產(chǎn)科重癥的學(xué)習(xí)材料

產(chǎn)科重癥的學(xué)習(xí)材料第1頁/共84頁概述

妊娠期特有的疾病包括妊娠期高血壓疾?。℉DCP）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、HELLP綜合征、妊娠劇吐等疾病第2頁/共84頁概述

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordercomplicatingpregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，國內(nèi)發(fā)病率9.4%，國外報(bào)道7%-12%。多數(shù)病例出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿，在分娩后隨即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率主要原因第3頁/共84頁

妊娠期高血壓疾病分類

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妊娠期高血壓子癇前期（輕度、重度）子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓第4頁/共84頁

高危因素年輕〈18歲、〉40歲，或高齡初孕婦種族差異營養(yǎng)不良如貧血、低蛋白血癥病史精神過分緊張、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史子宮張力過高者：羊水過多、雙胎等寒冷季節(jié)或氣溫變化大家族遺傳因素第5頁/共84頁1.免疫機(jī)制2.胎盤淺著床3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏（低蛋白、鈣鎂鋅硒）6.胰島素抵抗（高胰島素血癥→NO↓→

脂代謝紊亂→前列腺素E合成↓）HDCP病因第6頁/共84頁發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis2-stagemodelofdisease胎盤形成障礙滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤螺旋動(dòng)脈重鑄?

粥樣硬化胎盤灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞功能損害全身系統(tǒng)損害2nd

-stage1st-stage第7頁/共84頁HDCP病理生理

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本病基本的病理生理變化是全身小血管特別是小動(dòng)脈痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡第8頁/共84頁HDCP病理生理★

腦腎臟肝臟心血管血液（容量、凝血）子宮胎盤血流灌注第9頁/共84頁HDCP病理生理★

腦：

大腦病變?yōu)槟X血管痙攣，通透性增加，腦水腫，充血、貧血、血栓形成及出血。大范圍腦水腫CNS的癥狀：感覺遲鈍、混亂。個(gè)別昏迷、腦疝。子癇前期高灌注壓可致頭痛第10頁/共84頁HDCP病理生理★腎臟

腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉降于內(nèi)皮細(xì)胞下和腎小球間質(zhì)，尿蛋白多少標(biāo)志腎臟損害程度，血漿尿酸及肌苷升高。第11頁/共84頁腎臟的病理改變第12頁/共84頁HDCP病理生理★肝臟：

子癇前期可能出現(xiàn)肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高，肝動(dòng)脈周圍阻力增加嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死第13頁/共84頁HDCP病理生理★心血管：

外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力增加，心輸出量減少，心血管處于低排高阻狀態(tài)，加上血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致缺血、間質(zhì)水腫，心肌點(diǎn)狀、出血壞死、肺水腫，甚至心力衰竭第14頁/共84頁HDCP病理生理★容量:

量增加40%，1500ml，比容上升，如下降提示貧血，或溶血凝血:

高凝血狀態(tài)、微血管病性溶血（HELLP綜合征）第15頁/共84頁HDCP病理生理★子宮胎盤血流灌注:

絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤血流灌注下降正常孕婦直徑500um，妊娠高血壓疾病僅為200um，而且常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，胎盤功能下降，胎兒生長受限，胎兒窘迫、胎盤血管破裂胎盤早剝第16頁/共84頁HDCP病理生理★Theplacentalbedinnormalandpreeclampticpregnancy.Inpreeclampsia,thephysiologicchangesintheuteroplacentalarteriesdonotextendbeyondthedeciduomyometrialjunction,leavingaconstrictingsegmentbetweentheradialarteryandthedecidualportions.(Morphologicalchangesintheuteroplacentalbedinpregnancyhypertension.ClinObstetGynaecol1977;4:573.)

第17頁/共84頁HDCP臨床表現(xiàn)

★BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診妊娠期高血壓第18頁/共84頁HDCP臨床表現(xiàn)

★BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白≥300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不適或頭痛等癥狀子癇前期：輕度第19頁/共84頁1)BP160mm/or/110mmHg間隔6h2)尿蛋白

2g/24h，

2+3)血肌酐

(>106μmol/L)4)血小板

(<100,000/mm3)5)微血管溶血(LDH)6)肝功異常(ALTorAST)7)腦、視力障礙8)上腹痛9)少尿（<500ml/24h）肺水腫

HDCP臨床表現(xiàn)

★子癇前期：重度第20頁/共84頁HDCP臨床表現(xiàn)

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子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成全身典型的高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和舒張，持續(xù)約1—1.5分鐘，期間患者沒有呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止呼吸恢復(fù)但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑易激惹，煩躁子癇：第21頁/共84頁HDCP臨床表現(xiàn)

