肺膿腫教學課件二

肺膿腫

lungabscess病原菌10－14天壞死、液化與支氣管相通咳嗽、咳大量膿臭痰膿腔特點1、肺組織壞死形成的膿腔2、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰3、空腔、液平病因主要是細菌的感染，包括厭氧、需氧和兼性厭氧菌感染。因感染途徑和機體狀態(tài)的不同病原菌不同病因和發(fā)病機制一、吸入性肺膿腫病因和發(fā)病機制根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型二、繼發(fā)性肺膿腫三、血源性肺膿腫

病原菌經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病厭氧菌感染80%以上多有誘因常為單發(fā)性，右肺>左肺好發(fā)部位與體位有關病因和發(fā)病機制吸入性肺膿腫

某些基礎肺病支氣管異物氣道堵塞臨近器官的化膿性病變蔓延病因和發(fā)病機制繼發(fā)性肺膿腫支氣管擴張、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞小兒膈下、腎周、脊柱、食管、肝（阿米巴）

多為菌血癥，菌栓血行播散至肺小血管栓塞、炎癥、壞死常為兩肺外周部的多發(fā)性小膿腫。致病菌多為金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌。病因和發(fā)病機制血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、骨髓炎。帶化膿菌的污染物堵塞細支氣管炎性區(qū)壞死、液化形成空腔（肺膿腫)）經(jīng)支氣管排出肺部化膿性炎癥膿腔消失，痊愈或留少許纖維疤痕慢性肺膿腫治療不當有效治療病理⒈急性吸入性肺膿腫小血管炎性栓塞

病理炎癥持續(xù)存在成纖維細胞增生厚壁空腔肉芽組織增多⒉慢性肺膿腫病理3.膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺4.血管瘤5.局部支氣管擴張6.反復咯血的病理基礎痰中帶血、少量咯血：肉芽組織血管豐富中等量、大量咯血：血管瘤臨床表現(xiàn)

㈠急性吸入性肺膿腫發(fā)病前多存在誘因食欲下降、全身乏力畏寒、高熱、精神不振，⒈全身感染中毒癥狀：⒉呼吸系統(tǒng)癥狀：⑴咳嗽、咳痰，第10~14天突然咳出大量膿臭痰⑵胸痛⑶咯血⒊體征：病變初期無陽性體征或有濕啰音病變大而淺表者實變體征胸膜摩擦音或胸腔積液體征空甕音臨床表現(xiàn)

㈡慢性肺膿腫：可有杵狀指（趾）、消瘦、貧血⒈癥狀：⒉體征：臨床表現(xiàn)

慢性咳嗽，咳膿痰，反復發(fā)熱和反復咯血病程大于3個月㈢血源性肺膿腫1、病史：其它部位的化膿性感染病史2、癥狀：⑵數(shù)日或數(shù)周后才有咳嗽、咳痰3、體征：肺部無明顯陽性體征⑴先有寒戰(zhàn)、高熱臨床表現(xiàn)

血常規(guī)慢性肺膿腫：

白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白降低急性肺膿腫：

白細胞（20-30×109），中性粒細胞90%以上，核左移，中毒顆粒實驗室檢查細菌學檢查血細菌培養(yǎng)并發(fā)膿胸時，胸液培養(yǎng)留取標本，涂片、培養(yǎng)

痰液檢查：

（1）痰涂片：（2）痰培養(yǎng)：24-48h確定病原體

常規(guī)留痰方法：

無菌生理鹽水漱口2-3次后，咳出深部痰，即刻送檢（2小時內(nèi)）非常規(guī)留痰方法經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引防污染毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細針抽吸

血和胸腔積液培養(yǎng)早期影像：炎性浸潤陰影

典型X線表現(xiàn)：有液平的空洞恢復期X線影像：膿腔縮小，消失

一、急性吸入性肺膿腫X線二、慢性肺膿腫

厚壁空洞纖維組織增生肺葉收縮縱隔向患側(cè)移位⒈早期影像：多發(fā)小片狀陰影⒉典型X線表現(xiàn)：

多發(fā)片狀或球形致密影，中央有小膿腔和液平⒊恢復期X線影像：局灶性纖維化或小氣囊三、血源性肺膿腫纖維支氣管鏡檢查

作用：有助于明確病因，病原學診斷以及治療

一、急性肺膿腫

1、病史

2、臨床表現(xiàn)

