傳染病學 日本血吸蟲病

日本血吸蟲病1一、概述2

日本血吸蟲病是由日本血吸蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染。主要病變?yōu)楦闻c結腸由蟲卵引起的肉芽腫。急性期:發(fā)熱，肝腫大與壓痛，腹瀉或排膿血便，血中嗜酸性粒細胞顯著增多。慢性期:肝脾腫大為主。晚期:門靜脈周圍纖維化病變?yōu)橹?，可發(fā)展為門靜脈高壓癥，巨脾與腹水。31846年：藤田日本山梨縣甲府市1971年：湖南馬王堆西漢女尸1979年：湖北江陵西漢男尸至少2100年前血吸蟲病就在我國流行。4我國長江流域12個省、市、自治區(qū)

381縣、

5064個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、

48個農場(縣級以上)流行。釘螺面積：148億平方米，病人：1200萬，40%有癥狀。威脅人口：一億以上。建國初期5截止2000年：達傳播阻斷標準:5/12個省243/413個縣達傳播控制標準：62個縣血吸蟲病患者：下降為69.5萬人。（1200萬）病牛數(shù)：減少至5.9萬頭。釘螺面積：縮小為34.5億平方米.（148億）解放后，血防工作，舉世矚目6上海：連續(xù)26年無急性血吸蟲病感染發(fā)生；無感染性釘螺發(fā)現(xiàn)，連續(xù)22年無新的人、牛感染發(fā)生。（摘自健康報“21世紀的血吸蟲病防治工作”國際血吸蟲病學術會議，2001年上海。）7南京：血防任務比較艱巨，血防任務任重道遠。15個縣區(qū)，除玄武區(qū)、秦淮區(qū)外，其他均有，以棲霞、六合、江寧等地為重，95-97年下關長江段，小白鼠感染率58%，棲霞96%，每年有數(shù)百人及牲畜感染血吸蟲。困難：江湖洲灘地區(qū)釘螺面積大，水位難以控制，尚無根治良策，人口流動增加，重復感染嚴重，病情隨時可能回升，因而我國血吸蟲病的防治工作仍需持久而深入地開展。

8二、病原學9日本血吸蟲生活史中，人是終宿主，釘螺是必需的唯一中間宿主。日本血吸蟲在自然界有廣泛的動物貯存宿主，家畜如牛、豬、羊、狗、貓等以及各種野生動物如鼠等，共40多種，均可成為它的終宿主。10成蟲、蟲卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、幼蟲

（6個階段）毛蚴→釘螺→尾蚴←無性生殖階段

（釘螺體內）尾蚴→幼蟲→成蟲←有性生殖階段

（宿主體內）11日本血吸蟲雌雄異體，常合抱一起，寄生于門靜脈系統(tǒng)，主要在人體腸系膜下靜脈內。存活時間平均4-5年，長者可達10-20年或以上。感染后一月排卵，一條雌蟲每日可產卵1000個左右。蟲卵50%沉積于腸壁，23%進入肝臟，16%大便排出。12從糞便中排出的蟲卵入水后，在適當?shù)墓庹蘸蜏囟?5-30℃，數(shù)小時即可孵出毛蚴，在水面下作直線運動，如遇釘螺則侵入，在其體內發(fā)育。釘螺是唯一的中間宿主，形如圓錐，長1cm內，寬4cm內，毛蚴在螺體內經母胞蚴和子孢蚴兩個階段，約7-8周后，即有尾蚴排出，尾蚴分批排出，每日數(shù)十至百余條，尾蚴可借尾部運動，并可在水面下隨水漂流，當人畜與之接觸，尾蚴可于10秒時間進入宿主的皮膚或黏膜，尾蚴在水中生活30-72小時。13

尾蚴進入人體后，幼蟲隨血流經靜脈或淋巴系統(tǒng)進入右心，再經肺循環(huán)進入體循環(huán)，腸系膜A，微血管而寄生于門靜脈，發(fā)育至15-16日后，雌雄合抱一個月左右在肝內發(fā)育為成蟲。逆血流移至腸系膜下靜脈的末梢血管內產卵，完成其生活史。14三、流行病學

