慢性心力衰竭基層合理用藥指南(2021年版)

慢性心力衰竭基層合理用藥指南（版）【關(guān)鍵詞】指南；心力衰竭，慢性；藥物一、疾病概述心力衰竭（heartfailure）簡(jiǎn)稱心衰，是由于多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴（肺循環(huán)、體循環(huán)淤血及外周水腫）。常見病因?yàn)楣谛牟?、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病、心臟毒性藥物、放射性心肌損傷、免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損傷等。按照《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》］及《慢性心力衰竭基層診療指（2019年根據(jù)左心室射血分（leftventricularejectionfraction，LVEF），分為L(zhǎng)VEF降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfractionHFrEF保留的心（heartfailurewithejectionfraction，HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heartfailurewithmid-rangeejectionfraction。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀體征的為慢性心衰慢性心衰癥狀征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰［1］。二、藥物治療原［1］慢性HFrEF治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生命質(zhì)量預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率［1］。HFpEF者的治療主要針對(duì)癥狀心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥心血管疾病危險(xiǎn)因素采取綜合性治療手段床研究未能證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率議對(duì)HFpEF和HFmrEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療，以改善癥狀及預(yù)后。（一）利尿劑對(duì)于有液體潴留的心衰患者尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治

療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。（二）ACEIACEI是被證實(shí)的能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。（三）ARB基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受的患者。也可用于經(jīng)利尿劑ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者。（四）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（）有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用后者可升高利鈉肽緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平。ARNI的代表藥物是沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉，可以改善癥狀、改善預(yù)后，降低心衰死亡率。（五）β受體阻滯劑由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑（如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛）能改善癥狀和生命質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險(xiǎn)［1］。β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。（六）醛固酮受體拮抗劑長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。（七）伊伐布雷定適用于竇性心律的HFrEF患者。使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量時(shí)，心率仍然≥70次min，并持續(xù)有癥狀［紐約心臟病協(xié)會(huì)）Ⅱ~Ⅳ級(jí)］，可加用伊伐布雷定。心率≥70/min對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不耐受者，也可使用伊伐布雷定。（八）洋地黃類藥物洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-K+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca+水平，發(fā)揮正性肌力作用研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量薈萃分

析顯示心衰患者長(zhǎng)期使用地高辛對(duì)死亡率的影響是中性的，但降低住院風(fēng)險(xiǎn)［1］。慢性HFrEF常用藥物見表1。三、治療藥物［3-5］（一）呋塞米1.藥品分類：利尿劑。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證：無(wú)尿；對(duì)磺胺藥和噻嗪類利尿藥過者；妊娠3個(gè)月婦女；低鉀血癥；肝性腦病患者。4.不良反應(yīng)及處理：體位性低血壓、休克、低鉀癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥。應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量。低鉀血癥時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽。5.劑型和規(guī)格：片劑，20mg/片；注射液，2ml∶20mg6.用法和用量：靜脈注射，初始治療劑量20~40，必要時(shí)每2小時(shí)追加劑量，直至出現(xiàn)滿意療效。維持用藥階段可分次給藥。兒：起始1mg/kg靜脈注射，必要時(shí)每隔2小時(shí)追加1mg/kg。最大劑量可達(dá)6mg·kg-1·d-1。新生兒應(yīng)延長(zhǎng)用藥間隔。老年人慎用從最小劑量開始用藥妊娠和哺乳期婦女慎用。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口服吸收率為60%~70%蛋白結(jié)合率為91%~97%，能通過胎盤屏障泌入乳汁中常人半衰期為min尿患者延長(zhǎng)75~155

