衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范

衛(wèi)生部

病歷書寫基本規(guī)范

衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范1/73第一章、基本要求第二章、門（急）診病歷書寫及要求第三章、住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章、打印病歷內(nèi)容及要求第五章、其它衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2/73第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范3/73第一章基本要求第三條病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)該使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范4/73第一章基本要求第五條病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。如：poems綜合征ICD-10編碼D89.9該綜合征主要表現(xiàn)為:多發(fā)性神經(jīng)病(Polygneuropathy)、臟器腫大(Organomegaly)、內(nèi)分泌病(Endocrinopathy)、M蛋白(M-protein)皮膚改變(Skin-changes)。取其英文之首字母,稱為POEMS綜合征。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范5/73※疾病名稱按國際標準或國內(nèi)學(xué)術(shù)機構(gòu)公布命名書寫比如：高血壓性心臟病伴充血性心力衰竭膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性前壁心肌梗死閉合性肱骨骨折創(chuàng)傷性硬膜下血腫腹股溝斜疝補片修補術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范6/73第一章基本要求第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責任。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范7/73案例一（1）患者關(guān)某在河北某醫(yī)科大學(xué)從屬醫(yī)院就醫(yī)時死亡。事后，關(guān)某家眷查閱了原始病歷并對其進行了復(fù)印。但當家眷再次查閱病歷時，發(fā)覺院方相關(guān)人員對病歷進行了改動。關(guān)某家眷認為，病歷真實性直接影響著對病情判斷，依據(jù)國家相關(guān)要求，病人死亡后，醫(yī)院無權(quán)對病歷進行修改。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范8/73案例一（2）法院認為，醫(yī)院在對關(guān)某進行治療過程中以及治療完成后，違反病歷書寫要求，私自涂改、修改病歷，而且醫(yī)院所提交病歷中死亡統(tǒng)計（匯報）表與上訴人所提交復(fù)印件不一致。依據(jù)相關(guān)法律要求，因為醫(yī)院所提交病歷存在涂改等現(xiàn)象，從而不能反應(yīng)醫(yī)院在對關(guān)某進行治療真實情況，故醫(yī)院所提供病歷不具備證據(jù)客觀性與真實性，醫(yī)院不能據(jù)此來證實其在給關(guān)某進行治療過程中不存在醫(yī)療過失，依法應(yīng)負擔舉證不能法律責任。法院依法判決醫(yī)院敗訴，賠償患者家眷3萬余元。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范9/73XXXX醫(yī)院死亡記錄科別：（第次住院）病案號：____姓名：性別：年紀：入院科別：入院日期：年月日死亡時間：年月日時分住院天門診收治診療：臨床初步診療：臨床確定診療：入院時情況：治療經(jīng)過:（死亡前病情改變、搶救經(jīng)過等）搶救經(jīng)過：死亡原因：死亡診療：尸體解剖：是□否□家眷或委托代理人簽字：與患者關(guān)系：___

