內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第四節(jié)心律失常

1第四節(jié)心律失常(CardiacArrhythmia)第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理12【掌握】1．心律失常的概念；2．常見(jiàn)心律失常的護(hù)理措施；3．心臟驟停的處理?！臼煜ぁ?．常見(jiàn)心律失常的ECG特點(diǎn)；2．心臟性猝死的臨床經(jīng)過(guò)。【了解】1．常見(jiàn)心律失常的分類(lèi)、病因；2．常見(jiàn)心律失常的臨床表現(xiàn)和治療。學(xué)習(xí)目標(biāo)22導(dǎo)聯(lián)電極安置32胸導(dǎo)聯(lián)

肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖4252竇房結(jié)心房心房除極P波房室結(jié)浦肯野纖維心室肌細(xì)胞房室傳導(dǎo)時(shí)間PR段QRS波群心室復(fù)極的緩慢期與快速期ST段與T波心室除極左右束支心電圖各波段的組成62心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)

60~100次/分竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心房肌72

指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。定義心律失常十分常見(jiàn)，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常臨床上各種心律失?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)較復(fù)雜82按發(fā)生原理按心率快慢形成異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征被動(dòng)性逸搏逸搏心律主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類(lèi)92

異常自律性：不適當(dāng)沖動(dòng)的發(fā)放

觸發(fā)活動(dòng)：后除極

折返：是快速性心律失常最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制

沖動(dòng)形成異常發(fā)病機(jī)制

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常102解剖異常和先天因素心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查飲酒、吸煙、大量飲興奮性飲料

藥物的毒性作用全身性疾病和系統(tǒng)疾病各種器質(zhì)性心臟病病因心律失常112病史臨床表現(xiàn)心電圖檢查心臟病史確診依據(jù)心律失常的診斷心悸、胸悶、、、心臟陽(yáng)性體征動(dòng)態(tài)ECGECG負(fù)荷試驗(yàn)ECG常規(guī)122心律失常治療

1.原則：恢復(fù)竇性心律、控制心室率，盡快糾正心律失常所引起的血液動(dòng)力學(xué)障礙2.方法

（1）病因治療（2）抗心律失常藥物治療（3）機(jī)械性興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)律、電除顫及經(jīng)導(dǎo)管用電、激光、冷凍等消融術(shù)。132抗心律失常藥物分類(lèi)IA類(lèi)奎尼丁、普魯卡因胺:

室上性、室性心律失常IB類(lèi)利多卡因、美西律、苯妥英:

室性心律失常IC類(lèi)

普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼:

室上性、室性II類(lèi)普萘洛爾、美托洛爾等:室上性心律失常III類(lèi)胺碘酮、溴芐:

室上性、室性心律失常Ⅳ類(lèi)

維拉帕米、地爾硫卓:

室上性心律失常

142

心電圖組成及正常值P波時(shí)間寬度不超過(guò)0.11秒振幅肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應(yīng)超過(guò)0.05mvQ波振幅不超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間不超過(guò)0.04秒152正常竇性心律心電圖1、P波規(guī)律，且來(lái)自竇房結(jié)（Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.12～0.20s3、正常成人頻率60～100次/min162正常心電圖172竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊

竇性停搏分類(lèi)竇性心動(dòng)過(guò)速

竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常182竇性心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律，頻率>100次/分治療：治療原發(fā)病，去除誘因竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律，頻率<60次/分

治療：無(wú)癥狀者無(wú)需治療

有癥狀者可短期試用阿托品、異丙腎上腺素心臟起搏P-R間期≥0.12sP波頻率100～150次/min）P-R間期≥0.12sP波頻率＜60次/min192ECG特征：竇性P波或P波與QRS波群缺如出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的P-P間距長(zhǎng)P-P與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系【竇性停搏或竇性靜止】

竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。202竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢-快綜合征）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征：簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征，由竇房結(jié)及周?chē)M織病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。212臨床表現(xiàn)：與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)如頭暈、乏力、黑蒙、心絞痛等治療：

1.無(wú)癥狀：不必治療

2.有癥狀：安裝心臟起搏器

3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征222房性心律失常房性期前收縮房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)232

房性期前收縮(早搏)病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人

ECG特征：

1.提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波2.P/波后QRS可正常或畸形（室內(nèi)差傳），亦可P波后無(wú)QRS波(房早未下傳)3.多有不完全代償間歇治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無(wú)癥狀時(shí)不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等

242252房性心動(dòng)過(guò)速一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速

(一)病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒(二)心電圖表現(xiàn)1、心房率通常為150～200次/分鐘,

P波形態(tài)與竇性者不同2、出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，2∶1房室傳導(dǎo)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響3、P波之間等電位線(xiàn)仍存在4、刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯5、發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速

