主動脈夾層護理查房

CompanyLogo病史資料

黃xx男50歲

主動脈夾層動脈瘤（StanfordB型）高血壓3（極高危組）

入院時間：2010-11-05

當前1頁，總共18頁。CompanyLogoDiagram主訴：胸背部疼痛伴胸悶5天病史資料現(xiàn)病史：患者入院前5天無明顯誘因下突發(fā)胸背部疼痛，以平臥位為甚，伴胸悶及上腹部不適，無大汗淋漓，全身乏力，無咳嗽，咳痰，無惡心，嘔吐，無呼吸困難，無頭痛，頭暈，外院擬診“冠心病可能”，給予擴冠，營養(yǎng)心肌，降血壓等處理后胸痛胸悶癥狀緩解，腹部MR檢查提示為主動脈夾層，故急診來院就診。當前2頁，總共18頁。CompanyLogo基本診斷初步診斷原因高血壓動脈粥樣硬化先天性血管疾病原因主動脈中層囊性變性主動脈中層退行性改變損傷主動脈夾層（stanfordb型）高血壓當前3頁，總共18頁。CompanyLogo臨床依據(jù)

當前4頁，總共18頁。CompanyLogo診斷過程

當前5頁，總共18頁。CompanyLogo實驗室檢查

當前6頁，總共18頁。CompanyLogo并發(fā)癥

當前7頁，總共18頁。CompanyLogo治療

當前8頁，總共18頁。CompanyLogo藥物治療

當前9頁，總共18頁。CompanyLogo外科管理

當前10頁，總共18頁。CompanyLogo護理診斷術前2010.11-5疼痛2010.11-6自我能力缺乏2010.11-23焦慮疾病引起與主動脈壁中層撕裂有關與需要絕對臥床休息有關對疾病不了解，擔心預后有關當前11頁，總共18頁。CompanyLogo護理措施及效果評價疼痛護理措施：1及時通知醫(yī)生給予相應的止痛藥物。2協(xié)助其擺放舒適的體位。3給予正確的心理安慰。效果評價：2010.11-6患者訴疼痛好轉(zhuǎn)自我能力缺乏護理措施：1給予患者必要的信心。及時正確的做好疾病的宣教。2定時給予協(xié)助翻身。3認真細致完成各項基礎護理及生活護理。效果評價：2010.11-10患者可完全適應絕對臥床休息焦慮護理措施：1向患者詳細介紹疾病的相關知識。2術前一天做好宣教及相應的皮試。3術前主動關心病人并告知其安心休息，若出現(xiàn)失眠可給予必要的安眠藥。4術晨給予必要的降壓藥，并仔細檢查手術準備情況。5手術當日親自送患者至手術室效果評價：2010.11-25患者可安心進行手術當前12頁，總共18頁。CompanyLogo護理診斷（術后）11.26疼痛11.25清理呼吸道無效11.25有出血的可能11.26有感染的危險與手術傷口有關患者主訴傷口疼痛與全麻氣管插管有關患者術后痰液增多與手術傷口及術后使用抗凝藥物有關與機體抵抗力降低及手術創(chuàng)傷有關患者術后體溫上升當前13頁，總共18頁。CompanyLogo護理診斷（術后）11.26活動無耐力引流失效（潛在）11.27排便形態(tài)紊亂潛在并發(fā)癥與手術及疾病需長期臥床有關患者術后表現(xiàn)為精神稍有不佳與術后留置尿管及深靜脈埋管有關與手術后半流質(zhì)及長期臥床有關患者術后3日未解便神經(jīng)麻痹窒息等當前14頁，總共18頁。CompanyLogo護理措施及效果評價疼痛清理呼吸道無效有出血的可能有感染的危險護理措施：1給予及時的心理安慰2必要時通知醫(yī)生給予止痛藥物3給予提供干凈的床單位及病衣褲效果評價：11.27患者主訴疼痛已緩解護理措施：1術后定時給予協(xié)助扣背排痰2告知患者術后多飲水，保持呼吸道濕潤3及時給予祛痰藥物4鼓勵患者適當翻身效果評價：11.28患者主訴痰液減少，停止祛痰藥物推注護理措施：1及時檢測患者凝血機制2告知患者皮下注射完抗凝藥物后按壓時間增長3告知患者及家屬注意觀察牙齦，粘膜，注射點周圍皮膚有無出血點4告知患者右下肢伸直勿彎曲，以免傷口出血效果評價：11.28患者術后凝血機制處于正常范圍，全身及傷口未有出血點護理措施：1正確及時處理醫(yī)囑給予抗炎藥物注射2告知患者及家屬保持傷口清潔干燥3給予提供干凈的住院環(huán)境效果評價：11.26患者血常規(guī)示白細胞3.50*10^1211.28體溫逐漸恢復正常當前15頁，總共18頁。CompanyLogo護理措施及效果評價活動無耐力引流失效（潛在）排便形態(tài)紊亂潛在并發(fā)癥護理措施：1協(xié)助患者翻身2逐步增加患者在床上的活動量效果評價：11.29患者精神狀態(tài)較前恢復護理措施：1及時正確完成基礎護理2妥善固定各導管3術后及時給予導尿管夾管效果評價：11.27患者已拔除各導管護理措施：1告知患者多食蔬菜水果2告知患者多飲水3及時通知醫(yī)生給予排便藥物效果評價：11.28患者已解便患者術后未發(fā)生此類并發(fā)癥當前16頁，總共18頁。CompanyLogo健康宣教行為指導飲食指導飲食應清淡避免高脂肪高熱量及辛辣刺激類食物多食蔬菜水果，長期低脂低鹽飲食出院指導按時按量吃藥，在服用抗凝藥物期間要定期檢測凝血機制，有出血傾向及時就醫(yī)定期門診隨訪出院后注意多休息，避