醫(yī)師署名醫(yī)師署名______________

醫(yī)療表格統(tǒng)一編號X-XX注：醫(yī)師簽字前添加職稱，左側(cè)由經(jīng)治醫(yī)師署名，右側(cè)由上級醫(yī)師署名。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范10/73案例二（1）李某訴北京某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案患者（女，60歲）在被告醫(yī)院做雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫手術(shù)，術(shù)后第7天突然死亡。當初因為各種原因沒有進行尸檢。尸體火化之后，死者家眷對死因有懷疑，向法院提出訴訟。經(jīng)判定不屬醫(yī)療事故，法院判決原告敗訴。原告不服提起上訴。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范11/73案例二（2）二審法院判決認為：依據(jù)北京市衛(wèi)生局《關(guān)于尸體解剖檢驗規(guī)則》，臨床不能明確死因，醫(yī)院有義務(wù)主動征得家眷同意進行尸解，但醫(yī)院提供不出家眷不一樣意尸檢任何證據(jù)，不能證實其推行了通知義務(wù)。判決負擔部分責任，賠償經(jīng)濟和精神損失5萬元。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范12/73第一章基本要求第八條病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范13/73第一章基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責任人或者授權(quán)責任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范14/73第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包含門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀、工作單位或住址、藥品過敏史等項目。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范15/73第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診病歷統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復(fù)診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)該詳細到分鐘。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范16/73第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十四條門（急）診病歷統(tǒng)計應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀統(tǒng)計是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計，重點統(tǒng)計觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計。門（急）診搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范17/73搶救統(tǒng)計示例11月21日，8時30分（補記）搶救統(tǒng)計今晨6時30分患者王XX病情深入加重,出現(xiàn)神志含糊，脈搏微弱，血壓50/20mmHg,馬上靜滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80mg+阿拉明20mg及呼吸中樞興奮劑處理。血壓一直較低（60/30mmHg)。7時查體發(fā)覺：神志不清、呼之不應(yīng)、呼吸極弱、心音聽不清。7時10分血壓為零，呼吸停頓，繼之心跳停頓，即刻行心肺復(fù)蘇辦法至7時40分，心跳呼吸一直未復(fù)蘇，雙側(cè)瞳孔散大至7mm,監(jiān)護示心電波呈直線，宣告患者死亡，停頓搶救?；颊呒揖煺J可患者死亡并清理遺物，尸體送走。家眷對搶救及善后處理無異議。參加搶救人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX、XXX護師等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范18/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗匯報單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、病理資料等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范19/73XXXX醫(yī)院

病情危重通知書科別：病案號：尊敬患者親屬（被委托人）：

您好！您家人（委托人）

現(xiàn)在我院

科住院治療，診療為___________________________當前病情

，處于

狀態(tài)，病情隨時可能惡化，隨時可能出現(xiàn)心跳、呼吸停頓，特此通知，請您給予了解并主動配合醫(yī)院搶救治療。為了搶救患者生命，將疾病帶給患者健康危害減小到最低，病危期間假如患者出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)院將采取搶救所必需治療伎倆，使用搶救所必需儀器設(shè)備，藥品等情況，不能事先征得您同意，如您有特殊要求請在接到通知后二十四小時內(nèi)盡快向我院書面通知。您對上述通知情況充分了解并無疑義時請給予簽字。主管醫(yī)生簽字：

被通知人簽字：與患者關(guān)系：病危通知時間：年月日

時分醫(yī)療表格統(tǒng)一編號X-XX衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范20/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條入院統(tǒng)計是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗取得相關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計?？煞譃槿朐航y(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計、二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。入院統(tǒng)計、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計應(yīng)該于患者入院后二十四小時內(nèi)完成；二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計應(yīng)該于患者出院后二十四小時內(nèi)完成，二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計應(yīng)該于患者死亡后二十四小時內(nèi)完成。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范21/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院統(tǒng)計要求及內(nèi)容。（一）患者普通情況包含姓名、性別、年紀、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時間、統(tǒng)計時間、病史陳說者。（二）主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范22/73主訴（chiefcomplaints）：指患者就診最主要原因，包含癥狀、體征及連續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生先后次序列出，并統(tǒng)計每個癥狀連續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超出1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診療，住院目標是為進行某項特殊治療（化療）者可用病名，如白血病入院化療、去除骨折內(nèi)固定裝置等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范23/731，主訴是指此次就診主要癥狀、體征連續(xù)時間，主訴能導(dǎo)出第一診療。癥狀：腹瀉（拉肚子）X→消化系統(tǒng)疾病體征：腹部包塊（腫物）X→腹部疾病2，禁用診療名詞。乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。特殊情況下，疾病診療與住院目標明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中能夠出現(xiàn)病名。比如：

