熱性驚厥診療規(guī)范

關于熱性驚厥診療規(guī)范第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【概述】第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

熱性驚厥(FebrileSeizures,FS)是小兒時期最常見的驚厥病因，兒童期患病率2%~5%，在小兒各類驚厥中占30%。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五熱性驚厥的發(fā)作與顱外發(fā)熱性疾病中體溫驟然升高有關,70%以上的熱性驚厥發(fā)生于上呼吸道感染初期。目前熱性驚厥的定義尚未完全統(tǒng)一，一般認為3個月~5歲的嬰幼兒(常見發(fā)病年齡為6個月~3歲，高峰年齡為生后18個月，)，體溫在38℃以上時突然出現驚厥，并排除顱內感染和其他導致驚厥的器質性和代謝性疾病，既往無熱驚厥史者，可診斷為FS。第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

大多數FS的臨床經過及預后良好，大約30％~40％的患兒可出現FS復發(fā)，嚴重的FS(如熱性驚厥持續(xù)狀態(tài))也可引起不同程度的腦損傷，導致腦組織水腫、海馬硬化萎縮及神經元變性壞死等，與日后情感行為異常、學習困難、智能發(fā)育落后及顳葉癲癇等存在一定的聯(lián)系。第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

每例FS患兒復發(fā)情況變化很大，取決于遺傳和環(huán)境因素(如反復感染高熱)的相互作用。大多研究認為FS復發(fā)的危險因素有：①有FS或癲癇家族史；②首次FS的年齡<18個月；③低熱出現驚厥；④發(fā)熱早期出現驚厥。發(fā)生FS持續(xù)狀態(tài)的危險因素包括：①首次FS年齡?。虎谑状蜦S為部分性發(fā)作；③有癲癇家族史。第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五如果首次FS持續(xù)時間長，FS復發(fā)往往持續(xù)時問也長。部分FS患兒可能繼發(fā)癲癇，尤其是具有以下危險因素者：①復雜性熱性驚厥；②有癲癇家族史；③驚厥發(fā)作前已經有運動智能發(fā)育落后。具有的危險因素越多，FS復發(fā)或繼發(fā)癲癇的可能性越大。第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【病史要點】第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

1、發(fā)熱初期(常在發(fā)熱24小時內)體溫驟升時突然出現的急性驚厥發(fā)作。

2、初發(fā)年齡、驚厥前后體溫、驚厥發(fā)作形式、持續(xù)時間、一次熱程中的驚厥次數及驚厥發(fā)作后表現。第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

3、復發(fā)者應詢問復發(fā)次數、每次復發(fā)時的驚厥類型及持續(xù)時間。

4、是否伴有頭痛、嘔吐、持續(xù)意識障礙、肢體活動障礙等腦病癥狀第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五。

5、伴隨感染(如上呼吸道感染、腹瀉、出疹性疾病、中耳炎等)及全身情況。

6、有無圍生期腦損傷、有無顱內感染及外傷史，有無智力、運動發(fā)育的障礙。

7、有無熱性驚厥、癲癇、智力低下及其他遺傳代謝病家族史。第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【體檢要點】第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

1、一般體檢中注意體溫、呼吸、心率、血壓，注意有無循環(huán)衰竭。第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

2、全身體檢：注意原發(fā)病體征，有無皮疹、外耳流膿、咽峽炎，注意肺部體征，必要時直腸指檢。第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

3、神經系統(tǒng)檢查：包括頭圍、有無異常皮膚損害(色素脫失、牛奶咖啡斑等)，注意有無意識障礙、腦膜刺激癥、病理反射及肌力、肌張力的改變。第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【輔助檢查】第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

1、血液生化檢查：若疑為低血糖、低血鈣、低血鈉及酸中毒等代謝性病因時，應完善相關的生化學檢查。第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

2、病原學檢查：血、尿、便常規(guī)檢查及血、尿、便、呼吸道分泌物等相關的細菌、病毒學檢查有助于確定發(fā)熱疾病的性質。第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

3、腦脊液：臨床上疑有顱內感染時，尤其是嬰幼兒期首次熱性驚厥，可行腦脊液檢查與顱內感染鑒別。按美國兒科學會推薦6個月以內的小嬰兒常需要進行腦脊液檢查(除外顱內感染)。第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

4、腦電圖：有助于鑒別癲癇，一般在熱退熱后1周檢查，以除外發(fā)作后一周內可能出現短暫慢波背景改變。第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

5、頭顱CT或MRI檢查：有明顯定位體征者，常需要進行頭顱影像學檢查。若需與先天性腦發(fā)育異常、腦出血、顱內感染、某些遺傳性疾病如結節(jié)性硬化癥、甲狀旁腺功能低下等疾病鑒別時，行頭顱影像學檢查有助于相關診斷。第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【診斷要點或診斷標準及鑒別診斷】第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

1、診斷要點：

(1)年齡：6個月到5歲；

(2)發(fā)熱初期所致驚厥發(fā)作；

(3)需除外顱內感染和其他導致驚厥的器質性或代謝性異常。第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

2、分型標準：臨床上主要根據驚厥發(fā)作形式、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作次數將熱性驚厥分為單純性熱性驚厥和復雜性熱性驚厥(表1-14)。第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

⑴單純性熱性驚厥：全身性發(fā)作，持續(xù)時間＜15分鐘，24小時內無復發(fā)；不伴神經系統(tǒng)異常(如圍產期腦損傷、神經運動發(fā)育異常、既往有無熱驚厥史)；第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

