(shí)BG睡前BG凌晨3點(diǎn)BG第十六頁，共三十九頁。胰島素泵治療(zhìliáo)血糖粗調(diào)（二）調(diào)整餐前大劑量： 根據(jù)每餐后2小時(shí)BG與同一餐前BG相比，調(diào)整餐前量 增高：超過(chāoguò)2.8mmol/dl(50mg/dl)加餐前量 平衡：不調(diào)整

減低：減餐前量第十七頁，共三十九頁。舉例(jǔlì)假設(shè)某患者胰島素總量為30個(gè)單位，餐前血糖為10mmol/L加5個(gè)單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量（mg/dl)X=1500÷30=50mg/dl,指一個(gè)單位胰島素在2~5小時(shí)可降低50㎎/dl血糖補(bǔ)充胰島素劑量=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8單位即表示(biǎoshì)該餐前大劑量可調(diào)整為（5＋1.8）＝6.8單位

第十八頁，共三十九頁。胰島素泵治療(zhìliáo)血糖粗調(diào)（三）調(diào)整基礎(chǔ)率：

每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)(xiǎoshí)BG相比（睡前vs.晚餐后2小時(shí)、3amvs.睡前、早餐前vs.3am），改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1單位/小時(shí)增減。第十九頁，共三十九頁。舉例(jǔlì)某患者(huànzhě)晚餐后2小時(shí)BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm]，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am]則8pm-10pm： 增加0.1單位/小時(shí)；10pm-0am： 不變；0am-3am： 增加0.1單位/小時(shí)；3am-6am： 減低0.1單位/小時(shí)。第二十頁，共三十九頁。在檢測(cè)過程中，血糖要控制在目標(biāo)血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi)。在檢測(cè)基礎(chǔ)率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常重要。進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，防止脂肪食物對(duì)您的血糖有延遲影響，很難計(jì)算餐前大劑量。檢測(cè)基礎(chǔ)率的時(shí)候，不要做激烈的運(yùn)動(dòng)，除非是每天都做的運(yùn)動(dòng)。在生病(shēngbìng)或者感染期間，不要做基礎(chǔ)率檢測(cè)?；A(chǔ)率的精細(xì)(jīngxì)調(diào)節(jié)第二十一頁，共三十九頁。檢測(cè)(jiǎncè)餐前量用餐，注射大劑量餐后2小時(shí)測(cè)血糖,升高應(yīng)<50mg/dl(2.8mmol/L)。

餐后3小時(shí)再次檢測(cè),血糖應(yīng)下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止測(cè)試并治療低血糖。餐后4小時(shí),血糖與餐前比應(yīng)在30mg/dl(1.7mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi)。重復(fù)檢測(cè)直到您認(rèn)為(rènwéi)得到了正確的相關(guān)系數(shù)，然后再檢測(cè)一次確認(rèn)結(jié)果。

第二十二頁，共三十九頁。（二）恢復(fù)打針(dǎzhēn)劑量參考A.強(qiáng)化(qiánghuà)治療（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵時(shí)早餐前加（6am-11am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量睡前打針量（中效）：（10pm-6am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量

第二十三頁，共三十九頁。B.改用兩次打針(dǎzhēn)

早餐前打RI的量：[用泵時(shí)早餐前量+（6am-6pm的基礎(chǔ)量總和）+

（短效RI）（中效RI）用泵中餐前量]+增加(zēngjiā)10%-20%的量

（中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵時(shí)晚餐前量+（6pm-6am的基礎(chǔ)量總和）]+

（短效RI）（中效RI）增加10%-20%的量注：看一看短效與中效的比例，1：2為30R，1：1為50R第二十四頁，共三十九頁。詮釋(quánshì)戴泵后的生活

胰島素輸注的方式仍需每天4-6次監(jiān)測(cè)血糖必須嚴(yán)格遵照指導(dǎo)必須量化食物攝入,與胰島素的輸注及運(yùn)動(dòng)(yùndòng)相匹配明確血糖控制的目標(biāo)加強(qiáng)戴泵初期的管理=更好的療效第二十五頁，共三十九頁。泵治療(zhìliáo)的注意事項(xiàng)第二十六頁，共三十九頁。風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)DKA的發(fā)生皮膚感染低血糖泵的機(jī)械性損壞(sǔnhuài)泵的安全問題胰島素結(jié)晶第二十七頁，共三十九頁。預(yù)防(yùfáng)DKA

—導(dǎo)致DKA的常見原因并發(fā)其他疾病輸液管路漏液注射部位發(fā)生炎癥或感染軟針或鋼針(ɡānɡzhēn)從皮下脫出胰島素失效注射部位吸收不良儲(chǔ)液器中的胰島素用盡第二十八頁，共三十九頁。預(yù)防(yùfáng)DKA每2-3天更換一次注射部位經(jīng)常檢查管路有無堵塞或漏液,軟針或鋼針有無脫出經(jīng)常測(cè)試血糖水平:4-6次/天;當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)應(yīng)更頻繁的監(jiān)測(cè)血糖:

疾病;情緒抑郁(yìyù);胰島素輸注中斷當(dāng)BG>14mmol/l時(shí),應(yīng)立即用胰島素筆或注射器追加補(bǔ)充大劑量酮體測(cè)試第二十九頁，共三十九頁。對(duì)DKA的處理(chǔlǐ)胰島素輸注問題立即更換管路和儲(chǔ)藥器當(dāng)BG>250mg/dl檢查酮體當(dāng)DKA的癥狀,如惡心,嘔吐發(fā)生時(shí)檢查酮體當(dāng)2–3小時(shí)后酮體仍然存在時(shí),注射補(bǔ)充劑量胰島素補(bǔ)充液體(yètǐ)(不含糖的任何液體)當(dāng)BG<200mg/dl減少補(bǔ)充胰島素的量補(bǔ)充含糖的液體如BG沒有降低立即去醫(yī)院急診就診第三十頁，共三十九頁。低血糖的程度(chéngdù)時(shí)間血糖(mmol/l)1.02.03.04.0輕度神經(jīng)去糖化意識(shí)障礙自主癥狀激活出汗,顫抖,etc.嚴(yán)重的神經(jīng)去糖化抽搐昏迷/死亡患者可以自行處理失去意識(shí)輕度重度第三十一頁，共三十九頁。低血糖發(fā)生(fāshēng)的原因錯(cuò)誤的CHO計(jì)算過高的大劑量或基礎(chǔ)(jīchǔ)率設(shè)置飲酒無計(jì)劃的體育鍛煉……第三十二頁，共三十九頁。預(yù)防(yùfáng)低血糖常規(guī)血糖監(jiān)測(cè):至少4次/天當(dāng)懷疑低血糖時(shí),睡前應(yīng)測(cè)量一次BG每周測(cè)量一次3amBG隨身攜帶身份證件和含糖食品選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)(yùndòng)強(qiáng)度和模式避免過量飲酒第三十三頁，共三十九頁。預(yù)防(yùfáng)低血糖選擇(xuǎnzé)適當(dāng)?shù)难强刂品秶?

如沒有低血糖的病史:餐前BG:70–150mg/dl

反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的或無感知的低血糖:餐前BG:100–200m