1、主訴：發(fā)覺頸前包塊半個月2、主訴：乳腺癌術(shù)后化療3、主訴：發(fā)覺血糖升高十天

衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范24/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應(yīng)該按時間次序書寫。內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范25/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.發(fā)病情況：統(tǒng)計發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：統(tǒng)計伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：統(tǒng)計患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗與治療詳細經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分。5.發(fā)病以來普通情況：簡明統(tǒng)計患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范26/73患者：呂文才主訴：言語不能，右側(cè)口角歪斜4小時。現(xiàn)病史：該患于4小時前晨起后家眷發(fā)覺其言語不能，口角歪斜，急診來我院。行頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個片狀低密度影，腦萎縮。故以腦梗塞收入院。病程中無抽搐、無意識障礙。點評：1、現(xiàn)病史中伴隨癥狀描述過簡，缺乏對判別診療有意義陽性或陰性資料。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范27/73患者：徐XX主訴：發(fā)覺頸前腫物半月余?，F(xiàn)病史：該患半月前無意中發(fā)覺頸前部腫物，約小指末節(jié)大小，因無任何癥狀未給予治療。半月來，腫物未見顯著增大，今來我院就診，彩超示：左側(cè)甲狀腺腫物，為求且徹底診治以”甲狀腺腫物“收入院。點評：1、主訴使用診療名詞“腫物”，應(yīng)寫“包塊”。2、自發(fā)病以來病人普通情況未予描述。3、標點符號使用不妥。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范28/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求（四）既往史是指患者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等。示例:既往史：平素身體健康，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，前曾有青霉素過敏試驗陽性史，預(yù)防接種史不詳。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范29/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：統(tǒng)計出生地及長久居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計初潮年紀、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年紀），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范30/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求（六）體格檢驗應(yīng)該按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范31/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求（七）專科情況應(yīng)該依據(jù)?？菩枰y(tǒng)計?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢驗，應(yīng)該寫明該機構(gòu)名稱及檢驗號。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范32/73輔助檢驗示例血常規(guī)：血紅蛋白156g/L,血細胞4.8X1012/L,白細胞11X109/L,中性粒細胞0.8，淋巴細胞0.15，單核細胞0.02（-12-02牡丹江第一人民醫(yī)院）X線胸片：兩肺透明度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm,心影大小正常（-12-03牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院）衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范33/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應(yīng)該主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大診療。（十）書寫入院統(tǒng)計醫(yī)師署名。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范34/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十九條再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計，是指患者因同一個疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫統(tǒng)計。要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計。主訴是統(tǒng)計患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范35/73再次入院統(tǒng)計姓名:李XX性別:男年紀:26歲婚姻:未職業(yè):教師民族:漢單位:XX市第六中學(xué)住址:XX省XX縣有效聯(lián)絡(luò)方式:電話:在本院第2次住院入院時情況:供史者:李XX與患者關(guān)系：入院時間：X年X月X日X時間出院時間:X年X月X日X時間

主訴:現(xiàn)病史:既往史:個人史:家族史：病史統(tǒng)計經(jīng)陳說者確認無誤并簽字：體格檢驗輔助檢驗臨床確定診療：臨床初步診療:主治醫(yī)師:張XX

住院醫(yī)師:王XX衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范36/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十條患者入院不足二十四小時出院，能夠書寫二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范37/73二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計姓名:李XX性別:男年紀:26歲婚姻:未職業(yè):教師民族:漢單位:XX市第六中學(xué)住址:XX省XX縣有效聯(lián)絡(luò)方式:電話:在本院第X次住院入院時情況:供史者:李XX與患者關(guān)系：入院時間：X年X月X日X時間出院時間:X年X月X日X時間

主訴:入院情況:入院診療:診療經(jīng)過出院時情況:出院診療:出院醫(yī)囑:

