精神科護理風險管理及防范

關(guān)于精神科護理風險管理及防范第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五

一、醫(yī)療機構(gòu)的風險所在

醫(yī)療機構(gòu)存在著風險嗎？第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五

第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五臺灣近期的醫(yī)療事故北城醫(yī)院打錯針(名列十大消費新聞第3名)一次做三種手術(shù)，婦女失血不治死亡(臺北)婦女子宮摘除術(shù)后死亡(高雄)幼兒靜脈注射，針頭留置體內(nèi)(高雄)注射顯影劑變成植物人(高雄民生)切出肌瘤傷腎臟(臺大)醫(yī)療糾紛判賠2111萬元(臺北婦幼)要眼藥給腳氣膏(臺北忠孝)輸錯血(臺北仁愛、榮總)第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)地的醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生的情況1.某家醫(yī)院患者注射魯米那過敏，但未作任何標記，致使另一名醫(yī)生再一次用次藥，造成患者死亡，第一名醫(yī)生被判刑兩年，緩期兩年。2.一精神病人住院期間將另一名病人致殘，法院裁決，雖醫(yī)院未有過錯和責任，但負有監(jiān)護責任，賠付14，866元。3.嚴重違反操作規(guī)程，輸液后遺忘系在患者上肢的止血帶，造成患者截肢，術(shù)后體虛導(dǎo)致死亡，護士給予行政記過處分，院長給予行政警告處分，免去全部住院費及5000元補償。第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五

內(nèi)地的醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生的情況4.陜西漢中一肝炎患者因用激素不當造成右眼殘疾、嚴重智力障礙，內(nèi)臟多發(fā)性感染，醫(yī)院賠付46萬余元。5.患者潘某因脾破裂行脾摘除術(shù)，術(shù)后一段時間因其他問題檢查發(fā)現(xiàn)左腎缺如，上告醫(yī)院賠付患者44259.69元。6.桂林一七旬老太摔傷而入院，14小時死亡，法院判醫(yī)院賠付46017.8元。家屬不服仍在上訴，至今未結(jié)。第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)療機構(gòu)面臨的風險醫(yī)院外部帶來的風險：1.社會發(fā)展、醫(yī)療機構(gòu)的競爭、醫(yī)院的生存2.突發(fā)的公共衛(wèi)生事件醫(yī)院內(nèi)部帶來的風險意外事故：醫(yī)療、設(shè)施醫(yī)療事故：藥物、治療技術(shù)、人員第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五概念什么叫風險？

在特定的環(huán)境下和特定的時間內(nèi)，某種損失發(fā)生的可能性。換句話說，在某一特定的時間段內(nèi)，人們所期望達到的目標與實際出現(xiàn)的結(jié)果之間產(chǎn)生的距離均稱之為風險。--《醫(yī)院護理風險管理理論與實踐》

第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五概念什么是護理風險？

護理風險是指存在護理過程中的所有不確定的危險因素,均可能直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。

--李曉惠等，護理風險事件分析與對策[J]中華護理雜志,2005,40(5):375一377.第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五概念什么是護理風險管理？是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、探視者、護理人員和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失。包括：風險識別、風險評估、風險處理。--《醫(yī)院護理風險管理理論與實踐》第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理風險管理流程圖風險的判斷及歸類護理風險識別風險性質(zhì)鑒定護理風險評估損害概率估計損害程度估計評估護理風險程度護理風險處理風險控制技術(shù)防范措施的應(yīng)對護理技術(shù)護理管理采取安全護理措施第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理風險管理的基本步驟風險識別風險評估風險處理第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理風險識別指針對護理服務(wù)過程中潛在的、客觀的各種護理風險進行系統(tǒng)的連續(xù)識別和歸類并分析測量導(dǎo)致風險事件的因素，然后進行風險性質(zhì)鑒定。護理風險識別是動態(tài)的監(jiān)測過程。第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五風險識別包括人少、交接班夜間、忙亂確定風險的來源確定產(chǎn)生風險的條件包括可控、不可控部分識別護理活動中現(xiàn)存、潛在的不安全事件第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五患者存在或潛在的風險