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中國、菲律賓、印尼、日本。地理分布：國內分布于長江流域及其以南的12個省市，以長江兩岸及其鄰近的湖沼地帶為主。流行區(qū)可分為湖沼、水網和山丘三種類型。水網地區(qū)主要是蘇、浙兩省。16

㈠傳播途徑：必備三個條件

①帶蟲卵的糞便侵入水；病牛亦是主要原因。②釘螺的存在、滋生（中間宿主）。釘螺喜滋生于雜草叢生，潮濕環(huán)境中，有釘螺的地區(qū)才能造成血吸蟲流行。一次感染后能終生逸出尾蚴，生活習性頑強。③人、畜接觸疫水。人通過生產，放牛，或赤腳在草地上行走可感染，皮膚是主要侵入途徑，也可在飲用水時候經口腔黏膜侵入17

㈡?zhèn)魅驹矗夯颊吆捅Ｏx為主要傳染源。保蟲宿主種類較多，主要有牛、豬、犬、馬、狗、貓及鼠類等可成為傳染源。

㈢易感人群：人群普遍易感，以男性青壯年農民和漁民感染率最高，夏秋季節(jié)感染機會最多。尾蚴在釘螺體內的發(fā)育及尾蚴逸出后的活動力此時最強。18四、發(fā)病機制與病理解剖

19㈠發(fā)病機制血吸蟲尾蚴、幼蟲、成蟲、蟲卵對宿主可引起一系列免疫反應。幼蟲表面存在C3激活劑，能促使補體旁路激活，產生趨化因子和免疫粘附，吸引肥大細胞和嗜酸性粒細胞，并誘導T細胞和B細胞活化，引起局部炎癥。此種炎癥反應兼有速發(fā)和遲發(fā)兩型病態(tài)反應的成分。20幼蟲移行過程中，其體表抗原決定簇逐漸向宿主抗原轉化，以逃避宿主的免疫攻擊，因此不引起嚴重組織損傷或炎癥。

成蟲表面具有抗原性，可激發(fā)宿主產生相應抗體，直接作用于新入侵的童蟲，發(fā)揮一定的保護作用。成蟲腸道及器官的分泌物和代謝產物作為循環(huán)抗原，可與相應的抗體形成免疫復合物出現(xiàn)于血液或沉積于器官，引起免疫復合物病變。21蟲卵是引起宿主免疫效應的主要因素，由含有毛蚴的蟲卵通過卵殼上微孔釋放可溶性蟲卵抗原，使T淋巴細胞致敏，釋放各種淋巴因子，吸引大量大單核細胞，嗜酸性粒細胞等，形成蟲卵肉芽腫。蟲卵抗原性強，隨著感染過程的發(fā)展，宿主免疫調控現(xiàn)象的發(fā)生，可形成各個不同時期的蟲卵肉芽腫，最終為肉芽腫反應程度減弱，即內脫敏。大量蟲卵在組織中堆積，周圍細胞細胞浸潤形成肉芽腫并可刺激機體，產生肝纖維化。22㈡病理過程

蟲卵肉芽腫反應是本病的基本病理改變，但自尾蚴鉆入皮膚至成蟲產卵，4個發(fā)育階段均可造成人體損害。

第一階段：尾蚴鉆入皮膚部位，其頭腺分泌的溶組織酶和蟲體死亡后的崩解產物可引起局部周圍水腫，毛細血管擴張、充血、白細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，局部發(fā)生丘疹，稱“尾蚴性皮炎”持續(xù)1-3天自行消退。23