（三）治療要點(diǎn)：房速合并AVB時(shí)，心室率不太快：無(wú)需緊急處理洋地黃中毒、心室率140次/分上或嚴(yán)重心衰、休克：緊急治療非洋地黃中毒引起者：積極針對(duì)原發(fā)病因治療少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物無(wú)效時(shí)：射頻消融治療262心房撲動(dòng)病因：

陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見(jiàn)于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時(shí)心室率不快時(shí)可無(wú)癥狀心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線(xiàn)消失。F波頻率一般為250－350次/分。心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。QRS形態(tài)正?；蚧?。

治療：1。原發(fā)病的治療；2、最有效、迅速終止房撲方法為直流電復(fù)；3、藥物：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑減慢房撲心室率；胺碘酮或普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律。272心房顫動(dòng)病因：陣發(fā)性：可見(jiàn)于正常人，在運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時(shí)，持續(xù)性：多見(jiàn)于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。◆第一心音強(qiáng)弱不一；◆心律絕對(duì)不整；◆脈搏短絀。心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧?。282治療要點(diǎn)：積極尋找和治療基礎(chǔ)心臟病，控制誘發(fā)因素控制心室率：

-β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療：

-胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾

-電復(fù)律（持續(xù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選）射頻消融術(shù)抗凝治療：華法林→INR2.0～3.0【心房顫動(dòng)】

292交界性期前收縮陣發(fā)性室上速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性心律失常302房室交界性早搏

簡(jiǎn)稱(chēng)交界性早搏

ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0.20s)

通常不需治療。

312陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室上速

“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速”折返機(jī)制引起。臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一發(fā)作時(shí)常有心悸、胸悶、頭暈，癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢及持續(xù)時(shí)間，聽(tīng)診心律絕對(duì)規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：腺苷與鈣通道阻滯劑、洋地黃與β阻滯劑直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生

322ECG特征：心率150-250次/分鐘，律齊QRS波群形態(tài)及時(shí)限正常；P波為逆行性，不易辨認(rèn)常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)；反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止【房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速】

或稱(chēng)室上速

332室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和顫動(dòng)室性心律失常342352室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見(jiàn)于正常人臨床表現(xiàn)：輕重與期前收縮的頻發(fā)程度不一定直接相關(guān)，心悸、失重感、漏跳感聽(tīng)診：室早后S2減弱，僅能聽(tīng)到第一心音，其后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失治療：1.無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)明顯癥狀：不必治療有明顯癥狀：減輕焦慮；避免誘因；

藥物：β受體阻滯劑、普羅帕酮等2.急性心梗、心肌病并發(fā)室早：胺碘酮、β受體阻滯劑3.急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室早：針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂4.部分無(wú)器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室早：射頻消融術(shù)362ECG特征：P波消失提前發(fā)生QRS波群QRS波群寬大（＞0.12秒）畸形（T波與主波方向相反）完全性代償間歇【室性期前收縮】

372室早的類(lèi)型三聯(lián)律二聯(lián)律成對(duì)室早多形性室早382RonT現(xiàn)象392室性心動(dòng)過(guò)速病因：各種器質(zhì)性心臟病患者，冠心病最常見(jiàn)、心肌病、瓣膜病，其他：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等等臨床表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速（作持續(xù)時(shí)間<30秒，能自行終止)

：

常無(wú)癥狀持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間>30秒，需藥物或電復(fù)律方能終止）：氣促、少尿、低血壓、暈厥、心絞痛等402412室性心動(dòng)過(guò)速心電圖：

3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室?jiàn)Z獲和室性融合波；422治療原則：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者

---首先給予針對(duì)性治療無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響---處理原則同室早持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病

---均應(yīng)給予治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

---應(yīng)考慮治療【室性心動(dòng)過(guò)速】

43244治療要點(diǎn)：1.終止室速發(fā)作胺碘酮、利多卡因或普魯卡因胺、普羅帕酮藥物治療無(wú)效時(shí)同步直流電復(fù)律若已發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)迅速施行電復(fù)律2.預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療病因，如缺血、低血壓、低血鉀等藥物治療植入式心臟復(fù)律除顫器導(dǎo)管射頻消融：無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速→根治【室性心動(dòng)過(guò)速】

442病因常見(jiàn)于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150－300bpm

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽(tīng)診心音消失。

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

心室撲動(dòng)和顫動(dòng)盡快下列采取搶救措施胸外心臟按壓人工呼吸鎖骨下靜脈靜注利多卡因和其他復(fù)蘇藥(阿托品)立即非同步電擊除顫，除顫能量200-360J。

除顫成功后要用藥物維持竇性心律，以免室顫復(fù)發(fā)。452竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯462Atrioventricular

Block房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌?1傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)2部分不能傳人3完全不能傳人472房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室（完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等