患者：病情復(fù)雜，癥狀變化快治療依從性差自殺

并發(fā)癥及不良反應(yīng)第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理人員：護士過勞或玩忽職守護士的業(yè)務(wù)能力、對病情的觀察護理操作如給藥、輸液、約束、止血帶護士服務(wù)態(tài)度與溝通技能制度與規(guī)章的落實醫(yī)囑執(zhí)行狀況其他醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估護理風險評估定義：是對已明確的風險事件發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴重性進行估計.即對可能發(fā)生的護理風險進行定量分析和描述，包括風險發(fā)生的概率、損失程度、風險事故發(fā)生的可能性及危害程度，確定危險等級，為采取相應(yīng)的護理風險管理措施提供決策依據(jù)。第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估的要求及內(nèi)容護理評估階段新入院患者——入院1周內(nèi)

（1）住院依從性（2）主要精神癥狀及應(yīng)對方式（3）服藥依從性（4）基本生理需求（吃喝拉撒睡）（5）軀體合并癥（基本生命體征測量）（6）社會功能（7）支持系統(tǒng)

第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五治療期患者——入院2周—4周（1）疾病癥狀改善情況（2）目前仍存在的問題（3）服藥后的不良反應(yīng)（4）對疾病的認知—講解如何配合治療和護理康復(fù)期患者——出院前（1）癥狀改善情況（2）殘留癥狀-對社會功能的影響（3）服藥依從性第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理評估緯度社會功能、生理狀況、精神癥狀、心理社會護理評估時點日晨間、三班接班、動態(tài)、周大評估

第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估工具

量表溝通觀察體檢第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五社會功能依從性

主要精神癥狀

及應(yīng)對方式支持系統(tǒng)

風險程度

基本生理狀況

生命體征及合并癥護理風險評估內(nèi)容第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五新入院患者（入院1-3天）

建立護患關(guān)系：1、自我心理準備，調(diào)整心情-進入職業(yè)狀態(tài)-自己是否知道自己要評估患者那些2、開場白：從日常普通問題的寒暄開始、從目前環(huán)境或目前情況開始、從患者最關(guān)心的主訴開始、從睡眠、飲食開始或基于觀察和具體情況的其他方式開始（如患者直接說自己有幻覺，并且觀察患者愿意談自己體驗，則應(yīng)順勢引入和深入）（1）自我介紹及介紹其他（2）早晨吃飯了么，吃的什么？是否可口？（3）詢問環(huán)境是否適應(yīng)？第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五

住院依從性1、您這次住院是您自己要求的么？是（依從）-主要解決那些問題？不是--那誰讓您來的？2、如家人和醫(yī)生都建議您住院您能接受么？能（勸說下依從）不能—為什么？--勸說—只住一周4、那您有什么打算么？您怎么辦?—根據(jù)情況判斷危險性5、如果您覺得不能繼續(xù)住院治療，您要離開病房請您告訴我們，不能自行離開，您能做到么？第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五主要精神癥狀及應(yīng)對方式1、您這次住院主要想解決那些問題？

---沒問題，家里騙我來的（根據(jù)患者門診記錄，家屬的匯報情況，采取封閉式問診的形式。主要問住院依從性，及服藥依從性、沖動的危險）

2、情緒的問題(如抑郁癥：心情如何？情緒、興趣、精力、體力、睡眠、食欲、體重、三自（自責、自罪、自殺）三無（無助、無望、無用)、軀體伴隨癥狀等、二便情況。3、自殺意念第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五自殺評估1、問診2、自殺風險評估量表的使用問：--直接詢問，從情緒入手--最低的表現(xiàn)--自殺的意念--計劃、方法---是否既往有過行為—對既往自殺行為的態(tài)度--目前的狀態(tài)--自殺的意念--計劃-強烈的程度第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五自殺評估1、問診2、自殺風險評估量表的使用問：--直接詢問，從情緒入手--最低的表現(xiàn)--自殺的意念--計劃、方法---是否既往有過行為—對既往自殺行為的態(tài)度--目前的狀態(tài)--自殺的意念--計劃-強烈的程度第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五自殺評估表一類危險因素：（26分）自殺觀念：強烈自殺企圖：有計劃、下決心自我評價：自責、自罪自殺方式：方法易得、易施、隱秘不易救治無望、無助、無用、酒藥濫用第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五二類危險因素：（8分）年齡>45性別：男性婚姻狀況：離異或喪偶職業(yè)：失業(yè)健康狀況：患多種疾?。ㄎ从绊懝δ埽┗级喾N疾?。▏乐赜绊懝δ埽┑?5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五三類危險因素：（7分）人際交往不良家庭支持不良人際交往少自知力差性格：自卑、沖動事業(yè)成就：一事無成應(yīng)激事件：存在第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五總體評價：

