肺血栓栓塞癥(PTE)

肺血栓栓塞癥(PTE)

Pulmonarythromboembolism

[,θr?mb?u'emb?liz?m]肺血栓栓塞癥(PTE)

Pulmonarythromboembolism[,θr?mb?u'emb?liz?m]美國(guó)：深靜脈血栓形成-肺栓塞：發(fā)病率：60萬(wàn)-70萬(wàn)/年，是第三位常見(jiàn)的心血管疾病病死率（25-30%）僅次于腫瘤和心肌梗死

中國(guó)：沒(méi)有確切的流行病學(xué)資料少見(jiàn)而多發(fā)絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。漏診的原因：醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足缺乏必要的診斷手段經(jīng)正確診治，病死率下降至7%相關(guān)概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolismPE):引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。

↑肺血栓栓塞癥

PTE是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):

肺栓塞因血供受阻中斷而發(fā)生肺組織壞死者。血栓來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心

血栓脂肪羊水空氣肺血栓栓塞癥PTE來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。相關(guān)概念（二）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):

包括PTE及DVT(實(shí)質(zhì)為一個(gè)疾病過(guò)程不同部位不同階段的表現(xiàn))發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素血液瘀滯血液的高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素原發(fā)性

某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等目前認(rèn)為,PTE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓。小于40歲原因不明反復(fù)發(fā)作有陽(yáng)性家族史繼發(fā)性

創(chuàng)傷/骨折脊髓損傷高齡肥胖吸煙外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管充血性心力衰竭惡性腫瘤+化療卒中慢性靜脈機(jī)能不全冠脈搭橋術(shù)后腎病綜合征心肌梗塞妊娠/產(chǎn)后期口服避孕藥

靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素2014ESC急性肺栓塞指南2014ESC急性肺栓塞指南栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突然活動(dòng)或用力排便，可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。發(fā)病機(jī)制病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓右心代償性肥厚呼吸功能改變血液動(dòng)力學(xué)改變神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質(zhì)↓低氧血癥支氣管痙攣肺不張

累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出↑毛細(xì)血管通透性↑血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓室間隔左移左心排量↓右心室急劇擴(kuò)大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注↓呼吸功能改變血液動(dòng)力學(xué)改變神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理臨床表現(xiàn)不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于栓子大小和堵塞的肺段數(shù)，小的栓塞可無(wú)明顯癥狀，巨大栓塞可以猝死。常見(jiàn)癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛

90％88％30％55％50％13％三聯(lián)征

20％體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動(dòng)P2亢進(jìn)及其它病理性雜音呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質(zhì)↓低氧血癥支氣管痙攣肺不張

累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出↑毛細(xì)血管通透性↑體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動(dòng)P2亢進(jìn)及其它病理性雜音下肢DVT的癥狀和體征主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗（>1cm）、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險(xiǎn)因素+癥狀體征初步檢查有無(wú)DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診斷診斷初步檢查（疑診）1.血漿D-二聚體：2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.心電圖：排除價(jià)值低氧PaO2<80mmHg，低碳酸血癥；部分正常ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏肺性P波4.X線胸片：肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變肺動(dòng)脈高壓征及右心臟擴(kuò)大征：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門(mén)，底部朝向胸膜的楔形影。血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓室間隔左移右心室擴(kuò)大急性肺源性心臟病右心衰竭右心房擴(kuò)大右室壁搏動(dòng)障礙三尖瓣返流下腔靜脈擴(kuò)張近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張5.超聲心動(dòng)圖：重癥可見(jiàn)診斷初步檢查（疑診）1.血漿D-二聚體：2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.心電圖：4.X線胸片：5.超聲心動(dòng)圖：排除價(jià)值低氧，低碳酸血癥；部分正常確診檢查1.螺旋CT：CTPA最常用直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張確診檢查2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：MRPA用于碘造影劑過(guò)敏者4.肺動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查放射性核素肺顯像安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。肺灌注典型所見(jiàn)：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準(zhǔn)確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無(wú)缺損通氣正常，灌注無(wú)缺損假陽(yáng)性率高PTE呼吸系統(tǒng)——肺灌注顯像肺灌注缺損

