呼吸系統(tǒng)病例討論

呼吸系統(tǒng)病例討論

1病例女性，51歲咳嗽、咯白粘痰1日至我院呼吸科門診2作為內(nèi)科接診醫(yī)生，如何處理？3詳詢病史：不伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；不伴咯血既往史：10余年前因“子宮肌瘤”行全子宮切除術(shù)，余無殊體格檢查：胸廓無畸形，雙肺叩診音清，聽診呼吸音清測體溫：36.5℃血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計數(shù)：4.40×1012/L，血紅蛋白：135g/L，白細(xì)胞計數(shù)：6.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：62.6%，血小板計數(shù)：208×109/L4首選何種影像學(xué)檢查方法？透視？X線？CT？MRI？PET-CT？5透視：逐步被淘汰簡便易行動態(tài)活動、多方位觀察空間分辨率低輻射劑量大6胸部平片普通X線--

CR

--

DR膠片--成像板--計算機較透視空間分辨率高，輻射劑量小7X線攝片顯示大多數(shù)的呼吸系統(tǒng)疾病價格便宜常用于篩查呼吸系統(tǒng)疾病8首選何種影像學(xué)檢查方法？透視？X線CT？MRI？PET-CT？910復(fù)習(xí)胸部X片解剖11正常X線胸片表現(xiàn)胸廓：軟組織、骨骼氣管和支氣管：氣管、隆突、支氣管及分支肺：肺野、肺紋理、肺門、肺葉和肺段胸膜：斜裂、橫裂縱隔：位置與分區(qū)橫膈：心膈角、肋膈角12胸鎖乳突肌鎖骨上皮膚皺褶13胸大肌14乳房軟組織影及乳頭15骨性胸廓：肋骨；鎖骨及肩胛骨；胸骨與胸椎16骨性胸廓：胸骨與胸椎17氣管左主支氣管右主支氣管1819上野中野下野外帶中帶內(nèi)帶肺野的劃分第2前肋下緣第4前肋下緣20正常肺動脈造影肺紋理：主要由肺動脈和肺靜脈組成。21由肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴組織構(gòu)成2223肺紋理：由肺動脈、肺靜脈及支氣管形成。左肺門右肺門上部：右上肺動脈及肺靜脈分支下部：右下肺動脈左肺動脈及上肺靜脈的分支24正常肺門25肺門增大：血管增粗、腫塊、淋巴結(jié)增大肺門縮小：血管變細(xì)肺門移位：肺不張、大塊纖維化牽拉肺門密度增高：炎癥、水腫、肺門前后腫塊2627上

葉中葉下

葉上

葉下葉肺28胸膜只有走向與X線平行時才能顯示橫裂

斜裂

側(cè)位胸片上可見從T4、5斜向前下方，終止于前肋膈角或后方2~3cm293031T4T8縱隔分區(qū)：常用九分法32縱隔腫瘤的好發(fā)部位前縱隔上部：胸骨后甲狀腺腫中部：胸腺瘤、畸胎類腫瘤中縱隔中上部：支氣管囊腫、淋巴瘤下部：心包囊腫后縱隔神經(jīng)源性腫瘤33胸骨后甲狀腺腫343536侵襲性胸腺瘤37畸胎瘤3839淋巴瘤4041治療后42神經(jīng)源性腫瘤43神經(jīng)源性腫瘤4445右肋膈角左肋膈角右心膈角左心膈角膈肌與膈角46前肋膈角后肋膈角47請讀片！48思考此患者胸部X片有無病變？定位？定性？49復(fù)習(xí)肺部病變的X線定位50X線為二維成像，準(zhǔn)確的定位需結(jié)合正側(cè)位像主要依靠橫裂與斜裂橫裂和斜裂將右肺分為上葉、中葉和下葉（右肺3葉）斜裂半左肺分為上葉和下葉（左肺2葉）515253此患者胸部X片有無病變，為何種基本病變？有，結(jié)節(jié)定位如何？右下肺野內(nèi)帶、右心膈角處定性如何？待定如何進一步明確診斷？選擇胸部側(cè)位X片or胸部CT？為什么？54根據(jù)X線報告：右肺下野內(nèi)帶占位行CT平掃+增強檢查55胸片的局限性前后結(jié)構(gòu)相互重疊假陰性（邊緣部、肋骨重疊處、心影后病變易漏診）假陽性（肺外陰影：骨、血管、胸膜、胸壁、乳頭影、體外）密度分辨率低密度低的小病灶容易遺漏，不能發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣改變（GGO）5616monthslater57582yearsearlier假陽性：第一肋軟骨鈣化59肺癌篩查——