30-41分極危險

20-30分很危險

10-20危險

10分以下較為安全第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五自殺評估注意點

1、對所有住院患者都應(yīng)高度重視，特別抑郁癥、精神分裂癥、物質(zhì)依賴的患者（診斷抑郁癥的個體的自殺風險比未診斷為抑郁癥的個體高近20倍）2、用詞不能太直接第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五攻擊風險評估表I級：有下列情況之一者，若為男性則有（1）男性（2）精神分裂癥，伴有幻聽或被害妄想、（3）躁狂；（4）酒藥依賴的脫癮期（5）意識障礙伴行為紊亂（6）癡呆伴行為紊亂（7）既往人格不良者（沖動、邊緣人格障礙）。處理：防沖動，密切觀察，使用降低激惹性的藥物，對癥治療。II級：被動的言語攻擊行為、激惹性增高，如無對象的抱怨、發(fā)牢騷、說怪話、交談時態(tài)度不友好、抵觸、有敵意或不信任；精神分裂癥有命令性幻聽。處理：防沖動，密切觀察，必要時隔離；肌肉注射降低激惹性的藥物；對癥治療。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五III級：主動的言語攻擊行為，如有對象的辱罵；被動的軀體攻擊行為，如毀物或交往時出現(xiàn)社交粗暴、既往有過主動的軀體攻擊行為。處理：防沖動，必要時約束，2小時松解一次，盡量與其他病人隔離；必要時陪伴，使用抗精神病藥物降低激惹性。IV級：有主動的軀體攻擊行為，如踢、打、咬或使用物品打擊他人；攻擊行為在一周內(nèi)至少出現(xiàn)2次以上或攻擊行為造成了他人肉體上的傷害。處理：防沖動，必要時約束，加強看護，使用抗精神病藥物降低激惹性；對癥治療，必要時使用電休克治療。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五沖動、傷人評估注意點1、患者既往有過行為-方法-嚴重程度-傷害程度2、評估患者對醫(yī)護、病友及環(huán)境有無妄想的內(nèi)容，具體有無指向，具體想法如何？第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五護理風險評估表1.自殺2.暴力攻擊3.擅自離院4.噎食5.跌倒6.壓瘡

第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五風險預(yù)防預(yù)防是規(guī)避風險的起點，風險管理最主要目的是減少風險的產(chǎn)生，因此，關(guān)口前移是最好的策略。建立機制完善制度質(zhì)量的監(jiān)督風險滯留風險滯留—指將風險損失的承擔責任保留在機構(gòu)內(nèi)部,是醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)應(yīng)對醫(yī)療風險的辦法。隨著醫(yī)療賠償金額的增加,單純靠風險滯留會給醫(yī)院造成巨大經(jīng)濟損失。風險轉(zhuǎn)移風險轉(zhuǎn)移—是將風險責任轉(zhuǎn)移給其他機構(gòu),是最常見的風險處理方式。如購買醫(yī)療風險保險等措施。風險處理

預(yù)防/滯留/轉(zhuǎn)移第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五風險管理方法的探討醫(yī)院管理方面:醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要給予重視，首要的。

建立醫(yī)院風險委員會制定風險管理工作制度、報告制度制定醫(yī)院手冊、標準、風險管理程序、各種工作規(guī)范，并定期重審，持續(xù)改進推行安全文化員工的培訓(xùn)建立監(jiān)督、檢查、反饋機制第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五風險管理方法的探討在護理管理方面：做好護士素質(zhì)的培訓(xùn)，加強風險、責任意識、自我保護、法律意識、樹立病人安全、以人為本的觀念不斷完善護理工作制度、各項護理常規(guī)、關(guān)鍵護理流程，制定各項應(yīng)急預(yù)案等合理的運行機制實施臨床程序守則促進崗位責任制度化第45頁，共50頁，2023年，2月20日，星期五風險管理方法的探討5.制定護理各項工作標準6.加強病人的管理7.提倡人性化管理減少一線人員工作量，會議和行政事務(wù)工作，加強業(yè)務(wù)支援和教育，提高業(yè)務(wù)能力8.制定預(yù)防意外事故發(fā)生的措施9.建立完善的護理不良事件管理體系