社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

關(guān)于社區(qū)慢性病規(guī)范化管理第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五2提綱慢性病規(guī)范化管理工作要求基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范慢性病管理中的不規(guī)范第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五3慢性病規(guī)范化管理工作要求《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版)》《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）》《中國(guó)高血壓防治指南（2010版）》

高血壓、糖尿病等慢病防治已成為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五4具體指標(biāo)工作指標(biāo)通用定義(以高血壓為例)發(fā)現(xiàn)率=高血壓登記患者數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)*100%管理率=高血壓管理患者數(shù)/轄區(qū)估算患者數(shù)*100%估算患者數(shù)=轄區(qū)常住成年人口數(shù)*成年人高血壓患病率

（備注：成年人口比例約占總?cè)丝诘?0%）浙江省2010年高血壓患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%規(guī)范管理率=高血壓規(guī)范管理患者數(shù)/管理患者數(shù)*100%控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理患者數(shù)*100%備注：1.慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主

2.例外情況：慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中各指標(biāo)分母，均為轄區(qū)估算患者數(shù)第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五指標(biāo)要求：高血壓來源高血壓發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率高血壓工作規(guī)范(09年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/登記數(shù)

90規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)60控制數(shù)/登記數(shù)

30基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)40國(guó)家績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)35

控制數(shù)/估算患者數(shù)30疾控系統(tǒng)市級(jí)考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)8規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60指標(biāo)要求：建議各地執(zhí)行指標(biāo)要求時(shí)采取“就高”原則（黃色標(biāo)注）示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)范管理率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“規(guī)范管理率”ד管理率”；控制率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“控制率”ד管理率”第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五指標(biāo)要求：糖尿病來源糖尿病發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率糖尿病工作規(guī)范(12年)登記數(shù)/人口數(shù)2.0*/1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)40*/30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)50基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)35國(guó)家績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)30

控制數(shù)/估算患者數(shù)25疾控系統(tǒng)市級(jí)考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)1.5規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60糖尿病工作規(guī)范（2012年）的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對(duì)城市、農(nóng)村提出不同要求，帶*的為城市指標(biāo)，另一為農(nóng)村指標(biāo)。慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)例外，其指標(biāo)按成年人口比例為80%計(jì)算，高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別需達(dá)到11.3%、2.85%（即=高血壓或糖尿病患病率*80%*60%）第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五7浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——高血壓vs糖尿病規(guī)范管理工作要求高血壓：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施分級(jí)管理、隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）糖尿病：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）；暫未要求分級(jí)管理，只是建議開展第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五8主要內(nèi)容高血壓篩查分級(jí)隨訪管理隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五9高血壓篩查重點(diǎn)人群篩查：35歲以上首診測(cè)血壓，在冊(cè)高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等機(jī)會(huì)性篩查：日常診療等居民健康檔案其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識(shí)別第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，需非同日3次血壓均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓建議：建立患者篩查與登記制度，方便統(tǒng)計(jì)一定時(shí)間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù)

第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五10常見問題1：

35歲以上首診測(cè)壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有誤首診：本年度第一次因不同的疾病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)來就診（理論上1季度的首診比例應(yīng)相當(dāng)較高）2）縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行首診測(cè)壓制度或未利用首診測(cè)壓的信息盡可能請(qǐng)衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)開展(利用示范區(qū)創(chuàng)建等)，至少內(nèi)科開展35歲以上首診測(cè)血壓制度血壓值大多數(shù)為相同的正常數(shù)值，需核查是否真實(shí)測(cè)量縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用信息化開展，定期導(dǎo)出疑似和患者名單上報(bào)疾控中心，反饋至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟蹤，按季度上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表建議：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議除兒科外均執(zhí)行，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先開展內(nèi)科，逐步推開婦科、中醫(yī)科直至全部科室。第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五11常見問題2：

疑似高血壓確診1）疑似患者僅1次血壓高就確診（為提高發(fā)現(xiàn)率）疑似患者需再擇日復(fù)查2次，即非同日3次血壓均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立登記制度，復(fù)查2次，確診后建檔清理高血壓患者檔案：長(zhǎng)期不服藥且未采取生活方式干預(yù)，卻血壓控制理想的患者應(yīng)予以剔除或納入高危管理觀察第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五12高血壓分級(jí)隨訪管理高血壓患者根據(jù)血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別低危層（1級(jí)管理）中危層（2級(jí)管理）高危/很高危層（3級(jí)管理）第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五13預(yù)后危險(xiǎn)因素（中國(guó)高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