不推薦特殊位置投照（側(cè)位、前弓位）——

不推薦有肺部癥狀的患者——

視情況而定60CT儀器61CTX線成像斷層圖像，無前后重疊空間分辨率<X片；密度分辨率>X片CT值（-1000～+1000HU）窗寬與窗位（對比度與亮度）62CT常規(guī)CT（with/withoutcontrast）HRCTLDCT63縱隔窗與肺窗64C平掃與增強65思考為何要行CT增強檢查？碘對比劑的不良反應(yīng)及處理對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防66增強檢查有助于顯示腫大淋巴結(jié)67另一例68強化程度有助于對病灶性質(zhì)的判斷69肺CT增強的意義鑒別血管性病變，如肺動靜脈瘺、肺隔離癥、肺動脈栓塞等。區(qū)別肺門增大的原因（血管性或OR非血管性）肺癌分期（了解心臟大血管有無侵犯、肺門縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移）良惡性結(jié)節(jié)鑒別（定位相所示病變應(yīng)加局部平掃）區(qū)分肺門腫塊和不張或?qū)嵶兊姆谓M織（中央型肺癌）70HRCT的定義與臨床應(yīng)用高分辨率CT——顯示肺細(xì)微結(jié)構(gòu)、評價肺間質(zhì)病變薄層（1-2mm）高空間分辨率的重建算法（verysharp）小FOV（縮小每個像素的尺寸）7172普通CT與HRCT圖像對比C73ImpactofmodernCTtechnology非MDCT時代：常規(guī)CT與HRCT參數(shù)要求不同，掃兩遍MDCT時代：回顧性重建74低劑量CT肺LDCT放射劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量CT的10%-30%,是胸片的20倍通過降低管電流實現(xiàn)主要用于肺癌篩查75767778798081828384肺窗

