糖尿病與妊娠糖尿病的基本診治

關(guān)于糖尿病與妊娠糖尿病的基本診治第1頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的基本診治2型糖尿病的診斷2型糖尿病三級(jí)預(yù)防2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)高血糖的治療路徑第2頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)第3頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)第4頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病的基本診治第5頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦：在實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c

4-6%下，HbA1c

≥6.5%可作為參考診斷標(biāo)準(zhǔn)第6頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的三級(jí)防治一級(jí)預(yù)防（糖尿病前期治療）

IFG或/和IGT：首選運(yùn)動(dòng)治療二級(jí)防治（糖尿病治療）

1.綜合治療目標(biāo)

2高血糖的藥物治療路徑三級(jí)預(yù)防（并發(fā)癥治療）1.有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)病人采取綜合治療，包括降壓、調(diào)脂及阿司匹林的應(yīng)用

2.強(qiáng)化血糖控制防止微血管病變第7頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五項(xiàng)目目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹4.4-7非空腹≤10糖化血紅蛋白－HbA1c(%)<7.0中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）血糖控制在一些特殊群體、特殊情況下應(yīng)注意個(gè)體化血糖控制目標(biāo)第8頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2型糖尿病的綜合治療目標(biāo)第9頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑

二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑

生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑促分泌劑/-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)/DPP-IV抑制劑

/胰島素促分泌劑/噻唑烷二酮類(lèi)藥物/DPP-IV抑制劑

或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

2013年中國(guó)糖尿病防治指南推薦治療流程或第10頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑

生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

2010年中國(guó)糖尿病防治指南推薦治療流程或第11頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五什么時(shí)候需要聯(lián)合降糖藥物治療？口服降糖藥：?jiǎn)嗡幹委熆诜堤撬帲郝?lián)合治療起始胰島素治療胰島素強(qiáng)化治療若血糖控制不達(dá)標(biāo)(

HbA1c≥7.0%)若血糖控制不達(dá)標(biāo)(

HbA1c≥7.0%)若血糖控制不達(dá)標(biāo)(

HbA1c≥7.0%)若血糖控制不達(dá)標(biāo)(

HbA1c≥7.0%)個(gè)性化的治療方案考慮副作用、肥胖、過(guò)敏反應(yīng)、年齡、肝腎功能等情況單藥治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥口服降糖藥聯(lián)合治療控制血糖不佳時(shí)，應(yīng)起始胰島素嚴(yán)重高血糖者可先采用胰島素降糖，待血糖得到控制后再根據(jù)病情重新制定治療方案我國(guó)指南推薦的降糖治療路徑：第12頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五降糖藥物分幾大類(lèi)？第13頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五口服降糖藥的種類(lèi)有哪些？第14頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五DPP-4抑制劑有哪些特點(diǎn)？15中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第119頁(yè).許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;344.第15頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如何服用DPP-4抑制劑？服藥時(shí)間要盡可能固定服藥期間要做好血糖監(jiān)測(cè)和記錄常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間西格列汀100mg1次服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響沙格列汀5mg1次維格列汀50~100mg1~2次第16頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五降糖藥物聯(lián)合治療時(shí)需要注意什么？口服降糖藥聯(lián)合治療原則：采用不同作用機(jī)制的藥物間聯(lián)合可減少單藥加大劑量后的副作用磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮DPP-4抑制劑口服降糖藥與胰島素聯(lián)合時(shí)需注意：采用預(yù)混胰島素和多次胰島素注射治療時(shí)應(yīng)停用促胰島素分泌劑，如磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)第17頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五降糖藥物分幾大類(lèi)？第18頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GLP-1受體激動(dòng)劑有哪些特點(diǎn)？19中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁(yè).第19頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如何注射GLP-1受體激動(dòng)劑？請(qǐng)按醫(yī)囑劑量注射，治療期間做好血糖監(jiān)測(cè)和記錄每天在相對(duì)固定的時(shí)間注射品種劑量范圍/日注射次數(shù)/日用藥時(shí)間艾塞那肽0.01~0.02mg2次早/晚餐前1h皮下注射，或中/晚餐前1h皮下注射，兩餐間隔6h以上利拉魯肽0.6~1.8mg1次皮下注射，與進(jìn)餐無(wú)關(guān)第20頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》更新解讀2型糖尿病的三級(jí)防治妊娠合并糖尿病的基本診治第21頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病與妊娠妊娠期糖尿病（GDM）GDM篩查與診斷GDM治療第22頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57第23頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新指南:我國(guó)妊娠期糖尿病患病率高達(dá)2.3-4.3%趙偉，中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2002;10:287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤(rùn)玫等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)2楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)2馬潤(rùn)玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)36.8%14.2%7.6%11.6%第24頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五妊娠合并糖尿病的發(fā)病率所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病約占80%-90%孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57第25頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病對(duì)孕婦及后代產(chǎn)生不良影響后代母親近期影響胎兒畸形；流產(chǎn)；巨大兒；產(chǎn)傷；胎兒生長(zhǎng)受限；胎兒死亡；新生兒合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鈣血癥等先兆子癇剖腹產(chǎn)遠(yuǎn)期影響后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險(xiǎn)性增加遠(yuǎn)期糖代謝異常2型糖尿病第26頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五妊娠中、晚期高血糖對(duì)胎、嬰兒影響血糖胰島素母親胎兒胎盤(pán)胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥刺激胎兒胰腺楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，P251第27頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GDM患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結(jié)果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*復(fù)合并發(fā)癥：是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn生產(chǎn)時(shí)平均妊娠周數(shù)新生兒體重(g)巨大胎兒(g)4000-4500>4500大于胎齡兒剖腹產(chǎn)更高水平護(hù)理新生兒低血糖復(fù)合并發(fā)癥*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0<0.001<0.001<0.001<0.0010.034<0.001<0.0010.0020.031<0.001第28頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五加強(qiáng)孕期管理改善母兒結(jié)局孕前監(jiān)測(cè)及咨詢(xún)?cè)衅诤Y查，控制血糖，維持血糖正常加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，控制并發(fā)癥第29頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)進(jìn)行全面檢查，糖尿病的分級(jí)早孕期腎功能測(cè)定若肌酐清除率在正常范圍或24h尿蛋白<2克，圍產(chǎn)兒病率較低而且妊娠期及遠(yuǎn)期腎功能減退較少R級(jí)(增殖期視網(wǎng)膜病變者)：孕前或孕早期已接受了激光凝固治療者可以妊娠