3、輔助檢查血常規(guī)X線痰涂片或痰培養(yǎng)診斷二、血源性肺膿腫

1、其它部位的化膿性病史

2、先有發(fā)熱、寒戰(zhàn),之后出現(xiàn)咳嗽、咳痰

3、肺部無明顯陽性體征

4、X線：多發(fā)小膿腫

5、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)診斷鑒別診斷一、細菌性肺炎二、肺結(jié)核纖維空洞繼發(fā)感染三、支氣管肺癌四、肺囊腫繼發(fā)感染鑒別診斷

一、細菌性肺炎

1、極少發(fā)生膿腫

2、多伴有口周皰疹，鐵銹痰，無臭味

3、X線示肺葉或肺段實變，無空洞

4、青霉素治療有效，愈后不留疤痕

二、肺結(jié)核纖維空洞繼發(fā)感染

1、起病緩，病程長，常有結(jié)核中毒癥狀

2、X線顯示空洞壁厚，洞內(nèi)多無液平，周圍有結(jié)核浸潤病灶，肺野內(nèi)有結(jié)核播散病灶。

3、痰結(jié)核菌陽性

4、抗炎治療后，胸片可顯示纖維空洞及周圍衛(wèi)星灶鑒別診斷

1、起病緩慢，多無全身感染中毒癥狀

2、X線示空洞為厚壁、偏心、無液平、內(nèi)壁凸凹不平、肺門淋巴結(jié)腫大。

3、痰脫落細胞，纖維支氣管鏡檢查鑒別診斷三、支氣管肺癌：四、肺囊腫繼發(fā)感染

1、缺乏明顯中毒癥狀，痰量不多

2、X線顯示囊腫呈圓形，壁薄光滑可見 液平，周圍炎癥反應輕鑒別診斷治療原則抗感染

引流療效欠佳可考慮手術(shù)治療早期和徹底治療是根治的關鍵

一、抗感染1、抗菌藥物：吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺膿腫：耐β－內(nèi)酰胺酶的青霉素類或頭孢菌素，MRSA——萬古霉素阿米巴肺膿腫：甲硝唑G－桿菌肺膿腫：二、三代頭孢菌素可聯(lián)用氨基糖苷類2、療程:6-8周3、停藥指征:X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化

二、引流 體位：使膿腫處于最高位置，每日2-3次，每次10-15分鐘

配合：祛痰藥、支氣管舒張藥纖維支氣管鏡沖洗及吸引1、病程3個月以上，內(nèi)科治療無明顯吸收者2、危及生命的大咯血，內(nèi)科治療無效3、伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗效果不佳者4、支氣管阻塞，限制氣道引流手術(shù)適應癥三、外科治療練習題1病例：女性、36歲、受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳 大量膿臭痰兩周，查體：右下肺叩診濁音， 可聞及濕羅音，查白細胞20×109/L，分葉

92%，胸片示右下葉背段大片陰影并有厚壁 空洞。

最可能的診斷：

A、肺膿腫 B、肺癌

C、肺囊腫 D、肺結(jié)核

E、支氣管擴張

較合理的的治療包括：

A、氣管插管 B、單用氯霉素

C、口服異煙肼、乙胺丁醇、利福平

D、單用苯唑青霉素E、抗炎及體位引流

積極抗感染治療后停用抗生素的指征是：

A、體溫恢復正常B、停止咳嗽、咳膿臭痰

C、胸片示病灶消失、有纖維條索影

D、胸痛消失E、血象恢復正常練習題2病例2：患者經(jīng)內(nèi)科治療4個月后，癥狀有所改善，但仍有3cm大小膿腔未閉合，進一步治療就考慮：

A、繼續(xù)應用抗生素

B、局部給藥

C、體位引流

D、手術(shù)治療

E、皮質(zhì)激素練習題3病例3