窗寬：1000HU；窗位：-600HU85縱隔窗

窗寬：350HU；窗位：40HU86縱隔窗，增強檢查

窗寬：350HU；窗位：40HU87肺門淋巴結(jié)腫大88思考病灶的定位（葉、段）？屬于哪一種基本病變？可能的診斷？如何鑒別？89復(fù)習(xí)肺部病變的CT定位90常規(guī)胸部CT掃描，肺裂常呈橫行或略帶弧形的少血管帶薄層或HRCT掃描，斜裂可呈軟組織密度線狀陰影915mm0.625mm上葉上葉下葉下葉上葉上葉下葉下葉中葉92定位：右肺下葉93肺的基本病變肺氣腫肺不張實變鈣化結(jié)節(jié)與腫塊空腔與空洞肺間質(zhì)病變（種類繁多、復(fù)雜）94肺氣腫分型X線（根據(jù)累及范圍）彌漫性局限性CT（與病理相應(yīng)）小葉中央型全小葉型間隔旁型95肺透亮度增加胸廓膨大，肋間隙增寬膈肌低平，心影狹長胸骨后透亮區(qū)增寬96肺氣腫：肺泡過度充氣小葉中央型間隔旁型全小葉型TransverseCTscanshowslobularcorestructure(arrow).97小葉中央型肺氣腫病變累及肺小葉中央部分，常分布在上葉。98間隔旁型肺氣腫病變累及肺小葉邊緣，多位于胸膜下或沿小葉間隔周圍。99全小葉型肺氣腫病變累及全部肺小葉，下葉分布為主。100阻塞性肺不張直接征象：肺通氣減少，葉間裂移位，血管、支氣管聚攏間接征象：膈肌抬高、縱隔向患側(cè)移位、肺門移位，鄰近肺葉代償性氣腫101實變肺泡腔內(nèi)的氣體被滲出液及細(xì)胞成分代替后形成實變102復(fù)習(xí)：根據(jù)葉間裂判斷病變的部位及性質(zhì)103104105106有無不同？診斷？107108109包裹性積液110鈣化TransverseCTscanshowsabroncholith(arrows).111112結(jié)節(jié)和腫塊良惡性的鑒別良性：結(jié)核球、錯構(gòu)瘤、球形肺炎等惡性：周圍型肺癌（最常見）113Nodulemeasuringupto3cmindiameterMassgreaterthan3cmindiameter114115116117118119120121122暈征（另一例）123血管集束征，胸壁側(cè)小片狀浸潤（另一例）124125126127128空腔與空洞空腔：生理腔隙的病理性擴張空洞：病變內(nèi)發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)支氣管排出形成129空腔——肺大泡130空腔——支氣管囊腫131空腔——支氣管囊腫132思考空洞分幾種類型？肺空洞性病變主要有哪些？如何鑒別？133肺膿腫134135肺膿腫（急性期）136肺膿腫（慢性期）肺膿腫空洞外緣模糊空洞壁厚，內(nèi)緣較光整液平常有，衛(wèi)星灶多無137外緣較清晰壁薄，較光整多無液平，常有衛(wèi)星灶結(jié)核性空洞138139癌性空洞外緣分葉、毛刺空洞壁厚，內(nèi)壁結(jié)節(jié)狀多無衛(wèi)星灶及液平140思考良、惡性肺結(jié)節(jié)的影像特點？本病例傾向良性O(shè)R惡性？可能的疾病，如何鑒別？141形態(tài)不規(guī)則；邊緣分葉142邊緣毛刺143支氣管充氣；胸膜凹陷144病灶強化（非特異性表現(xiàn)）145可能的診斷周圍型肺癌肺結(jié)核炎性病變良性腫瘤：如錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等146思考肺結(jié)核分幾型？各型影像學(xué)特點如何？本病例主要應(yīng)與哪一型結(jié)核相鑒別？147復(fù)習(xí)：結(jié)核病分類148I型：原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合癥斑片狀或大片實變肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大不規(guī)則索條影淋巴結(jié)結(jié)核149Primarytuberculosispresentingwithconsolidationandlymphadenopathyin21-year-oldwoman.150Primarytuberculosismanifestingprimarilyaslymphadenopathyin26-year-oldwoman.151II型：血行播散性肺結(jié)核152Miliarytuberculosisin70-year-oldman.153III型：繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核活動的：實變（滲出、干酪樣壞死）、空洞、支氣管播散穩(wěn)定的：間質(zhì)結(jié)節(jié)（增殖）；結(jié)核球（局限性干酪性肺炎）慢性纖維空洞性肺結(jié)核154155右上葉呈大片實變影，內(nèi)可見多個不規(guī)則蟲蝕狀空洞，其他肺野內(nèi)可見播散灶156結(jié)核球病理：為纖維組織包繞的局限性干酪樣肺炎好發(fā)部位：上葉尖后段、下葉背段影像學(xué)特點：邊界清晰，常有鈣化或空洞，周圍可見衛(wèi)星灶157兩上肺廣泛纖維化，伴有肺門上移，病灶內(nèi)常有空洞，兩下肺可有點狀播散灶158IV型：結(jié)核性胸膜炎159補充檢查厚涂片找抗酸桿菌：陰性刷檢找抗酸桿菌：陰性160CompanyLogo肺炎性病變161良性腫瘤162術(shù)前如何明確診斷？——