min，肝腎功能同時(shí)嚴(yán)重受損者延長(zhǎng)至11~20h，新生兒延長(zhǎng)至4~8h不被透析清除。8.藥物相互作用：與腎上腺糖、鹽皮質(zhì)激素、促上腺皮質(zhì)激素、雌激素、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥擬交感神經(jīng)藥物和抗驚厥藥物合用時(shí)利尿作用減弱與氯貝丁酯合用，兩藥的作用、不良反應(yīng)均增強(qiáng)；與多巴胺、含酒精制劑合用，利尿作用加強(qiáng)；與巴比妥類藥物、麻醉藥合用，易引起體位性低血壓；可降低降血糖藥、抗痛風(fēng)藥、抗凝藥物和抗纖溶藥物的療效；可加強(qiáng)非去極化肌松藥的作用與兩性霉素頭孢菌素氨基糖苷類等抗菌藥物合用時(shí)腎毒性和耳毒性增加；與抗組胺藥物合用時(shí)耳毒性增加；與鋰合用腎毒性明顯增加；服用水合氯醛后靜注呋塞米可致出汗面色潮紅和血壓升高與碳酸氫鈉合用發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會(huì)增加。（二）氫氯噻嗪1.藥品分類：利尿劑。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證：對(duì)磺酰胺類、噻嗪類藥物過敏者。4.不良反應(yīng)：低鉀血癥、低氯性堿中毒、低氯低性堿中毒、低鈉血癥及上述水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的口干、煩渴、肌肉痙攣、惡心、嘔吐和極度疲乏無(wú)力高糖血癥，高尿酸血癥。5.劑型和規(guī)格：片劑，6.25mg/片、10.00mg/片、25.00mg/片。6.用法和用量：口服給藥。25~50mg/次、1~2次/d?；蚋羧罩委煟蛎恐苓B用3~5d。小兒常用量為每日1~2mg/kg或30~60mg/m2，分1~2次服用。<6個(gè)月的嬰兒劑量可達(dá)3mg·kg-1·d-1。小兒急性心衰時(shí)，氫氯噻嗪用到3mg·kg-1·d-1就已達(dá)最大效應(yīng)，再增加劑量也難以提高療效。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)口服吸迅速但不完全，進(jìn)食能增加吸收量服2h起作用，達(dá)峰時(shí)間為4h，作用持續(xù)時(shí)間為6~12h。半衰期為15h，腎功能受損者延長(zhǎng)。主要以原形由尿排泄。8.藥物相互作用：腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素B（靜脈用藥能降低本藥的利尿作用增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)尤其是低鉀血癥；非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（尤其是吲哚美辛）能降低本藥的利尿作用；與

擬交感胺類藥物合用，利尿作用減弱；考來烯胺（消膽胺）能減少腸道對(duì)本藥的吸收；與多巴胺合用，利尿作用加強(qiáng)。與降壓藥合用時(shí)，利尿降壓作用均加強(qiáng)；與抗痛風(fēng)藥合用時(shí)，后者應(yīng)調(diào)整劑量；使抗凝藥作用減弱；降低降糖藥的作用；洋地黃類藥物、胺碘酮等與本藥合用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)防因低鉀血癥引起的不良反應(yīng)；與鋰制劑合用，可減少腎臟對(duì)鋰的消除，增加鋰的腎毒；增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，與血鉀下降有關(guān)；與碳酸氫鈉合用，發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會(huì)增加。（三）吲達(dá)帕胺1.藥品分類：利尿劑。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證：對(duì)本藥或其他磺胺類藥過敏者；嚴(yán)重腎衰竭（肌酐清除率30ml/min）患者；肝性腦病患者；嚴(yán)重肝功能損害者；低鉀血癥患者。4.不良反應(yīng)：最多見的是電解質(zhì)紊亂和皮膚損害。作用機(jī)制、老年用藥、長(zhǎng)期使用及用藥劑量有關(guān)。5.劑型和規(guī)格：片劑，2.5mg/片；緩釋片，1.5mg/片。6.用法和用量：口服。片劑：2.5mg/次、次/d，一日劑量不應(yīng)超過2.5mg。緩釋片：1.5mg/次、1次/d。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口服吸收快而完全，口服后1~2h血藥濃度達(dá)峰值，給藥7d后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。生物利用度93%，不受食物影響。血漿蛋白結(jié)合率71%~79%。在肝內(nèi)代謝，約70%經(jīng)腎排泄，半衰期為14~24h。8.藥物相互作用與腎上腺皮質(zhì)激素同用時(shí)利尿利鈉作用減弱與胺碘酮同用時(shí)由于血鉀低而易致心律失常與口服抗凝藥同用時(shí)抗凝效應(yīng)減弱與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥同用時(shí)本品利鈉作用減弱；與多巴胺同用時(shí)利尿作用增強(qiáng)；與其他種類降壓藥同用時(shí)降壓作用增強(qiáng)與擬交感藥同用時(shí)降壓作用減弱與鋰劑合用時(shí)可增加血鋰濃度并出現(xiàn)過量的征象；與大劑量水楊酸鹽合用時(shí)，已脫水的患者可能發(fā)生急性腎功能衰竭；與二甲雙胍合用易出現(xiàn)乳酸酸中毒。（四）氨苯蝶啶1.藥品分類：利尿劑。2.用藥目的：用于心衰的治療。

