淹溺的護理查房

關(guān)于淹溺的護理查房第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五查房時間：2016-06-20-15:30查房地點：門急診四樓會議室查房主持者：劉艷俠查房參與者：急診科全體護理人員、護理部主任、相關(guān)科室護士長第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

參加人員第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容

A病史匯報

C相關(guān)知識B護理診斷第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

患者陳浩東，男，16歲。因“溺水后意識喪失30分鐘”于2016年6月5日12:56由120送入急診搶救室，入室時意識喪失，雙瞳孔直徑約6mm，對光反射消失，頸動脈搏動及自主呼吸均消失，床旁心電圖示一直線，口鼻處可見大量泥污伴胃內(nèi)容物，頭面部及全身皮膚紫紺伴多處皮膚擦傷，其中最大處左髖部約4cm×5cm,四肢厥冷、腹部膨隆。立即行胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)口氣管插管，接呼吸機機械通氣，建立兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑予升壓、復蘇藥物應用，搶救過程中患者出現(xiàn)三次室顫心律，予以電除顫。病史匯報病史匯報搶救室第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五13:30患者恢復竇性心律，律齊約96次/分。14:00留置胃管接胃腸減壓應用，引流出胃內(nèi)容物留置導尿管，引流出淡黃色尿液。14:40患者出現(xiàn)自主呼吸4次/分鐘。

15:40測T：35.8℃

，P：98次/分，R：4次/分BP：133/90mmHg,SPO298%,遵醫(yī)囑攜帶搶救藥械護送入EICU進一步治療。

病史匯報搶救室第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

15:45入EICU,神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓直徑約8mm，對光反射消失，格拉斯哥評分：3分，測T:36℃P：80次/分R：5次/分，BP：141/104mmhg,SPO289%,帶入經(jīng)口氣管插管距門齒24cm，接呼吸機輔助通氣，模式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP:8cmH2OFiO2：40%。予右足背行有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，帶入胃管、尿管均固定在位通暢，心電監(jiān)護示竇性心律，律齊。協(xié)助醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，置管深度14cm，接液體通暢，予妥善固定。末梢血糖8.8mmol/L?；颊逜LD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脫評分：14分,DVT:4分。

病史匯報

急診ICU第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五診斷：1、濕性淹溺2、心肺復蘇術(shù)成功術(shù)后3、缺血缺氧行腦病4、呼吸衰竭5、吸入性肺炎

6、代謝性酸中毒病史匯報

急診ICU第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

入院后醫(yī)囑下病危，治療上予控制感染、糾正酸中毒、維持血壓、保護腦細胞、脫水降顱壓、營養(yǎng)等藥物對癥處理，按需吸痰：氣道內(nèi)吸出黃色膿痰，量中等。6月6日7:00T39.4℃，醫(yī)囑予冰毯間斷使用6月9日患者血清鈉174.7mmol/L,血清氯137.1mmol/L，醫(yī)囑予溫開水200ml+復方營養(yǎng)混懸劑80g鼻飼q6h，溫開水200ml鼻飼q4h。6月13日復查:血清鈉151.1mmol/L,血清氯112.6mmol/L。

入院3日未解大便，遵醫(yī)囑開塞露60ml納肛后解出黃色稀便約50ml。6月15日醫(yī)囑予乳果糖30ml鼻飼qd以保持大便通暢病史匯報

急診ICU第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查-血常規(guī)日期RBC(4.09--5.7410^12/L)HGB（131-172g/L）WBC（4-1010^9/L）N%（45—77）6.54.611475.7745.36.64.781556.7684.11↑6.74.04↓13216.19↑90.44↑6.93.50↓110↓15.79↑95.71↑6.123.11↓98↓5.2380.31↑6.134.4914410.55↑79.54↑6.154.2313524.36↑83.84↑6.163.59↓116↓28.46↑86.34↑第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五項目谷草（0-40U/L)谷丙（0-40U/L)白蛋白（35-55g/L)前白蛋白(180-460g/L)血糖（3.89-6.11mmol/L)6.5347↑187↑419.39↑6.6215.5↑141.1↑33.8↓179↓14.18↑6.794.2↑140.4↑39.7134.2↓6.94.3↓79.4↑29.4↓99.5↓6.1280.3↑47↑28↓106.1↓6.1680.4↑137.6↑30.2185.3實驗室檢查-生化檢查1第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五項目尿素(2.9-8.2mmol/L)尿酸(208-428mmol/L)肌酸激酶（26-1740U/L)肌酸激酶同工酶（0-25U/L)6.53.2572↑818227↑6.67.49333.43315.4↑87.9↑6.76.74218.64048.1↑101.1↑6.97.93133.3↓2103.4↑50.8↑6.1212.18↑116.8↓6.1310.39↑131↓6.168.29↑137.3↓377.4101.6↑實驗室檢查-生化檢查2第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查-電解質(zhì)日期K+mmol/L(3.5—5.5)Na+mmol/L(135-148)CL-mmol/L(95-108)Ca2+mmol/L(2.08-2.6)6.53.40↓140.2103.81.93↓6.74.32136.7101.22.06↓6.92.55↓174.7↑137.1↑2.02↓6.114.66175↑137.7↑1.94↓6.123.57162.1↑125.8↑1.85↓6.134.84151.1↑112.6↑1.86↓6.156.15↑121.2↓86.4↓1.84↓6.165.33121.9↓86.7↓1.89↓6.175.17121.8↓85.1↓1.80↓6.195.04120.2↓89.7↓1.70↓第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查-凝血功能日期PT凝血酶原時間(12-16S)INR國際標準化比值(0.76-1.15)FDP纖維蛋白/纖維蛋白原降解物（0-5Ug/ml)血漿D二聚體（<0.5Ug/ml)6.517.6↑1.49↑10.17↑>4↑6.722.7↑1.88↑22.85↑>4↑6.1514.21.149.90↑2.73↑第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五項目PH(7.35-7.45)