糖尿病的妊娠前咨詢(xún)

第30頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五應(yīng)在懷孕前?？诜堤撬?，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平DN準(zhǔn)備懷孕時(shí),孕前仍可應(yīng)用ACEI，孕期禁用孕前開(kāi)始服用小劑量葉酸或含葉酸的多種維生素注意關(guān)于低血糖識(shí)別與監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，血脂與血壓的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)

糖尿病的妊娠前咨詢(xún)

第31頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖尿病女性妊娠前應(yīng)開(kāi)始胰島素治療目標(biāo)血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖

3.9-6.5餐后2h血糖

≤8.5HbA1c＜7%，避免低血糖幾乎所有孕前單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素1在計(jì)劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開(kāi)始胰島素治療并使血糖控制達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)第32頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GDM高危因素

高發(fā)種族(西班牙/非洲裔美國(guó)人;東南亞…)

年齡>30歲、肥胖

孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則糖尿病家族史，尤其一級(jí)親屬、母系早孕期空腹尿糖陽(yáng)性異常產(chǎn)科史(GDM、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi)、巨大兒史)本次妊娠疑巨大兒、羊水過(guò)多第33頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GDM篩查診斷流程首次產(chǎn)檢評(píng)價(jià)高危因素存在高危因素?zé)o明顯高危因素孕早期/首次產(chǎn)檢進(jìn)行FPG或OGTT試驗(yàn)(2點(diǎn))檢查孕24～28周75g0GTT試驗(yàn)（3點(diǎn)）血糖正常OGTT1項(xiàng)以上異常GDM診斷成立PGDM診斷成立OGTT異常第34頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)75克OGTT空腹≥5.1mmol/L(95mg/dl)餐后1小時(shí)≥10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小時(shí)≥8.5mmol/L(155mg/dl)GDM診斷：1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)或2次或2次以上FBG≥5.1mmol/L(ADA標(biāo)準(zhǔn))第35頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GDM治療流程GDM診斷成立飲食和運(yùn)動(dòng)療法（注意酮體）胰島素治療嚴(yán)密母嬰監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血糖，等待分娩無(wú)其他高危因素監(jiān)測(cè)血糖等待分娩達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)7-14天全天血糖譜（三餐前后和0點(diǎn)）或OGTT試驗(yàn)飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)第36頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GDM血糖控制目標(biāo)目標(biāo)血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖

3.3-5.3餐后1h血糖

≤7.8餐后2h血糖

≤6.7HbA1c＜6%，避免低血糖和酮癥每1-2周隨訪1次飲食、運(yùn)動(dòng)不能控制的，開(kāi)始胰島素治療并使血糖控制達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)：第37頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五飲食和運(yùn)動(dòng)管理飲食管理是在不引起孕婦產(chǎn)生饑餓性酮體，保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入量，使之不引起餐后高血糖。孕前和孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減少GDM發(fā)生降低GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型DM的幾率改善不良妊娠結(jié)局，減少巨大兒發(fā)生率提高胰島素敏感性第38頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五飲食和運(yùn)動(dòng)管理運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)種類(lèi)因人而異，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，一般使心率保持在120次/分以?xún)?nèi)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般20-30分鐘，選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)如散步。并發(fā)下列疾病不宜運(yùn)動(dòng)：●體位性低血壓●心腦血管并發(fā)癥●增生性視網(wǎng)膜病變●腎病、退行性關(guān)節(jié)病●周?chē)蜃灾魃窠?jīng)病變第39頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期五飲食運(yùn)動(dòng)治療