心血管危險(xiǎn)因素

靶器官的損害伴臨床疾患·高血壓(1～3級(jí))·男性＞55歲，女性＞65歲·吸煙·糖耐量受損負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖異?？崭寡恰?.1～＜7.0mmol/L·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲·腹型肥胖腰圍男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或

Cornell＞2440mm·mms

超聲心動(dòng)圖LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞12m/s(選擇使用)·踝/臂血壓指數(shù)＜0.9(選擇使用)·估算的腎小球?yàn)V過率降低

eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐輕度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h

或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·腦血管病:缺血性卒中,腦出血短暫性腦缺血發(fā)作·

心臟疾病:心肌梗死史,心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)

女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來源于《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五14預(yù)后危險(xiǎn)因素（浙江高血壓規(guī)范）第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五15

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180

或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110

無低危

中危高危1~2個(gè)其它危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高危

臨床并發(fā)癥或合并糖尿病

很高危很高危很高危

注：來源于《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》高血壓危險(xiǎn)分層（中國(guó)高血壓防治指南）第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五16高血壓危險(xiǎn)分層（浙江高血壓規(guī)范）第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；注：一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動(dòng);⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五18作業(yè)請(qǐng)判定以下人群（高危人群？幾級(jí)管理患者？）居民1：血壓：141/90，男性，56歲，BMI：25；居民2：血壓：180/100，女性，50歲；居民3：血壓：116/76，男性，57歲，體力活動(dòng)不足；居民4：血壓：150/95，男性，64歲，腰圍：89cm，吸煙；居民5：血壓：142/75，伴有糖尿病；居民5：血壓：145/80，女性，66歲，腰圍：81cm；空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民1-5依次為1級(jí)、3級(jí)、非高危人群、2級(jí)、3級(jí)、3級(jí)。第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五19常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級(jí)？血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按1級(jí)血壓水平來分級(jí)根據(jù)目前血壓水平、預(yù)后的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級(jí)別常見問題4電子健康檔案系統(tǒng)自動(dòng)分級(jí)不一定正確質(zhì)控時(shí)需核查一、二、三級(jí)自動(dòng)分級(jí)評(píng)估是否正確如果不正確，應(yīng)及時(shí)手動(dòng)調(diào)整第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五20常見問題5管理級(jí)別隨意調(diào)整原則上每年調(diào)整1次（調(diào)整時(shí)間：年末或年初年報(bào)完成后），如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五21分級(jí)隨訪管理每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪一級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓無其他危險(xiǎn)因素的低危高血壓患者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，健康教育和非藥物干預(yù)，3個(gè)月無效后進(jìn)行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng)。二級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素和2級(jí)高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個(gè)）危險(xiǎn)因素的中危高血壓患者，至少2個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，健康教育和行為干預(yù)治療；1個(gè)月血壓仍未控制的進(jìn)行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強(qiáng)靶器官損害的早期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。三級(jí)管理：除納入一、二級(jí)管理以外的高危、很高?；颊?，至少1個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情變化，有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；強(qiáng)調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強(qiáng)靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測(cè)和診斷。建議：隨訪時(shí)間間隔不一定嚴(yán)格操作，可適當(dāng)出入；但需與電子健康檔案計(jì)算規(guī)范保持統(tǒng)一第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五22新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級(jí)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，如3～6個(gè)月無效再進(jìn)行藥物治療（即第2-3次隨訪后開始進(jìn)行藥物治療，不一定需要轉(zhuǎn)診）

第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五23隨訪評(píng)估及分類干預(yù)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五24常見問題6：血壓測(cè)量不規(guī)范體征：血壓測(cè)量（盡可能當(dāng)場(chǎng)測(cè)量）標(biāo)準(zhǔn)血壓測(cè)量方法（以水銀血壓計(jì)使用為主）常見注意點(diǎn)：測(cè)血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡血壓測(cè)量是測(cè)左手還是右手？