3.禁忌證：高鉀血癥患者。4.不良反應(yīng)高血鉀低血鈉胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐胃痙攣和腹瀉等。5.劑型和規(guī)格：片劑，50mg/片。6.用法和用量：口服。成常用量：開始25~100，分2次服用，其他利尿藥合用時(shí)劑量可減少維持階段可改為隔日療法最大劑量不超過300mg/d。小兒常用量：開始每日2~4mg/kg或120mg/m2，分2次服，每日或隔日療法，以后酌情調(diào)整劑量。最大劑量不超過每日6mg/kg或300mg/m27.藥物代謝動(dòng)力學(xué)口服后30%~70%迅速吸收血漿蛋白結(jié)合率為40%~70%；單劑口服后2~4h起作用，達(dá)峰時(shí)間為6h，作用持續(xù)時(shí)間7~9h半衰期為1.5~2.0h；吸收后大部分迅速由肝臟代，經(jīng)腎臟排泄，少數(shù)經(jīng)膽汁排泄。8.藥物相互作用雌激素減弱氨苯蝶啶的利尿作用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥尤其是吲哚美辛能降低本藥的利尿作用且合用時(shí)腎毒性增加擬交感神經(jīng)藥物降低氨苯蝶啶的降壓作用；多巴胺加強(qiáng)氨苯蝶啶藥的利尿作用；與引起血壓下降的藥物合用，利尿和降壓效果均加強(qiáng)；與含鉀藥物、庫(kù)存血、、ARB和環(huán)孢素A等藥物合用時(shí)，發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)增加；可使地高辛半衰期延長(zhǎng)；甘草類制劑可降低氨苯蝶啶的利尿作用噻嗪類和襻利尿劑合用時(shí)可使血尿酸進(jìn)一步升高；與降糖藥合用時(shí)，后者劑量應(yīng)適當(dāng)加大。（五）卡托普利1.藥品分類：ACEI。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證：對(duì)ACEI過敏者；妊娠中晚期患者。4.不良反應(yīng)：常見皮疹、心悸、咳嗽、味覺遲鈍，較少見蛋白尿、眩暈、血管性水腫、面部潮紅，少見白細(xì)胞與粒細(xì)胞減少。5.劑型和規(guī)格：片劑，12.5mg/片、25.0mg/片。6.用法和用量：口服。（1成人12.5mg/次2~3次/d按需要1~2周內(nèi)增至50.0mg/2~3次/d效仍不滿意時(shí)可聯(lián)用其他降壓藥期大量服用利尿劑低鈉/低血容量而血壓正?；蚱突颊?，初始劑量6.25mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。

（2兒劑量0.3mg/kg次/d要時(shí)隔8~24小時(shí)增加0.3mg/kg，直至獲得最低有效量。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口服吸收迅速，約15min效，1.0~1.5h達(dá)血峰濃度，生物利用度60%，蛋白結(jié)合率30%，半衰期h，作用持續(xù)6~12h。在肝臟代謝為二硫化物，經(jīng)腎臟排泄。8.藥物相互作用：與利尿藥、擴(kuò)血管藥等其他壓藥合用，可致低血壓；與螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利合用可引起高血鉀與鋰劑合用可使血清鋰水平升高。（六）依那普利1.藥品分類：ACEI。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證：依那普利過敏或雙側(cè)性腎動(dòng)脈狹窄患者。4.不良反應(yīng)：有頭昏、頭痛、嗜睡、口干、疲勞、腹不適、惡心、心悸、胸悶、咳嗽、面紅、皮疹和蛋白尿等。5.劑型和規(guī)格：片劑，2.5mg/片、5.0mg/片、10.0mg/片。6.用法和用量：口服，5.0mg/次、1次/d，隨血壓反應(yīng)調(diào)整至10~40mg/d分2~3次服，如療效仍不滿意，可加用利尿藥。腎功能損害患者可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，30~80ml/min時(shí)，初始劑量為mg/次、1次dml/min時(shí)，初始劑量為2.5mg、1次/d。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：依那普利口服約h達(dá)血濃度高峰，生物利用度約，不受胃腸道內(nèi)食物影響肝臟內(nèi)水解生成有更強(qiáng)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性二羧酸依那普利拉。依那普利拉血濃度達(dá)峰時(shí)間為3~4h，半衰期為11h。依那普利口服約94%以原型或依那普利拉經(jīng)尿和糞便排出。8.藥物相互作用：其他降壓藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿藥、麻醉藥、抗抑郁藥、抗癌藥免疫抑制劑腎上腺皮質(zhì)類脂醇治療痛風(fēng)的藥物和治療糖尿病藥物等影響馬來酸依那普利的療效。依那普利可增強(qiáng)酒精作用，高鹽食物可降低馬來酸依那普利的療效，應(yīng)避免。（七）賴諾普利1.藥品分類：ACEI。