第二階段：幼蟲隨血流入右心而達肺，部分經肺毛細血管可穿破血管引起肺組織點狀出血及白細胞浸潤。嚴重時可發(fā)生“出血性肺炎”。

第三階段：成蟲及其代謝產物僅產生局部輕微內膜炎，輕度充血，嗜酸性粒細胞增高。蟲體死后可引起血管壁壞死和肝內門靜脈分支栓塞性脈管炎，較輕微，不造成嚴重病理損害。蟲卵是引起本病的主要病理損害原因，形成典型的蟲卵性肉芽腫。24蟲卵肉芽腫有急、慢性之分。急性蟲卵結節(jié)，由成熟蟲卵（內含毛蚴）所引起，灰黃色，結節(jié)中央蟲卵約1-20余個不等。圍繞蟲卵為一片變性壞死的嗜酸性粒細胞。其外周是新生肉芽組織，除含一定數(shù)量的新生毛細血管和少數(shù)纖維母細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞外，絕大多數(shù)為嗜酸性粒細胞浸潤，故稱嗜酸性肉芽腫。25蟲卵周圍有嗜酸性輻射樣棒狀物，系抗原抗體免疫復合物沉積所致，稱Hoepplliphenomena（何博禮現(xiàn)象）。隨著病程進展，炎性細胞減少而代之以毛細血管內皮細胞和纖維母細胞的增生，蟲卵死亡并破裂，組織細胞包繞于其周圍，有時融合而成為異物性巨細胞，此即慢性蟲卵性結節(jié)。最后蟲卵鈣化，結節(jié)瘢痕化。蟲卵可沉積于直腸、乙狀結腸、升結腸、蘭尾、回腸末端，肝外還可見于腸系膜及腹膜后淋巴結、肺、腦、心包、腎、男女生殖系等。26㈢病理改變

１．結腸：病變主要在直腸、乙狀結腸與降結腸，橫結腸與闌尾次之。急性期病變：粘膜充血、水腫，淺表潰瘍。慢性期：由于纖維組織增生，腸壁增厚，可引起腸息肉和結腸狹窄。腸系膜增厚與縮短，淋巴結腫大與網膜纏結成團，可發(fā)生腸梗阻。蟲卵沉積于闌尾，易誘發(fā)闌尾炎。27

２．肝臟：早期肝臟腫大，表面可見黃褐色粟粒樣顆粒蟲卵結節(jié)；

晚期肝內門靜脈分支周圍與門靜脈區(qū)纖維組織增生→肝硬化→門脈高壓、脾大→上消化道出血。283．脾臟：早期輕度充血、水腫、質軟

晚期肝硬化引起門靜脈高壓、脾淤血、組織增生、纖維化、血栓形成，可出現(xiàn)巨脾，繼發(fā)脾功能亢進。294．異位損害：指蟲卵或（和）成蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)之外的器官病變，以肺和腦較為多見。肺部病變?yōu)殚g質性蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡炎性浸潤，尸檢曾發(fā)現(xiàn)肺動脈內有雌雄合抱成蟲寄生。腦部病變以頂葉及顳葉,多分布在大腦灰白質交界處的蟲卵肉芽腫為多,多發(fā)生在感染后6個月～1年內。30五、臨床表現(xiàn)

31潛伏期長短不一，大多數(shù)患者為30

~60日，平均40日。血吸蟲病臨床表現(xiàn)復雜多樣，根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位以及人體的免疫反應不同，臨床上可分為急性、慢性、晚期血吸蟲病及異位血吸蟲病。32

（一）急性血吸蟲病

發(fā)生于夏秋季，以7-9月常見。1、發(fā)熱：間歇型、弛張型、少寒戰(zhàn),中毒癥狀輕。2、過敏反應：蕁麻疹、血管神經性水腫，全身淋巴結輕度腫大。血中嗜酸性粒細胞增多。333、消化道癥狀：發(fā)熱期間，伴有食欲減退、腹部不適，腹痛(50%)、腹瀉(10%)。５、肝腫大：90%肝腫大，左葉顯著半數(shù)病人輕度脾大，黃疸少見。６、呼吸道癥狀：咳嗽、氣喘、胸痛，感染后兩周內出現(xiàn)。X線改變病后月余才出現(xiàn)，浸潤性陰影。34（二）慢性血吸蟲病