血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動(dòng)脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)肺切除術(shù)后灌注缺損確診檢查3.磁共振顯像：MRPA用于碘造影劑過(guò)敏者4.肺動(dòng)脈造影：

有創(chuàng)檢查明確有無(wú)DVT

下肢深靜脈檢查：

1、血管加壓超聲多普勒檢查

2、放射性核素或X線靜脈造影求因?qū)ふ艺T發(fā)因素原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素PTE的臨床分型急性PTE高危PTE中危PTE休克Bp15分＋右心衰慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型右心功能不全，血壓正常低危險(xiǎn)PTE無(wú)右心衰，血壓正常鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病以肺動(dòng)脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病最常誤診的疾病：一、冠心?。ㄐ墓?、急性左心衰）二、重癥肺炎、胸膜炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克治療急性PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓一般急救治療急性PTE手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖和血?dú)獾茸兓?。?）要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。（4）對(duì)癥治療：止痛、止咳、退熱等。2、急救措施：（1）糾正急性右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療意義、指征、禁忌、注意事項(xiàng)、具體方案溶栓治療的意義1、可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量2、降低病死率和復(fù)發(fā)率3、有效率80%以上。國(guó)內(nèi)程顯聲報(bào)道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓的指征高危肺栓塞部分中危肺栓塞酌情--權(quán)衡利弊主要是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓治療的禁忌證

絕對(duì)禁忌證

活動(dòng)性?xún)?nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌癥：⑴2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；⑵2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；⑶10d內(nèi)的胃腸道出血；⑷15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑸1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑹難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；⑺近期曾行心肺復(fù)蘇；⑻血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；⑼妊娠；⑽細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑾嚴(yán)重肝腎功能不全；⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；⒀出血性疾病等。溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。

避免作穿刺，要使用保留針頭。要監(jiān)測(cè)PLT，D-dimer，PT，APTT。備血。應(yīng)高度個(gè)體化溶栓時(shí)間窗14天以?xún)?nèi)，鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓溶栓

期間中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦方案尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min

→2200IU/kg/hivd12h;另2h方案:20000IU/kgivd2h鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IUiv30min

→100000IU/hivd24hSK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過(guò)敏反應(yīng)重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA):50mg持續(xù)靜滴2h需同時(shí)應(yīng)用肝素目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療防止復(fù)發(fā)及發(fā)展幫助自身纖溶機(jī)制→溶解血栓普通肝素、低分子肝素、華法林抗凝適應(yīng)癥：

①肺栓塞溶栓后，2-4h測(cè)定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時(shí)；

②不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療。抗凝禁忌癥：①活動(dòng)性出血；②凝血功能障礙；③血小板減少；④未予控制的嚴(yán)重高血壓等。*抗凝前應(yīng)測(cè)基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!肝素用法

3000-5000IU，按80IU/kgiv，繼之18IU/kg/h持續(xù)ivd開(kāi)始治療24h內(nèi)，每4-6h測(cè)APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常1.5-2.5倍達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測(cè)APTT一次/天至少5天具體方案肝素檢測(cè)指標(biāo)APTT血漿肝素水平血小板a.使用肝素第3～5d，必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。b.血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。具體方案低分子肝素用法根據(jù)體重給藥不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量華法林用法肝素/低分子肝素開(kāi)始用的第1-3天加用初始劑量3.0-5.0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,連續(xù)2天國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)停用肝素治療因人而異,一般至少為3-6個(gè)月具體方案華法林使用的禁忌證妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療產(chǎn)后和哺乳期婦女可用育齡婦女服用華法林者需注意避孕華法林的并發(fā)癥及處理主要是出血INR高于3.0無(wú)阻于提高療效