消化內(nèi)鏡進(jìn)修生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜王曉副本 2

有關(guān)消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛安全內(nèi)容王曉華西醫(yī)院麻醉科內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜引起的醫(yī)療事故索賠美國數(shù)據(jù)庫的醫(yī)師保險協(xié)會約1%的美國所有醫(yī)療事故索賠涉及胃腸學(xué),其中大約有40%以上是與檢查有關(guān)的意外事故.與鎮(zhèn)靜有關(guān)的并發(fā)癥可能占了與檢查有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)的40％-50％.結(jié)果醫(yī)療事故賠償?shù)陌l(fā)生率與并發(fā)癥的發(fā)生率成正比,

在美國,與內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜有關(guān)的賠償數(shù)約是每500個醫(yī)療事故索賠里面就有1個。人員的訓(xùn)練1、相關(guān)臨床藥理學(xué)的知識：鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物對呼吸循環(huán)的抑制作用及其相加作用，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的正確給藥劑量和間隔時間，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的拮抗藥的正確使用；2、對呼吸和循環(huán)并發(fā)癥的識別；3、保持呼吸道通暢，給氧和做輔助呼吸的能力；4、能正確使用搶救設(shè)備。Institutionalisationofsafety

StandardsandguidelinesTheSedationSafetyTool(SST)includes9criteriaDrugAdultDoseOnsetofActionDurationofAction*CommentsMidazolam

(Versed)0.02-0.1mg/kgIVinitially;iffurthersedationisrequired,mayrepeatwith25%ofinitialdoseafter3-5min;nottoexceed2.5mg/dose(1.5mgforelderlypersons)and5mgcumulativedose(3.5mgforelderlypersons)1-2min30-60minRespiratorydepressionorhypotensionmayoccur,particularlywhenrapidlyadministeredorcombinedwithfentanyl(mayneedtodecreasemidazolamdose);doesnotprovideanalgesia;actionreversedbyflumazenilFentanyl1-2mcg/kgslowIVpush(over1-2min);mayrepeatdoseafter30min1-2min30-60minMaycausechestwallrigidity,apnea,respiratorydepression,orhypotension;elicitsminimalcardiovasculardepression;maycausedysphoria,nausea,vomiting,orEEGchanges;actionreversedbynaloxoneEtomidate

(Amidate)0.1-0.2mg/kgslowIVpushover30-60sec<1min3-5minCommonlycausesmyoclonus,painuponinjection,adrenalsuppression(typicallynoclinicalsignificance);maycausenausea,vomiting,andlowerseizurethreshold;doesnotalterhemodynamics;causesaslighttomoderatedecreaseinintracranialpressurethatonlylastsforseveralminutes;doesnotcausehistaminerelease;usefulforpatientswithtraumaandhypotensionPropofol

(Diprivan)0.5-1mg/kgIVloadingdose;mayrepeatby0.5-mgincrementsq3-5min<1min3-10minProvidesrapidonsetandrecoveryphase,andbriefdurationofaction;hasanticonvulsantproperties;canrapidlycausedeepeningsedation;

causescardiovasculardepressionandhypotension程序鎮(zhèn)靜：深度逐漸加深幾種具有所需藥效的藥物小劑量聯(lián)合使用時,可以最大限度的發(fā)揮他它們的藥效,同時又可以減少與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生.實踐中應(yīng)用：阿片類（芬太尼，25-75μg;舒芬太尼,5-8μg)苯二氮類（咪達(dá)唑侖，0.5-2mg），異丙酚(5-15mg),隨后再追加5-15mg,直到達(dá)到效應(yīng).鎮(zhèn)靜目標(biāo)--中度而不是深鎮(zhèn)靜.