★高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血壓并發(fā)子癇前期第22頁/共84頁HDCP臨床表現(xiàn)

★BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后妊娠合并慢性高血壓第23頁/共84頁第24頁/共84頁HDCP診斷要點(diǎn)★病史高血壓（發(fā)現(xiàn)時(shí)間、程度）尿蛋白（定性、定量）水腫輔助檢查

1.血液；2.肝腎功能；3.尿液；4.眼底檢查；5.胎盤功能、胎兒成熟度第25頁/共84頁HDCP鑒別診斷★HDCP應(yīng)該與慢性腎炎合并妊娠鑒別子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別第26頁/共84頁妊娠期高血壓治療原則休息、左側(cè)臥位藥物治療，地西泮2.5mg，tid，po

苯巴比妥0.03g，tid，po密切監(jiān)護(hù)母兒狀況（母親、胎兒、胎盤）間斷吸氧飲食：充足蛋白質(zhì)、熱量；全身水腫限制水鹽第27頁/共84頁子癇前期治療原則★

1.解痙、鎮(zhèn)靜（硫酸鎂、度冷丁、冬眠1號(hào)）2.擴(kuò)容指征（低分子右旋糖苷、血漿、白蛋白）3.降壓指征（肼屈嗪、硝普鈉、心痛定）4.利尿指征（速尿、20%甘露醇）5.終止妊娠第28頁/共84頁鎮(zhèn)靜藥物用法及注意事項(xiàng)地西泮：較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，用法：2.5mg～5mg口服，tid；或10mg，im；or：iv，緩慢（＞2min）；15min可重復(fù)使用；抽搐時(shí)禁用冬眠藥物用法：（1）派替定50mg，異丙嗪25mg，im，12h可重復(fù)使用，估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩應(yīng)禁用（2）派替定100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，加入10%GS靜滴，氯丙嗪可導(dǎo)致缺氧和母親肝損害慎用第29頁/共84頁解痙藥物用法及注意事項(xiàng)

首選硫酸鎂作用機(jī)制：N-M接頭、內(nèi)皮cell、SM用藥指征：防PE發(fā)展、控制抽搐、產(chǎn)前用藥用藥方案：靜脈給藥，靜推及靜滴毒性反應(yīng)：治療濃度及中毒濃度注意事項(xiàng)：膝反射、尿量、呼吸；解藥第30頁/共84頁降壓藥物用法及注意事項(xiàng)目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局適應(yīng)癥：H≥160/110mmHg，或DH≥110mmHg原則：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤灌注、不致血壓急劇下降或下降過低第31頁/共84頁擴(kuò)容及利尿藥物應(yīng)用擴(kuò)容藥物

嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血利尿藥物

僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多伴有潛在肺水腫；常用的有呋噻米、甘露醇第32頁/共84頁終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕周已超過34周子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已經(jīng)成熟子癇控制2小時(shí)后孕齡兒母母兒??

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第33頁/共84頁終止妊娠方式：

引產(chǎn)：適合于宮頸條件成熟，但是產(chǎn)程中應(yīng)該密切觀察母兒情況監(jiān)測、如病情加重隨時(shí)剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟，不能在短時(shí)間內(nèi)分娩引產(chǎn)失敗，或胎盤功能減退，或胎兒缺氧第34頁/共84頁子癇的處理控制抽搐降壓糾正缺氧和酸中毒終止妊娠第35頁/共84頁護(hù)理要點(diǎn)孕期護(hù)理1.加強(qiáng)孕期宣教，解除思想顧慮2.異常妊娠及時(shí)轉(zhuǎn)到高危門診3.產(chǎn)前檢查準(zhǔn)確測量體重血壓第36頁/共84頁輕癥病人護(hù)理1.指導(dǎo)飲食、體位2.向孕婦說明藥物治療的重要性3.加強(qiáng)隨訪第37頁/共84頁重癥病人護(hù)理

藥物治療中的護(hù)理應(yīng)用硫酸鎂注意：1.呼吸、膝反射、尿量2.注意硫酸鎂中毒癥狀（惡心、嘔吐、頭脹、全身熱感、疲乏、思睡等）3.及時(shí)應(yīng)用鎂離子拮抗劑第38頁/共84頁重癥病人護(hù)理

藥物治療中的護(hù)理應(yīng)用降壓藥注意：用血壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓或每10-15分鐘測血壓一次，血壓大幅度升降可能個(gè)引起腦溢血或胎盤早剝應(yīng)用冬眠藥注意：臥床，以防止體位性低血壓而摔倒。第39頁/共84頁重癥病人護(hù)理