482病因：1.正常人或運(yùn)動(dòng)員:可出現(xiàn)文氏型房室阻滯2.病理情況：急性心肌梗死、心肌炎、心肌病心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等臨床表現(xiàn)：

I0AVB常無(wú)癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，

III0AVB癥狀取決心室率快慢，如心室率慢乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯

治療：

針對(duì)病因進(jìn)行治療一度或二度Ⅰ型AVB心室率不太慢：---無(wú)需特殊治療二度Ⅱ型或三度AVB心室率慢伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙：

---心臟起搏治療---無(wú)心臟起搏條件時(shí)：用阿托品、異丙腎492心電圖改變I度：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③每個(gè)竇性P波后均有ORS波房室傳導(dǎo)阻滯

502Ⅱ度I型：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏

R-R漸短長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

房室傳導(dǎo)阻滯

512

Ⅱ度Ⅱ型：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正常或延長(zhǎng))。

房室傳導(dǎo)阻滯

522

Ⅲ度：①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。房室傳導(dǎo)阻滯

532評(píng)估：心室率、血壓、癥狀、心律失常類(lèi)型緩慢性心律失常應(yīng)對(duì)策略有黑矇、暈厥或心率＜40次/分鐘無(wú)癥狀，心率＞40次/分鐘心理護(hù)理協(xié)助病因檢查、治療臥床、安全指導(dǎo)監(jiān)護(hù)、（吸氧）臥床休息或限制室內(nèi)活動(dòng)埋藏式起搏器護(hù)理開(kāi)放靜脈通道(運(yùn)用提高心室率的藥物：阿托品、異丙腎)臨時(shí)起搏器手術(shù)配合及護(hù)理健康指導(dǎo)無(wú)生命風(fēng)險(xiǎn)或誘因解除竇緩、第一度AVB第二度Ⅰ型AVB竇性停搏、病竇綜合征、第三度AVB竇停、第二度Ⅱ型或第三度AVB小結(jié)542評(píng)估：血壓、心律失常類(lèi)型、癥狀、以前終止的措施快速性心律失常應(yīng)對(duì)策略室上速、房撲、房顫、室速發(fā)作時(shí)室撲室顫發(fā)作時(shí)快速性心律失常發(fā)作間歇期吸氧、心理護(hù)理開(kāi)放靜脈通道準(zhǔn)確判斷、吸氧基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇直至除顫抗心律失常藥物的護(hù)理病情觀(guān)察與心理護(hù)理藥物：（監(jiān)護(hù)）稀釋、速度、反應(yīng)電復(fù)律腔內(nèi)程序刺激開(kāi)放靜脈通道用藥護(hù)理：腎上腺素繼續(xù)CPR、電除顫氣道與呼吸的維護(hù)射頻消融術(shù)護(hù)理ICD植入術(shù)護(hù)理協(xié)助病因檢查避免誘發(fā)因素術(shù)前準(zhǔn)備健康指導(dǎo)小結(jié)552護(hù)理活動(dòng)無(wú)耐力與心律失常致心悸或心排血量減少有關(guān)

（1）體位與休息（2）給氧（3）制定活動(dòng)計(jì)劃（4）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物靜注時(shí)速度宜慢（腺苷除外），一般5～15分鐘靜滴藥物時(shí)盡量用輸液泵調(diào)節(jié)速度觀(guān)察病人意識(shí)、生命體征，心率、心律必要時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，判斷療效和有無(wú)不良反應(yīng)562護(hù)理（1）評(píng)估危險(xiǎn)因素

-冠心病、心衰、心肌病、心肌炎、藥物中毒等

-電解質(zhì)紊亂（如低鉀）和低氧、酸堿平衡失調(diào)等

-配合治療，協(xié)助糾正誘因（2）心電監(jiān)護(hù)（cardiacmonitoring：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：心率、心律、心電圖、生命體征、血氧飽和度警惕：頻發(fā)、多源性、成對(duì)的或呈RonT現(xiàn)象的室早、室速、預(yù)激伴發(fā)房顫、竇性停搏第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯等（3）配合搶救-留置靜脈導(dǎo)管備好搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等一旦發(fā)生猝死立即配合搶救潛在并發(fā)癥：猝死572護(hù)理有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)

（1）評(píng)估危險(xiǎn)因素：誘因及先兆

（2）休息與活動(dòng)：

-頻繁發(fā)作伴頭暈、暈厥或曾有跌倒病史：臥床休息

-避免單獨(dú)外出，防止意外

（3）避免誘因

-劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或緊張、快速改變體位等

（4）遵醫(yī)囑給予治療582312疾病知識(shí)指導(dǎo)

用藥指導(dǎo)

病情監(jiān)測(cè)

健康指導(dǎo)5592（一）單選題1．竇性心律的心電圖表現(xiàn)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？（）A、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置

B、P-R>0.12秒C、心率60-100次/分