首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕海院笸ǔy(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm（兩指），將聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，勿塞于袖帶內(nèi)。應(yīng)隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄，尤其血壓異常時(shí)使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。血壓測(cè)量完成后請(qǐng)將血壓具體數(shù)值告訴患者，且告知是否正常。定期校準(zhǔn)血壓計(jì)建議：疾控中心加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員血壓測(cè)量的培訓(xùn)、督導(dǎo)與考核，首診測(cè)壓制度執(zhí)行質(zhì)量控制應(yīng)注意血壓測(cè)量與記錄值第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五25常見問題7：體重測(cè)量問題體征：體重測(cè)量1）不測(cè)量，直接由患者自報(bào)2）所有的隨訪記錄都是同一個(gè)體重值改進(jìn)建議：盡可能當(dāng)場(chǎng)測(cè)量，尤其是體重超重或肥胖的患者清晨空腹測(cè)量體重最佳時(shí)機(jī)（橫向有比較性）測(cè)量前要求被測(cè)者脫鞋、帽子和外衣，拿掉手機(jī)、鑰匙等隨身物品正常人群可每年測(cè)量一次體重減重患者要積極反饋體重第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五26控制體重—體重目標(biāo)值如果患者BMI≥24且愿意減重，可標(biāo)注目標(biāo)體重減重適宜速度：每周0.5-1千克；飲食控制與運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合；每周減重0.5公斤，則需每天虧空能量約550千卡（約6.1個(gè)食物交換份）。550千卡=61克油=153克米飯=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分鐘快走=53分鐘慢跑550千卡≈60克油≈3兩米飯≈6兩肉≈2.5斤水果≈6斤蔬菜≈3小時(shí)快走≈1小時(shí)慢跑建議飲食控制與運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合（運(yùn)動(dòng)和飲食1：1或1：2），舉例（每周減0.5公斤）1：1：增加27分鐘慢跑(280千卡)，少吃1兩米飯（180千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）1：2：增加60分鐘快走（188千卡），少吃1.5兩米飯（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）目標(biāo)體重，遵循自愿與循序漸進(jìn)原則第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五27體征：其他建議增加腰圍或血糖的記錄腰圍：關(guān)注中心性肥胖，控制體重血糖：高血壓是糖尿病的高危人群，一年記錄一次空腹血糖值和餐后血糖值建議增加腰圍或血糖的記錄第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五28生活方式調(diào)查與指導(dǎo)吸煙：吸煙支數(shù)飲酒：飲酒種類及飲酒量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)種類、頻次、時(shí)間食鹽攝入主食攝入心理調(diào)整遵醫(yī)行為經(jīng)危險(xiǎn)因素評(píng)估后，醫(yī)生針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康宣教后，請(qǐng)患者自愿選擇最愿意改變的因素進(jìn)行目標(biāo)的設(shè)定，循序漸進(jìn)若患者不愿意改變，請(qǐng)重點(diǎn)講述疾病與危險(xiǎn)因素的危害第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五29常見問題8：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量，計(jì)算每日飲酒量（填寫白酒幾兩，注意換算）2）判斷每日飲酒量是否超標(biāo)3）限值：每日不超過1-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量（1瓶啤酒、1兩白酒、黃酒2-3兩、紅酒4兩）1份標(biāo)準(zhǔn)量約為10克酒精，約相當(dāng)于清淡啤酒375ml，紅酒100ml，白酒30ml）；1兩40度及以上白酒=2；1兩40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1聽啤酒=1；1斤黃酒=6.5舉例：某患者每日飲酒量約2兩38度白酒，即3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量，即超標(biāo)，應(yīng)限酒第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五30常見問題9：運(yùn)動(dòng)干預(yù)問題1）未描述運(yùn)動(dòng)種類2）每人每次隨訪運(yùn)動(dòng)推薦量均相同3）本身工作體力活動(dòng)強(qiáng)度大的患者,如何干預(yù)運(yùn)動(dòng)推薦量：每周至少3-5天，每天30分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)每周2-3天進(jìn)行大肌群參與的抗阻力活動(dòng)（力量運(yùn)動(dòng)）循序漸進(jìn)原則少靜多動(dòng)原則本身工作體力活動(dòng)強(qiáng)度大的患者，可以暫時(shí)不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)安全性第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五31力量運(yùn)動(dòng)圖譜舉例第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五32常見問題10：攝鹽情況評(píng)估鹽攝入情況隨意填寫問題慢病管理攝鹽量評(píng)估推薦方法總量估計(jì)一個(gè)月食鹽的使用量，計(jì)算每人每天的攝入量（在鹽袋上或容器上標(biāo)注開袋日期）

舉例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐飯,2口人在家吃1餐飯，一個(gè)月吃2包鹽（400克/包）