定義：急性癥狀消退而未經治療或疫區(qū)反復輕度感染而獲得部分免疫力者，病程經過半年以上，稱慢性血吸蟲病。１、無癥狀型：大多無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)肝大，B超網絡樣改變、僅糞檢發(fā)現(xiàn)蟲卵。

２、有癥狀型：肉芽腫性肝病和結腸炎。3、胃與十二指腸血吸蟲病，甚為少見（手術、胃鏡、活檢發(fā)現(xiàn)）35（三）晚期血吸蟲病─血吸蟲病性肝纖維化

根據(jù)晚期主要臨床表現(xiàn)，可分為四型：巨脾型、腹水型、結腸肉芽腫型、侏儒型36（三）晚期血吸蟲病─血吸蟲病性肝纖維化

１、巨脾型：最為常見，均伴有脾功能亢進，白細胞、血小板減少及貧血“三少”，出血傾向。372、腹水型：

是嚴重肝硬化的重要標志，約占25%輕度：腹圍＜80CM，可反復腹脹，對利尿劑反應好。中度：腹圍80-90CM，低蛋白、低血鈉，利尿劑反應尚可。重度：腹圍＞90CM，腹壁靜脈怒張，有臍疝，低蛋白血癥對利尿劑常無反應。

38３、結腸肉芽腫型：從結腸病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)。病程3-6年以上，亦有10年者，患者經常腹痛、腹瀉，便秘或二者交替出現(xiàn)，有時水樣便，血便，粘液膿血便，有時出現(xiàn)腹脹，腸梗阻。左下腹可觸及腫塊，有壓痛，纖維結腸鏡下可見粘膜蒼白，增厚充血水腫，潰瘍或息肉，腸腔狹窄，極易癌變。39

４、侏儒型：解放初約占4%，現(xiàn)極少見。系幼年慢性反復感染引起，體內各內分泌腺出現(xiàn)不同程度的萎縮，功能減退，以垂體前葉和性腺功能不全最常見（類似垂體型侏儒）。除有慢性或晚期血吸蟲病的其他表現(xiàn)外，身材矮小，面容蒼老，生長發(fā)育低于同齡人，無第二性征，但智力正常。X線攝片骨骼生長成熟遲緩為其主要特證。40（四）、異位血吸蟲病：

人體常見的異位損害在肺和腦411、肺型血吸蟲病肺型血吸蟲病：蟲卵→門靜脈→肝靜脈→肺間質病變。多見于急性血吸蟲病患者，由于蟲卵沉積引起肺間質性病變。輕度咳嗽與胸部隱痛，痰少。肺部體征不明顯。42２、腦型血吸蟲?。号R床分急性與慢性兩型。

急性期：表現(xiàn)為腦膜腦炎癥狀，意識障礙、腦膜刺激征、癱瘓、腱反射亢進，錐體束征等。腦脊液蛋白與白細胞輕度增多。

慢性期：局限性癲癇發(fā)作。顱腦CT為單側多發(fā)性高密度結節(jié)陰影，其周圍有廣泛水腫。常見于頂葉，亦可見于枕葉。肝脾腫大有時并不明顯。43六、并發(fā)癥

44肝硬化并發(fā)癥和腸道并發(fā)癥血吸蟲病的并發(fā)癥多見于晚期患者。（一）肝硬化并發(fā)癥

1、上消化道出血

2、肝性腦病

3、繼發(fā)感染45肝門脈高壓癥：晚期2/3以上合并靜脈曲張，16-32%發(fā)生大出血與機械損傷、用力、腹壓升高有關誘發(fā)嘔血或便血病死率15%誘發(fā)腹水和肝昏迷，并可與革蘭氏陰性桿菌致敗血癥46（二）腸道并發(fā)癥