PO2(80-100mmHg/L)PCO2(35-45mmHg)BE(±3mmol/L)HCO3

(21-27mmol/L)TCO2（24-32mmol/L）SO2(≥95%）BNP6.57.051↓8028↓-23↓7.8↓9↓89↓<15pg/ml6.67.236↓59↓60.4↑-225.62784↓6.77.305↓204↑51.4↑-125.6271001500pg/ml6.87.285↓162↑49.8↑-323.7259938ng/ml6.97.399

155↑50.1↑6↑31.0↑32996.107.372

108↑47.1↑227.4↑29986.127.315↓105↑61.2↑5↑31.2↑33↑976.137.42877↓48.2↑7↑31.3↑33↑956.147.4018344.2327.4↑29966.157.40168↓43.7227.1↑28936.167.44743↓35.4024.42681↓實驗室檢查-血氣分析、BNP第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五項目PCT(<0.2ng/ml)CRP(<5ug/ml)hsCRP(<1ug/ml)項目PCT(<0.2ng/ml)CRP(<5ug/ml)hsCRP(<1ug/ml)6.51.20↑＜5.01.3↑6.130.82↑＜5.03.2↑6.6130↑＞25↑＞5.0↑6.150.32↑＞25↑1.3↑6.775↑8.4↑＞5.0↑6.162.0↑＞25↑＞5.0↑6.878↑＞25↑＞5.0↑6.176.985↑＞25↑＞5.0↑6.186.1017↑＞25↑＞5.0↑6.19實驗室檢查-PCT第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五患者目前病情危重，遠期預后差，中樞性呼吸循環(huán)衰竭，隨時可再出現(xiàn)心跳停止致死亡的可能。神志深昏迷狀態(tài)，格拉斯評分3分，仍無自主呼吸，經(jīng)口氣管插管距門齒24cm，呼吸機輔助通氣中，血管活性藥物（去甲腎上腺素、垂體后葉素)維持血壓，SPO2維持在95%以上。通過反復溝通、健康教育，家屬對疾病知識及預后有所了解，現(xiàn)仍在EICU住院治療中。下一步護理工作重點：密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，保持呼吸道通暢，加強皮膚的護理，加強肢體按摩、保持肢體功能位，隨時與家屬的溝通，獲得支持。患者現(xiàn)狀第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理查體視頻第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五二、護理診斷與問題護理問題（現(xiàn)存的）與護理措施觀察要點（潛在，預見性護理問題）潛在的護理問題預見性護理問題第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量軀體移動障礙便秘不能維持自主呼吸清理呼吸道無效體溫過高有導管滑脫的危險有發(fā)生VAP的危險皮膚完整性受損的危險第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P1:I:O:不能維持自主呼吸：與淹溺、窒息、呼吸中樞受損有關(guān)

1、予呼吸機輔助通氣，根據(jù)病情調(diào)整參數(shù)。2、監(jiān)測血氣分析的變化，及時報告醫(yī)生。

3、觀察呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律。

4、按需吸痰，保持呼吸道通暢。

預期目標：呼吸頻率、速率正常，SPO2正常評價：患者目前仍無自主呼吸，呼吸機控制通氣第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P2:I:O:清理呼吸道無效：與深昏迷、痰液無法自主排出有關(guān)1、有效固定氣管插管，氣囊壓力適中。2、及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

3、按需吸痰，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時間<15秒。

4、遵醫(yī)囑予氣道濕化及霧化吸入Q8h。5、q2h翻身時叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于吸出。

預期目標：呼吸道通暢評價：氣道通暢第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P3:I:O:體溫過高：與淹溺導致誤吸及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)1、遵醫(yī)囑予抗感染藥物應用2、定時測量體溫，準確及時執(zhí)行藥物降溫醫(yī)囑，及時反饋效果。3、使用冰毯、冰帽時，注意保護皮膚，防止出現(xiàn)凍傷。

預期目標：體溫逐漸降至正常評價：體溫有降低趨勢第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P4:I:O:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與意識障礙、高熱、機械通氣消耗增多有關(guān)1、無禁忌癥，盡早給予鼻飼流質(zhì)飲食。2、遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。

3、檢測病人的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、血清鈣變化，護士掌握有關(guān)營養(yǎng)知識。