主治醫(yī)師:張XX/住院醫(yī)師:XX衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范38/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十一條患者入院不足二十四小時死亡，能夠書寫二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范39/73二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計姓名:李XX性別:男年紀:26歲婚姻:未職業(yè):教師民族:漢單位:XX市第六中學(xué)住址:XX省XX縣有效聯(lián)絡(luò)方式:電話:在本院第X次住院入院時情況:供史者:李XX與患者關(guān)系：入院時間：X年X月X日X時間死亡時間:X年X月X日X時間主訴:入院情況:入院診療:診療經(jīng)過:病情突然惡化時間、辦法、死亡時間、在場家眷情況及病情改變家眷意見及簽字。在場參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。（必須有溝通統(tǒng)計）死亡原因：死亡診療:

主治醫(yī)師:張XX

/住院醫(yī)師:王XX衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范40/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十二條病程統(tǒng)計是指繼入院統(tǒng)計之后，對患者病情和診療過程所進行連續(xù)性統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者病情改變情況、主要輔助檢驗結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范41/73病程統(tǒng)計要求及內(nèi)容：（一）首次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計，應(yīng)該在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含病例特點、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計劃等。1.病例特點：應(yīng)該在對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診療依據(jù)及判別診療):依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進行分析；并對下一步診治辦法進行分析。3.診療計劃：提出詳細檢驗及治療辦法安排。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范42/73（二）日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計時間，另起一行統(tǒng)計詳細內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范43/73（三）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、判別診療、當前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等?？浦魅位蚝懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范44/73（四）疑難病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范45/73（五）交（接）班統(tǒng)計是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡明總結(jié)統(tǒng)計。交班統(tǒng)計應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計應(yīng)該由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成。交（接）班統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范46/73（六）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計。包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、轉(zhuǎn)科目標及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范47/73（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當前情況、當前診療、診療計劃、醫(yī)師署名等。交（接）班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計可代替階段小結(jié)。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范48/73（八）搶救統(tǒng)計是指患者病情危重，采取搶救辦法時作統(tǒng)計。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。統(tǒng)計搶救時間應(yīng)該詳細到分鐘。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范49/73（九）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計是指在臨床診療活動過程中進行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范50/73（十）會診統(tǒng)計（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構(gòu)幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計。會診統(tǒng)計應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包含申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。申請會診統(tǒng)計應(yīng)該簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標，申請會診醫(yī)師署名等。常規(guī)會診意見統(tǒng)計應(yīng)該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計。會診統(tǒng)計內(nèi)容包含會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師署名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行情況。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范51/73（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包含簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并統(tǒng)計手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論統(tǒng)計是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對辦法所作討論。討論內(nèi)容包含術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計者署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范52/73（十三）麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評定統(tǒng)計。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀、科別、病案號，患者普通情況、簡明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范53/73（十四）麻醉統(tǒng)計是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫麻醉經(jīng)過及處理辦法統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者普通情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范54/73（十五）手術(shù)統(tǒng)計是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)普通情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計，應(yīng)該在術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者署名。手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含普通項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范55/73（十六）手術(shù)安全核查統(tǒng)計是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核正確統(tǒng)計，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方查對、確認并簽字。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范56/73（十七）手術(shù)清點統(tǒng)計是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等統(tǒng)計，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點查對、巡回護士和手術(shù)器械護士署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范57/73（十八）術(shù)后首次病程統(tǒng)計是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程統(tǒng)計。內(nèi)容包含手術(shù)時間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范58/73（十九）麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視統(tǒng)計。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀、科別、病案號，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細統(tǒng)計，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范59/73（二十）出院統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結(jié)，應(yīng)該在患者出院后二十四小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范60/73（二十一）死亡統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計，應(yīng)該在患者死亡后二十四小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（重點統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計死亡時間應(yīng)該詳細到分鐘。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范61/73（二十二）死亡病例討論統(tǒng)計是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析統(tǒng)計。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、統(tǒng)計者署名等。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范62/73（二十三）病重（病危）患者護理統(tǒng)計是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。病重（病危）患者護理統(tǒng)計應(yīng)該依據(jù)對應(yīng)?？谱o理特點書寫。內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統(tǒng)計日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理辦法和效果、護士署名等。統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細到分鐘。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范63/73第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、病案號、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范6