家庭人均鹽攝入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日常見折算：

1克鹽=8克醬油=5克味精=2克雞精按當(dāng)?shù)厮酱致怨烙?jì)全省調(diào)查平均食鹽攝入約農(nóng)村14克，城市12克，患者自評(píng)或其他人評(píng)價(jià)口味適中即采用該數(shù)值，若偏清淡或偏咸可適當(dāng)加減2克，很清淡或很咸可適當(dāng)加減4克第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五33常見問題11：心理與遵醫(yī)行為的填寫心理調(diào)整、遵醫(yī)行為大部分填寫良好心理調(diào)整應(yīng)關(guān)注患者平常是否容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，如果有，應(yīng)填寫一般或差遵醫(yī)行為中應(yīng)關(guān)注患者對(duì)生活干預(yù)處方的完成情況，如果未采取或部分采取，應(yīng)填寫一般或差第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五34用藥情況及指導(dǎo)詳細(xì)詢問患者用藥情況并記錄用藥是否規(guī)律用藥不良反應(yīng)建議建議：強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會(huì)自動(dòng)停藥，醫(yī)生仍需建議服藥，但可以適當(dāng)降低劑量；醫(yī)生不可以給患者停藥一次隨訪血壓不滿意，建議調(diào)整藥物（治療建議），2周內(nèi)隨訪第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五35常見問題12：轉(zhuǎn)診及回訪主要轉(zhuǎn)診原因：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的；連續(xù)兩次血壓控制不滿意轉(zhuǎn)診要求：轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況（并發(fā)癥）建議：血壓稍偏高的患者，自我轉(zhuǎn)診率很低；首先應(yīng)建立社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；其次，在隨訪記錄上標(biāo)注患者拒絕轉(zhuǎn)診，同時(shí)做好健康宣教工作，盡可能幫助患者控制血壓第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五36常見問題13：高血壓并發(fā)癥等記錄少隨訪及分級(jí)評(píng)估中對(duì)并發(fā)癥或臨床伴發(fā)疾病的記錄很少應(yīng)更多給與關(guān)注，詢問是否有相應(yīng)醫(yī)院就診或住院情況利用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，關(guān)注心腦血管事件的記錄靶器官損害左心室肥厚動(dòng)脈壁增厚或斑塊估算的腎小球?yàn)V過率降低或血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿伴臨床疾病腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中等心臟疾病：心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭等腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損等外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫等糖尿病第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五37患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：高血壓患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測(cè)、及并發(fā)癥篩查項(xiàng)目。建議：先結(jié)合60歲以上老人體檢、企退職工體檢、新農(nóng)合體檢進(jìn)行患者的健康體檢；再對(duì)未體檢人群結(jié)合隨訪完成基本體格檢查項(xiàng)目第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五38浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——糖尿病工作要求規(guī)范管理：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施隨訪評(píng)估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對(duì)面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）暫未要求分級(jí)管理，只是建議開展第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病隨訪管理內(nèi)容要求及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)管理：針對(duì)血糖控制達(dá)標(biāo)、無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。強(qiáng)化管理：針對(duì)血糖控制不達(dá)標(biāo)、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個(gè)月隨訪1次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情控制情況，有針對(duì)性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià)。第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五40糖尿病并發(fā)癥和合并癥浙江糖尿病規(guī)范第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病高危人群（浙江省糖尿病規(guī)范）具備下列一項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素者，即可判定為糖尿病高危人群：一、有糖調(diào)節(jié)受損史：糖耐量異常史（負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受損史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；二、超重、肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；三、高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療；四、血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；五、靜坐生活方式；六、心腦血管疾病患者；七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級(jí)親屬；八、有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史；九、年齡≥45周歲；十、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史；十一、體重指數(shù)≥28kg/㎡的多囊卵巢綜合癥患者；十二、嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抑郁癥藥物治療患者。第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五比較：高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；注：一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動(dòng);⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五43主要內(nèi)容糖尿病篩查隨訪管理隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五44糖尿病篩查途徑：健康體檢、日常診療、專題調(diào)查等對(duì)首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和/或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L而無糖尿病癥狀者，需不同日復(fù)查明確診斷，不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)（指尖血不能確診）第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五45糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五46糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999)糖代謝分類血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負(fù)荷后2小時(shí)正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五47隨訪管理每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪有條件地區(qū)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥（合并癥）情況進(jìn)行分級(jí)管理常規(guī)管理：針對(duì)血糖控制達(dá)標(biāo)、無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。強(qiáng)化管理：針對(duì)血糖控制不達(dá)標(biāo)、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個(gè)月隨訪1次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情控制情況，有針對(duì)性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評(píng)價(jià)。第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五48糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等