注意并發(fā)癥先驅(qū)癥狀發(fā)生1.左心衰竭、急性肺水腫2.DIC3.視網(wǎng)膜剝離4.腎功能衰竭5.腦溢血第40頁/共84頁

重癥病人護(hù)理★

子癇護(hù)理1.暗室布置，避免聲光刺激2.床頭備開口器、舌鉗、吸痰器、藥物搶救車3.專人觀察病情，進(jìn)行特別護(hù)理記錄4.禁食5.抽搐時(shí)防止舌咬傷，抽搐后吸氧6.留置導(dǎo)尿管，記錄尿量及性狀，防止尿路感染7.注意宮縮，及時(shí)了解宮口擴(kuò)張及先露下降情況第41頁/共84頁分娩期護(hù)理1.嚴(yán)密觀察血壓變化2.應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑者或昏迷者，密切觀察產(chǎn)程，防止胎兒突然娩出3.縮短第二產(chǎn)程，準(zhǔn)備助產(chǎn)4.產(chǎn)后腹部應(yīng)加沙袋，以防止腹壓突然下降，而減少回心血量5.決定剖宮產(chǎn)時(shí)，作好術(shù)前護(hù)理第42頁/共84頁產(chǎn)后護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激2.注意血壓變化，測血壓每4—6小時(shí)一次3.注意有無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀，以防止產(chǎn)后子癇發(fā)生4.子癇及重癥產(chǎn)婦暫勿喂奶，有乳汁分泌時(shí)幫助吸出乳汁。待病情好轉(zhuǎn)后再開始喂奶第43頁/共84頁小結(jié)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重影響母兒的身心健康，分娩后大多數(shù)自行消失。重點(diǎn)要掌握的是病理生理改變、臨床表現(xiàn)、分類、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)、中重癥的防治原則及子癇的護(hù)理要點(diǎn)第44頁/共84頁測試題1初產(chǎn)婦妊娠36周，血壓190/110mmHg，尿蛋白（++），下肢及顏面浮腫，今晨起頭痛劇烈，伴眼花、嘔吐，胎位、胎心正常，無宮縮，本例最恰當(dāng)?shù)奶幚硎窍铝泻雾?xiàng)？

A.立即行剖宮產(chǎn)

B.催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)

C.胎頭吸引術(shù)

D.人工破膜

E.解痙、鎮(zhèn)靜、利尿、降低顱內(nèi)壓第45頁/共84頁胎盤早期剝離徐州市中心醫(yī)院

副主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)碩士許繼元第46頁/共84頁教學(xué)要求了解胎盤早剝的病因、發(fā)病率、概念了解胎盤早剝的病理變化及對(duì)母兒影響掌握胎盤早剝的分類及臨床特征胎盤早剝與前置胎盤的鑒別診斷胎盤早剝的處理原則第47頁/共84頁概述概念發(fā)病率（0.46%-2.1%）第48頁/共84頁病因血管病變機(jī)械因素子宮靜脈壓突然升高或?qū)m腔壓力突然下降第49頁/共84頁病理生理及分型顯性剝離隱性剝離混合性剝離第50頁/共84頁臨床表現(xiàn)病史

高血壓多胎經(jīng)產(chǎn)、外傷、仰臥位綜合癥癥狀

腹痛、出血、全身癥狀體征

腹部、胎心改變、全身體征第51頁/共84頁輔助檢查人工破膜B超檢查化驗(yàn)檢查第52頁/共84頁診斷

病史臨床表現(xiàn)輔助檢查注意：與前置胎盤及先兆宮破鑒別第53頁/共84頁并發(fā)癥凝血功能障礙產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭第54頁/共84頁治療產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)處理輕度與中重度處理原則不同、及時(shí)轉(zhuǎn)院分娩方式選擇破膜、手術(shù)、補(bǔ)充凝血因子、切子宮產(chǎn)后處理