纖支鏡活檢163纖支鏡活檢病理纖支鏡日期：2012年7月6日巨檢：灰白色粟米大組織5粒診斷：（右肺下葉后內(nèi)基底段）腺癌，II級，免疫組織化學(xué)結(jié)果提示為肺源性。164思考肺癌的大體病理類型有幾種？各型的影像學(xué)特點是什么？165復(fù)習(xí)：中央型肺癌的影像表現(xiàn)166最主要征象支氣管腔或肺門腫塊阻塞性改變阻塞性肺氣腫阻塞性肺炎阻塞性肺不張167左上葉支氣管開口處狹窄左上肺肺不張168169左上葉支氣管開口阻塞170171172思考右下肺癌已確診，如何制訂下一步診療方案？還需完善哪些檢查？173臨床分期PET/CT全身腫瘤斷層成像顱腦MRI增強174PET/CT全身腫瘤斷層成像右肺下葉內(nèi)基底段周圍型MT右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左腎上腺轉(zhuǎn)移顱腦MRI增強檢查顱腦無轉(zhuǎn)移灶175根據(jù)患者目前病情，考慮患者右下肺MT左腎上腺轉(zhuǎn)移的診斷基本成立，考慮患者為孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移，主任醫(yī)師認(rèn)為可以考慮分期處理，目前的主要問題是處理右下肺占位的問題，擬下周行手術(shù)治療。176能否耐受手術(shù)的評估常規(guī)肺功能常規(guī)經(jīng)胸超聲（心超+左心功能測定+TDI）177常規(guī)肺功能（結(jié)論：手術(shù)可考慮）阻塞性通氣功能障礙：輕度一氧化碳彌散量：基本正常支氣管舒張試驗：陰性配合程度：尚可超聲心動圖診斷報告結(jié)論：靜息狀態(tài)下超聲心動圖未見異常178手術(shù)記錄手術(shù)日期：2012年7月10日手術(shù)名稱：右下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)麻醉：全麻+連硬外手術(shù)經(jīng)過：右下肺外周型腫塊，直徑約3CM，伴明顯胸膜凹陷。斜裂發(fā)育良好，水平裂發(fā)育不全。葉間組織腫脹明顯，右中肺與右下肺間淋巴結(jié)腫大明顯，部分融合成團，直徑約2cm（PET/CT示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)），累及右中葉支氣管開口。179手術(shù)病理巨檢：距支氣管切緣4CM處肺實質(zhì)性見一腫塊，大小1.5*1*1cm，界尚清，質(zhì)脆，胸膜凹陷。診斷：（右肺下葉）腺癌，II-III級，以腺泡型生長為主，部分為乳頭型，部分為實體型，累及臟層胸膜，浸潤較大血管壁，脈管內(nèi)見癌栓。支氣管切緣未見癌累及。周圍肺內(nèi)見腺癌播散灶。淋巴結(jié)情況：送檢11組淋巴結(jié)2枚，其中1枚見癌轉(zhuǎn)移；余送檢2、4組淋巴結(jié)9枚，7組淋巴結(jié)3枚，9組淋巴結(jié)1枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。180術(shù)后患者無呼吸困難，無惡心嘔吐體檢提示神清，呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音仍下降，未聞及干濕羅音。胸部手術(shù)切口無紅腫及滲出，胸管引流通暢。181目前應(yīng)行何種檢查了解術(shù)后胸肺情況？182183床旁胸片判斷管路位置是否正確？是否有并發(fā)癥？評價心、肺損傷的原因（肺復(fù)張、滲出、胸腔積液）184中央靜脈管（尖端應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)端、右肺門上方）185氣管插管（尖端應(yīng)位于隆突上4-6cm氣管正中處）186鼻胃管（尖端應(yīng)位于胃腔內(nèi)）187胸腔引流管（尖端應(yīng)位于胸膜腔內(nèi)）188主動脈反搏球囊（金屬標(biāo)記物應(yīng)位于主動脈結(jié)中下1/3處）189床旁胸片：鑒別診斷ICU患者兩肺廣泛實變ARDS肺炎肺水腫190

Insummary,thebedsideCXRisanindispensible（必不可少的）

diagnostic

toolformonitoringseriouslyillpatientsintheICU.

TheCXRoftenrevealsabnormalitiesthatmaynotbedetected

clinically.Inaddition,bed