高血壓：血壓≥130/80mmHg

血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽兓继悄虿『?，如果血糖長(zhǎng)期控制不好，容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，血管變得狹窄或阻塞，而發(fā)生動(dòng)脈供血不足。供血不足發(fā)生在不同的臟器與組織，可引起不同慢性并發(fā)癥第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五49基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并發(fā)癥的能力欠缺，應(yīng)建議患者定期去大醫(yī)院做并發(fā)癥檢查隨訪過程中應(yīng)對(duì)患者的并發(fā)癥進(jìn)行仔細(xì)詢問,目前慢病管理中并發(fā)癥的報(bào)告明顯偏少第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五50常見問題14：糖尿病分級(jí)問題血糖控制達(dá)標(biāo)如何判斷年末最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)<7.0mmol/L有條件地區(qū)可執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：全年有一半及以上的血糖記錄達(dá)標(biāo)新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的，且血糖偏高一點(diǎn)，可先納入常規(guī)管理第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五51隨訪評(píng)估糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五52常見問題15：腰圍測(cè)量不規(guī)范體征：腰圍目前全球仍未對(duì)腰圍測(cè)量部位達(dá)成共識(shí)，其中常用的有：部位1：腰圍最窄處，一般位于最低肋骨（美國(guó)《人體測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)參考手冊(cè)》）部位2：最低肋骨下緣與髂前上棘連線中點(diǎn)（WHO推薦）部位3：沿右側(cè)腋中線，確定髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)，腰部最窄部位（《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》）部位4：肚臍上緣上1厘米水平繞一周測(cè)量（建議采用）部位5：繞臍一周測(cè)量部位1對(duì)于極度消瘦或中心性肥胖的人群位置不只一處；部位2、3體表位置比較難確定第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五53測(cè)量注意點(diǎn)測(cè)量前：被測(cè)者身體直立，腹部放松，兩臂自然下垂，雙足分開30-40cm

，測(cè)量者立于被測(cè)者正前方測(cè)量時(shí)：皮尺緊貼而不壓迫皮膚，水平一周，在正常呼氣末時(shí)讀數(shù)，讀數(shù)準(zhǔn)確到1毫米測(cè)量后：重復(fù)測(cè)量?jī)杀?，如兩次測(cè)量誤差大于2厘米，則再測(cè)量第三次，分別記錄每次腰圍測(cè)量值第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五54常見問題16：血糖測(cè)量血糖：當(dāng)場(chǎng)測(cè)量，或利用患者自報(bào)結(jié)果；一年中需包含空腹血糖和餐后血糖備注：采用電話等隨訪方式時(shí)，血糖等利用患者自報(bào)結(jié)果免費(fèi)血糖檢測(cè)僅提供1年4次，鼓勵(lì)患者增加檢測(cè)頻次，盡可能利用其體檢、醫(yī)院等檢測(cè)結(jié)果建議患者開展糖化血紅蛋白的監(jiān)測(cè)第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五55常見問題17：飲食評(píng)估不規(guī)范主食評(píng)估：食物名稱單位重量（生重）大米飯1小標(biāo)準(zhǔn)碗75克（1.5兩）大米飯1大標(biāo)準(zhǔn)碗150克（3兩）大米粥1小標(biāo)準(zhǔn)碗30克（0.6兩）大米粥1大標(biāo)準(zhǔn)碗50克（1兩）濕面條1小標(biāo)準(zhǔn)碗100克（2兩）濕面條1大標(biāo)準(zhǔn)碗150克（3兩）干面條1小標(biāo)準(zhǔn)碗75克（1.5兩）干面條1大標(biāo)準(zhǔn)碗100克（2兩）饅頭1個(gè)100克（2兩）餃子6個(gè)50克（1兩）包子1個(gè)50克（1兩）食物重量折算參照表小標(biāo)準(zhǔn)碗＝直徑12厘米的碗大標(biāo)準(zhǔn)碗＝直徑16厘米的碗標(biāo)準(zhǔn)盤＝9寸盤第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五56分類干預(yù)對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。備注：對(duì)血糖控制不滿意的，先要結(jié)合其服藥依從性，若未按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，應(yīng)先不急于調(diào)整或轉(zhuǎn)診，教育患者規(guī)律服藥后，若仍不控制，再處理。第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五57患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：糖尿病患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等常規(guī)體格檢查和血糖檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測(cè)、及并發(fā)癥篩查項(xiàng)目。第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五58高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治

工作規(guī)范補(bǔ)充內(nèi)容糖尿病要求進(jìn)行分級(jí)管理要求完成統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)及報(bào)表血壓或血糖控制效果評(píng)估隨訪實(shí)施建議質(zhì)量控制要求第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五59監(jiān)測(cè)內(nèi)容人口變動(dòng)情況：人口死亡、遷出和遷入等及時(shí)清理，剔除死亡、遷出、長(zhǎng)期外出等人口及時(shí)整理常住信息，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)不在社區(qū)居住無法完成面訪的患者，及時(shí)設(shè)置成暫不管理或予以剔除危險(xiǎn)因素：三類人群吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、體重指