1、腸梗阻

2、闌尾炎

3、結腸癌47

急性蘭尾炎：闌尾切除標本中1/3有蟲卵，是最多見的并發(fā)癥，因蟲卵激惹局部營養(yǎng)阻礙有60-70%發(fā)生穿孔，腹膜炎局限性膿腫。腸梗阻：蟲卵對結腸黏膜長期刺激，可引發(fā)疤痕與息肉形成腸壁增厚，狹窄而并發(fā)腸梗阻結腸肉芽腸癌：蟲卵→潰瘍和炎癥→肉芽鐘→癌腫，結腸癌合并吸血蟲病癥10.42~48.3%。48七、實驗室診斷技術

49（一）病原學診斷１、糞便檢查：蟲卵或孵出毛蚴（直接依據(jù)），即可確診；①直接涂片：只能發(fā)現(xiàn)感染較重的早期病人，檢出率低；②沉淀孵化法：毛蚴孵出查毛蚴；③尼龍袋集卵法：糞檢的檢出率與檢糞量及送檢次數(shù)密切相關，3送3檢或1送3檢。

２、腸粘膜活檢：陽性率較高急性期：以充血水腫為主慢性期：粘膜蒼白，肥厚及瘢痕形式。各期均可見典型的小結節(jié)、小斑。50

（二）免疫學診斷──輔助診斷

1、皮內試驗：

２、檢測抗體

①環(huán)卵沉淀試驗：②間接血凝試驗：③酶聯(lián)免疫吸附試驗：

④免疫酶染色法

⑤熒光抗體試驗與放射免疫試驗：

３、檢測循環(huán)抗原

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（三）、血象：

急性：嗜酸細胞顯著增多，嗜酸粒細胞20-40%，高者達90%。慢性：嗜酸粒細胞輕度增多。晚期：貧血、脾功能亢進引起全血細胞減少。

（四）、肝功能：

急性期：ALT輕度增高。晚期：A/G倒置。慢性血吸蟲病：無癥狀者肝功大多正常。52八、診斷

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根據(jù)流行病史，臨床表現(xiàn)，實驗室檢查。

（一）流行病史：有血吸蟲疫水接觸史是診斷病人的必要條件；（二）實驗室檢查：糞檢活卵或孵出毛蚴，血循環(huán)抗原檢測陽性均提示體內有活的成蟲寄生。其他血清免疫檢查陽性均表示已感染過血吸蟲。54（三）臨床表現(xiàn)：１、急性：①疫水；②發(fā)熱而無明顯毒血癥狀；③肝大壓痛；④嗜酸增加，糞檢(+)，環(huán)卵沉淀試驗(+)。２、慢性：①肝腫大及消化道刺激癥狀；②糞檢(+)是診斷主要依據(jù)，常需反復多次檢查?？梢蓪ο笞髦蹦c粘膜活檢，檢出率可達90%以上，血清免疫反應有主要輔助診斷價值。３、晚期：①流行區(qū)長期疫水接觸史；②門靜脈門脈高壓癥狀，體征或生長發(fā)育障礙；③糞檢，直腸粘膜活檢或血清免疫反應有血吸蟲感染的癥據(jù)。55九、鑒別診斷

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急性期：與傷寒、瘧疾、肝膿腫、粟粒性結核、敗血癥、鉤端螺旋體、沙門氏菌屬感染等發(fā)熱性疾病相鑒別。慢性期：與慢性痢疾、慢性肝炎、腸TB等疾病相鑒別。晚期：與門脈性肝硬化、壞死后肝硬化、結核性腹膜炎、結腸癌和其他病因引起的侏儒癥相鑒別。57十、治療