中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識2014年版消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜深度/麻醉及其評估要點消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉操作流程消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證1、所有因診療需要并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2、對消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感高度敏感而不能自控的患者3、操作時間較長操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)如逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiography,ERCP）、超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound,EUS）、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection,EMR）、內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)（peroralendoscopicmyotomy,POEM）、小腸鏡等。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證4、一般情況良好ASAⅠ或Ⅱ級患者5、處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ或Ⅳ級患者可酌情在密切監(jiān)測下實施消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的禁忌癥1、有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2、ASAⅤ級的患者3、未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染哮喘發(fā)作期等消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的禁忌癥4、肝功能障礙(Child－PughC級以上)急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留5、無陪同或監(jiān)護(hù)人者6、有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險者消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對禁忌癥以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜：1、明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等2、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等3、有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評分量表一般情況下如果評分超過９分患者可由親友陪同離院，如為住院患者則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉老年患者老年患者全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病對鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對此應(yīng)有較深入的了解。由于老年人藥代與藥效動力學(xué)的改變以及對藥物的反應(yīng)性增高，鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫。特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉兒童

兒童的生理機(jī)能有別于成年人，加上由于檢查時離開父母，對醫(yī)院存在恐懼心理，可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁、焦慮、夜夢及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應(yīng)注意患兒牙齒有無松動、扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等。氯胺酮是患兒消化內(nèi)鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。研究表明，丙泊酚或丙泊酚復(fù)合芬太尼也可安全有效地用于患兒消化內(nèi)鏡診療。特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉妊娠及哺乳期婦女

消化內(nèi)鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動物實驗得出。

胎兒對于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為ＦＤＡ分級Ｄ級藥物，早孕期（最初３個月）持續(xù)應(yīng)用地西泮可導(dǎo)致胎兒腭裂，而早孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙。因此地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖也為Ｄ類藥物，但無導(dǎo)致先天性異常的報道。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時咪達(dá)唑侖是首選的苯二氮卓類藥物，但在早孕期應(yīng)盡量避免使用。特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉肝功能異?；颊?/p>

靜脈麻醉和肝功能密切相關(guān)。很多麻醉藥物都要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化和降解。嚴(yán)重肝病時，在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時間可延長，藥物用量應(yīng)酌減。肝功能嚴(yán)重受損的患者，常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫，大量腹水可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)。特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉高血壓病患者

內(nèi)鏡診療除了急診外，一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行。盡可能使血壓控制在≦180/110mmHg。研究表明，患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險無關(guān)。檢查前一天要盡量消除顧慮保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜麻醉期間血壓波動幅度一般以不超過基礎(chǔ)水平的２０％為宜。如血壓較原來水平降低２５％，即應(yīng)視為低血壓。如降低３０％則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測及時防治低血壓特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉心臟病患者

麻醉前要詳細(xì)詢問病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無異常。應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統(tǒng)的代償能力。鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風(fēng)險。三個月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量避免行鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡操作。對心臟病患者鎮(zhèn)靜/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。常見并發(fā)癥及處理呼吸抑制

鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時放置口咽或鼻咽通氣管；同時應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于８５％，應(yīng)立即處理。可通過大聲詢問和壓眶刺激患者加深呼吸。如采取上述措施后仍無效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜還應(yīng)立即靜脈給予氟馬西尼。常見并發(fā)癥及處理反流與誤吸

鎮(zhèn)靜/麻醉能使胃腸道蠕動減弱，加上胃鏡檢查過程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風(fēng)險。無論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此應(yīng)采取措施來減少胃內(nèi)容物和提高胃液ｐＨ值；降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力；保護(hù)氣道等。當(dāng)ＥＵＳ檢查，胃腔內(nèi)需要大量注水時，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂較近，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。一旦發(fā)生誤吸，則應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時應(yīng)及時行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥。常見并發(fā)癥及處理血壓下降

患者血壓下降可給予或加快輸液速度，必要時可給予去氧腎上腺素２５~１００ug或去甲腎上腺素４~８ug，可反復(fù)使用。明顯竇性心動過緩合并低血壓時，可酌情靜脈注射麻黃堿５~１５ｍｇ。對于操作時間較長、深度鎮(zhèn)靜/麻醉的患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)充液體。常見并發(fā)癥及處理墜床

墜床是消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及患者生命嚴(yán)。密監(jiān)護(hù)并始終妥善固定與防護(hù)患者是防止墜床的關(guān)鍵常見并發(fā)癥及處理心律失常

內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動過速一般無需處理。如心率小于50次/分，可酌情靜脈注射阿托品0.2

~0.5

mg可重復(fù)給藥必要時可靜脈給予腎上腺素0.02~0.1mg。關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)并及時處理。常見并發(fā)癥及處理