預期目標：生化檢查白蛋白、前白蛋白恢復正常評價：生化檢查白蛋白、前白蛋白仍未恢復正常第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P5:I:O:軀體移動障礙：與意識障礙，不能有目的移動軀體有關(guān)1、保持病人舒適臥位。

2、翻身拍背，每2小時1次。

3、保持肢體功能位置，行肢體按摩每天3次。4、保持床單元清潔干燥，做好生活護理。

預期目標：無關(guān)節(jié)僵直及廢用性肌萎縮發(fā)生評價：肢體關(guān)節(jié)活動度正常，未發(fā)生肌肉萎縮第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P6:I:便秘：與昏迷、腸蠕動減慢及飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)1、鼻飼食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。2、用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。3、必要時，給予通便劑或緩瀉劑。4、鼻飼酸牛奶、蘋果泥等。評價：便秘緩解預期目標：2-3日解1次大便O:第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P7:I:O:有導管滑脫的危險：與患者留置多種管道有關(guān)1、各種管道妥善固定，記錄外露長度，做好標識。2、認真落實交接班，每班動態(tài)評估管道滑脫風險。3、翻身動作輕柔，必要時多人協(xié)助。

預期目標：患者未發(fā)生脫管評價：各管道通暢在位第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P8:I:O:有發(fā)生VAP的危險：患者昏迷使用呼吸機有關(guān)1、床頭抬高30-45°。

2、口腔護理Bid。3、嚴格無菌操作，按需吸痰。4、遵醫(yī)囑予抗感染藥物應用。5、做好床邊隔離。

預期目標：評價:6.12痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致肺炎克雷佰肺炎亞種未發(fā)生VAP第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理診斷、措施、評價P9:I:O:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)1、持續(xù)使用氣墊。2、q2h翻身,保持床單元整潔。3、每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。4、加強營養(yǎng)。預期目標：無壓瘡發(fā)生評價：受壓皮膚完整第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五定義、分類及病理生理淹溺的臨床表現(xiàn)淹溺的急救三、相關(guān)知識第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五淹溺死亡統(tǒng)計中國每年有57000人溺水死亡，其中70％以上是15歲以下兒童。

我國0～14歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為0.2‰，其中溺水占0～14兒童總死亡的40%。溺水是全世界僅次于道路交通事故的第二大事故傷亡成因，其中83％發(fā)生在中、低收入國家。

溺水死亡者以10歲到16歲的青少年居多，而且因游泳、嬉戲造成溺水悲劇的男孩子占50%。70%40%83%90%65%75%50%65%淹溺

是我國人群意外傷害致死第3位死因

0-14歲年齡組為第1位死因第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

淹溺(drowning)：又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息，導致機體缺氧和二氧化碳潴留。

淹溺定義第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五干性淹溺和濕性淹溺淡水淹溺和海水淹溺溫水淹溺和冷水淹溺分類第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五病理生理第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五臨床特點可有神志模糊、煩躁劇烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。一過性窒息的缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無力淹溺1-2min內(nèi)淹溺3-4min內(nèi)

淹溺5min以上

神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)-院前*神志不清，面部浮腫，雙眼結(jié)膜充血*皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，四肢厥冷，*血壓下降或測不到，*呼吸、心搏微弱甚至停止，*口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草，*腹部可因胃擴張而隆起，*有的甚至合并顱腦及四肢損傷。第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)-院內(nèi)在復蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫。經(jīng)心肺復蘇后，常嗆咳、呼吸急促，兩肺布滿濕啰音。重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、溶血性貧血、急性腎功能衰竭或播散性血管內(nèi)凝血等各種并發(fā)癥。第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五1臨床表現(xiàn)23淹溺史實驗室檢查病情評估

第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查WBC↑;N↑RBC、Hb因血液濃縮或稀釋情況而不同K、Na、Cl變化X線檢查:斑片狀浸潤，有時典型肺水腫征象第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五診斷要點確切的淹溺史伴或不伴下列癥狀面部腫脹、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止;

口、鼻充滿泡沫或泥污,腹部膨隆,胃內(nèi)充滿水呈胃擴張.第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五急救護理第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五救護原則迅速將病人救離出水1立即恢復有效通氣2心肺復蘇術(shù)3根據(jù)病情對癥處理4第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五保持頭腦清醒采取仰面位,頭頂向后,口向上方,呼氣宜淺,吸氣宜深,使身體浮于水面,等待他人搶救不可將手上舉或掙扎會游泳者,因小腿腓腸肌痙攣若手腕肌肉痙攣現(xiàn)場救護自救第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五一.使淹溺者出水,改善呼吸功能,減少缺氧時間現(xiàn)場救護他救第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五水中救援

第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五二.保持呼吸道通暢現(xiàn)場救護他救第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五三.倒水處理膝頂法肩頂法抱腹法肩背倒立倒水法注意事項:避免倒水時間過長而延誤心肺復蘇等措施的進行倒水時注意使淹溺者頭胸部保持下垂位,以利積水流出現(xiàn)場救護他救第50頁，共61頁，202