⑵復雜性熱性驚厥：局限性或不對稱發(fā)作，持續(xù)時間＞15分鐘，24小時內發(fā)作≥2次；(符合以上標準之一)；和/或伴有發(fā)作后神經系統(tǒng)異常征象(如Todd’s麻痹)，或發(fā)作前有神經系統(tǒng)發(fā)育異常。

表1-15熱性驚厥的臨床分類第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

3、鑒別診斷第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

⑴中樞神經系統(tǒng)感染：嬰幼兒多見，常有發(fā)熱等感染中毒癥狀，有驚厥、意識障礙等急性腦功能障礙表現，伴前囟膨隆、頭痛、嘔吐等顱內壓增高，腦膜刺激征或病理征陽性，腦脊液檢查有助于鑒別診斷。嬰幼兒患腦膜炎時臨床表現常不典型，易被誤診，故2歲以下首次熱性驚厥發(fā)作患兒，尤其應注意與中樞神經系統(tǒng)感染相鑒別。第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

⑵中毒性菌痢：夏季為高峰季節(jié)，起病急驟、發(fā)展迅速、極為兇險，主要發(fā)生在2~7歲兒童，臨床以嚴重毒血癥為主要表現，病初腸道癥狀輕甚至缺乏。根據其臨床表現可分為休克型、腦型和混合型，糞便檢查或直腸指檢有助于鑒別診斷。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

⑶全身性代謝紊亂：低血糖、低血鈣、低血鈉等常引起嬰兒驚厥，診斷時應注意鑒別，相關血生化檢查不難鑒別。第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

⑷癲癇：癲癇是一組由于多種病因導致的神經元反復異常放電所致的慢性腦功能障礙，臨床上出現反復兩次或兩次以上的癇性發(fā)作，具有慢性、反復發(fā)作性及刻板性特點，而不伴明顯感染中毒癥狀。腦電圖可見發(fā)作間期或發(fā)作期癇性放電。目前已證實部分熱敏感性癲癇綜合征與熱性驚厥存在某些遺傳學聯(lián)系，尤其是全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥、嬰兒嚴重肌陣攣癲癇。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【病情觀察及隨訪要點】第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

1．急性期密切觀察隨訪生命體征變化，警惕呼吸道分泌物增多引起窒息。

2．記錄體溫、意識和神經系統(tǒng)體征的變化。大多數患兒驚厥持續(xù)時間短暫，很快

自行緩解，只要及時治療原發(fā)病及注射或口服退熱劑，多數驚厥不再復發(fā)。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

3、隨訪腦電圖改變，有無復發(fā)或轉變?yōu)闊o熱驚厥(癲癇)。

4、根據患兒的臨床特征，評估是否具有FS復發(fā)或繼發(fā)癲癇的危險性，并對患兒家長進行宣教；決定是否需要進行藥物預防。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【治療】第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

1、針對引起發(fā)熱的感染性疾病進行抗感染治療(遵循兒科用藥的方法)；

2、驚厥發(fā)作時止驚治療：安定0.3~0.5mg/Kg/次(總量<10mg/次，推注速度<1mg/min)，或咪達唑侖0.1~0.3mg/Kg/次，靜脈緩推或直腸給藥，必要時15~20分鐘后可重復用藥；發(fā)作頻繁者可合用魯米那5~8mg/Kg/次；

3、對癥治療，加強降溫處理(物理或藥物降溫)。第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【預防】第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

具有熱性驚厥復發(fā)危險因素，尤其是對已經有復發(fā)者，臨床上可采用間歇短程預防性治療，或長期口服抗癲癇藥物預防復發(fā)第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五。1、間歇短程預防性治療：適應證為：首次FS后有FS復發(fā)危險因素者；②無復發(fā)危險因素，但已有FS復發(fā)者也可應用間歇短程預防性治療。具體方法為平時不用藥，在患兒每次患發(fā)熱性疾病時口服地西泮，或直腸注入地西泮(溶液或栓劑)。若8h后仍發(fā)熱，可再次直腸注入或口服地西泮0.5~1mg/kg/天，每8h后重復給藥，發(fā)熱初期48~72小時內給藥。間歇短程預防性治療的療程一般為2年，或用至患兒4~5歲。

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2、長期口服抗癲癇藥物：FS患兒長期口服抗癲癇藥物的指征尚存在爭議。Fukuyama等制定的FS處理指南中指出，對于既往熱性驚厥持續(xù)時間>15min或已有2次以上體溫<38℃發(fā)作者，若不能保證發(fā)熱時及時使用間歇短程預防性治療或間歇短程預防性治療無效者，可建議長期口服抗癲癇藥物預防發(fā)作。選擇苯巴比妥3~5mg/(kg·d)或丙戊酸鈉20~30mg/(kg·d)口服，使穩(wěn)態(tài)血藥質量濃度維持在有效范圍。療程一般2年，服藥期間應注意藥物的不良反應。第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

【醫(yī)患溝通】第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期五

熱性驚厥是小兒時期最常見的驚厥病因，常有遺傳背景，驚厥多發(fā)生于急性發(fā)熱的24~48小時內，臨床經過大多良好，但亦可能在一次熱程中出現叢集樣發(fā)作，或驚厥持續(xù)狀態(tài)。第43頁