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（一）病原治療

１、吡喹酮：首選者藥，療效高，毒性小，療程短，適應范圍廣，使用方便等優(yōu)點。（副反應最輕）

治療劑量：

急性血吸蟲病：成人總劑量120mg/kg；6日分次服完，其中50%必須在前兩天服完。體重以60kg為限。

慢性、晚期：成人總劑量按60mg/kg計，2天內分4次服完。兒童體重<30kg，總劑量70mg/kg，每日劑量分2~3次口服。體重30kg以上者與成人劑量相同。

59不良反應：頭痛、頭昏、乏力、多汗。少數(shù)惡心、嘔吐、腹瀉及皮疹等，于服藥后0.5-1h出現(xiàn)，數(shù)小時消失。少數(shù)病人心悸早搏、胸悶，T波、ST輕度變化。僅0.47%出現(xiàn)較重不良反應如昏厥、精神失常、癔癥發(fā)作、癲癇發(fā)作、下肢松弛性癱瘓等。禁忌癥：對嚴重心律失常，晚期血吸蟲腹水型、肝功能極差或有腦病史、腎功能嚴重障礙者勿用，對精神病及癲癇患者慎用。動態(tài)：最近發(fā)現(xiàn)吡喹酮左旋是主要殺蟲成分，而右旋幾乎無殺蟲作用60療效：急性血吸蟲病輕、中、重型退熱時間分別為3.9、6.5、9.5天、糞便毛蚴孵化18-20日轉陰，治療后6-12月遠期療效陰轉率達90%。評價：吡喹酮具有廣譜，高效，低毒，副作用輕，口服方便，療程短的優(yōu)點，是治療血吸蟲病較理想的藥物。２、青蒿素及其衍生物蒿甲醚，青蒿酯，目前試用于流行區(qū)。３、其他：過去曾用呋喃丙胺（F30066）石酸銻鉀等，現(xiàn)已不用。61

（二）對癥和外科治療

急性毒血癥狀：可酌情用腎上腺皮質激素。昏迷：抗肝昏迷治療。腹水：利尿巨脾：手術切除等。出血：三腔管，內鏡止血62十一、預防

63（一）控制傳染源，治療病人，病畜──重要組成部分（二）切斷可傳播途徑──重要一環(huán)

１、糞便管理：防止糞便污染水源，殺滅糞便中蟲卵①1%氨水、0.5%石灰、0.25%石灰炭、0.5%硝酸銨殺蟲卵。②當溫度為20℃時，每50g糞液加敵百蟲1g，24小時即可殺滅糞中蟲卵。64

２、防止釘螺：

（1）改變釘螺生活環(huán)境：干燥土地，翻土掩埋釘螺10cm。

（2）藥物滅螺：

a.五氯酚納；b.氯硝柳胺；c.溴乙酰胺；d.煙酰苯胺；石灰氮、氨水、尿素、敵百蟲和植物滅螺藥如茶子餅、巴豆等皆有一定的殺螺作用。

（3）熱力滅螺；

（4）生物滅螺。65（三）防護易感人群──防止感染１、安全用水：井水、筑塘取水、分塘用水漂白粉1g或漂白精0.5g，攪勻，15min后即有殺蚴、消毒作用。２、防止尾蚴侵膚（1）使用防護用具。如桐油布襪，長統(tǒng)膠鞋，塑料防護褲和用氯硝柳胺浸漬過的衣褲等。（2）涂擦防護劑如鄰苯二甲酸二丁酯乳劑或油膏。（3）禁止到有螺地區(qū)（湖灘）放牧耕牛、家畜，設立無螺的安全放牧區(qū)，以防止牲畜感染和畜糞污染有螺環(huán)境。３、使用預防藥物：青蒿素的衍生物、蒿甲醚和青蒿琥酯，對血吸蟲尤其對第7天的童蟲有較好的殺蟲作用。66（四）衛(wèi)生教育：在血吸蟲病流行區(qū)普及血防基本知識，動員群眾積極參加防治工作，自覺防止污染水源和減少人與疫水接觸的機會，以達到預防或減少感染的目的。

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總結一、前言二、病原學（生活史）三、流行病學（傳播途徑）四、發(fā)病機制與病理解剖五、臨床表現(xiàn)（急性、慢性、晚期、異位）六、并發(fā)癥（門脈高壓、腸梗阻、結腸肉芽腫、腸癌）

68七、實驗室診斷技術

（病原檢查、免疫檢查、血象、肝功）八、診斷九、鑒別診斷十、治療（吡喹酮）十一、預防

69目的和要求

1、掌握急性血吸蟲病的臨床特點及診斷要點。吡喹酮治療血吸蟲病的評價。