產(chǎn)后出血、防治DIC、預(yù)防腎衰第55頁/共84頁羊水栓塞第56頁/共84頁羊水栓塞發(fā)生率：1：5000-1：80000分娩過程中發(fā)生占70%，產(chǎn)后30%。死亡率：80%（WilliamObstetrics），死亡順位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。病因：羊水及內(nèi)容物進(jìn)入母親血循環(huán)，內(nèi)容物為上皮細(xì)胞、無定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎糞。第57頁/共84頁高危因素胎膜早破羊膜腔內(nèi)壓力過高宮腔操作子宮頸或子宮體損傷第58頁/共84頁病理生理變化1.肺動(dòng)脈高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭:羊水中有形成分→肺血管血栓形成 →釋放化學(xué)介質(zhì)→肺血管痙攣→ 肺動(dòng)脈高壓→右心衰竭→左心衰竭第59頁/共84頁病理生理變化2.急性DIC:激活凝血系統(tǒng)：羊水中有形物質(zhì)激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng)：羊水中纖溶激活酶→纖維蛋白降解→FDP增加→血液不凝第60頁/共84頁病理生理變化3.多臟器損傷:兩個(gè)或以上重要器官發(fā)生功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）。單一器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率40%;兩個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率60%;三個(gè)器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)>1天，病死率98%.第61頁/共84頁臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急劇、兇險(xiǎn)，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時(shí)內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道留血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病的嚴(yán)重性與孕周（中妊引產(chǎn)造成的羊水栓塞預(yù)后較好），進(jìn)入的羊水量，成分及速度有關(guān)。第62頁/共84頁臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀：嗆咳、氣急、煩躁不安，紫紺。2.呼吸循環(huán)衰竭：紫紺、呼吸困難、心率加快、咳泡沫樣痰、肺部濕羅音。3.DIC表現(xiàn)：4.多臟器損傷：腎臟最易受損。

5.休克、心功能障礙→DIC→急性腎竭第63頁/共84頁診斷一.臨床表現(xiàn)及誘因：二.輔助檢查：第64頁/共84頁懷疑AFE時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性?

血常規(guī)?

凝血功能，包括FDP,fibrinogen?

動(dòng)脈血?dú)夥治?

胸部x-ray?

心電圖?

超聲心動(dòng)圖檢查特異性宮頸組織學(xué)檢查血漿tryptase血漿sialylTnantigenzinccoproporphyrin血液涂片檢查(ifPAcatheterinsitu)第65頁/共84頁1.凝血障礙檢查1)試管法凝血實(shí)驗(yàn)：靜脈血5ml置于15ml試管內(nèi)，正常情況下6分鐘內(nèi)凝固，穩(wěn)定在24小時(shí)內(nèi)溶解；若6分鐘不凝固或凝固后1小時(shí)內(nèi)有溶解，或凝血塊只占全血的1/2以下者，為凝血功能障礙。第66頁/共84頁1.凝血障礙檢查凝血時(shí)間<6分鐘→纖維蛋白原含量正常凝血時(shí)間>6分鐘→纖維蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血時(shí)間>30分鐘以上→纖維蛋白原含量<1g/L第67頁/共84頁1.凝血障礙檢查2)DIC篩選試驗(yàn)：紅細(xì)胞形態(tài)及血小板計(jì)數(shù)→≤10萬凝血酶原時(shí)間→≥15秒纖維蛋白原定量→<1.5g/L第68頁/共84頁1.凝血障礙檢查3)纖溶試驗(yàn)：凝血酶時(shí)間：延長優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間：縮短魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：陽性第69頁/共84頁2.其他檢查1).血涂片找羊水中成形物：股靜脈或頸靜脈抽血5-10ml，Giemsa染色尋找毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞。2).X線診斷：肺內(nèi)有彌漫性點(diǎn)片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右心擴(kuò)大，輕度肺不張。第70頁/共84頁2.其他檢查3).死亡后診斷右心室血液沉淀試驗(yàn)尸體解剖第71頁/共84頁預(yù)防.人工破膜時(shí)不得剝膜.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征.合理使用催產(chǎn)素.中期妊娠鉗刮：.破膜→羊水流盡→鉗刮第72頁/共84頁處理的目標(biāo)恢復(fù)心肺功能

-保持收縮壓>90mmHg.-尿量>25ml/hr-動(dòng)脈pO2>60mmHg.恢復(fù)子宮張力糾正凝血功能障礙第73頁/共84頁治療一.糾正缺氧：5-10L/Min二.抗過敏：1.氫化考的松：首選藥物，劑量為500-1000mg。200mg靜脈緩?fù)疲溆囔o脈滴注。2.地塞米松：20mg靜脈緩注，使激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，所以在應(yīng)用肝素治療DIC的基礎(chǔ)上使用為妥。第74頁/共84頁治療三.糾正肺動(dòng)脈高壓：1.鹽酸罌粟堿：解除平滑肌張力，對(duì)冠狀動(dòng)脈、腦血管有擴(kuò)張作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶堿：解除肺血管及支氣管平滑肌痙攣，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痙攣，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痙攣，增加心肌收縮力，5-10mg+5%GS100ml/IV第75頁/共84頁治療四.防心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.補(bǔ)充血容量：2.升壓藥物