2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證對(duì)本藥任何成分或其他ACEI過敏、使用ACEI治療而引起血管性水腫以及遺傳性或特發(fā)性血管性水腫患者。4.不良反應(yīng)及處理：偶見頭暈、頭痛、咳嗽、心、腹瀉、心悸、胸悶、乏力、低血壓或體位性低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血鉀升高等，罕見血素氮或肌酐升高，約5%患者因不良反應(yīng)需停藥。5.劑型和規(guī)格：片劑，5mg/片、10mg/片；膠囊，5mg/粒、10mg/。6.用法和用量：作為配合洋地黃和利尿劑治療的輔助方法，起始劑量為2.5mg、1次/d。一般有效劑量范圍5~20mg、1次/d。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口7h達(dá)血漿濃度峰值。急性心肌梗死患者有輕微延遲。經(jīng)腎排泄，半衰12.6h，腎功能受損時(shí)清除率下降。以原形經(jīng)尿排出。食物不影響其吸收。8.藥物相互作用與其他降壓藥有協(xié)同降壓作用但一般不與β受體阻滯藥及保鉀藥合用與吲哚美辛合用減弱降壓效果存在高血鉀危險(xiǎn)因素如腎功能不全、糖尿病時(shí)，應(yīng)慎用；與保鉀性利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和氨氯吡脒，鉀增補(bǔ)劑或鉀鹽代用品合用應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀與排鉀性利尿劑合用利尿劑引起的低鉀血癥會(huì)有所改善。（八）纈沙坦1.藥品分類：ARB。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證：對(duì)纈沙坦或所含任何賦形劑過敏者。4.不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、咳嗽、腹瀉、惡心、腹、乏力等，也可發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥。偶有肝功能指標(biāo)升高。5.劑型和規(guī)格：膠囊，80mg/粒。6.用法和用量：80mg或160mg，1次/d?？蛇M(jìn)餐時(shí)或空腹服用。建議固定服藥時(shí)間，如早晨。一般用藥2周達(dá)確切降壓效果，4周達(dá)最大療效。如降壓效果不滿意，可加用利尿劑。

7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)口服吸收迅速2h血藥濃度達(dá)峰值生物利用度為25%，與血漿蛋白結(jié)合率為95%，作用持續(xù)24h以上。半衰期為5~9h，以原形經(jīng)膽道（70%）及腎臟（30%）排出。8.藥物相互作用與保鉀利尿劑補(bǔ)鉀藥或含鉀藥物合用可升高血鉀水平與氫氯噻嗪合用可增加降壓效果。（九）沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉1.藥品分類：ARNI。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證本品活性成沙庫(kù)巴曲沙坦任何輔料過敏者在ACEI或ARB治療相關(guān)的血管性水腫既往病史患者；遺傳性或特發(fā)性血管性水腫患者；重度肝功能損害、膽汁性肝硬化和膽汁淤積；中期和晚期妊娠患者。4.不良反應(yīng)：血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥。5.劑型和規(guī)格：片劑，50mg/片、100mg/片。6.用法和用量起始劑量為100mg/次2次/d。目前未服用ACEI或ARB的患者或服用低劑量上述藥物的患者，推薦起始劑量為50mg/次、2次/d。根據(jù)患者耐受情況，劑量應(yīng)該每2~4周倍增1次，直至達(dá)到200mg/、2次/d的目標(biāo)維持劑量。鉀水平>5.4mmol/L的患者不可開始給予本品治療。收縮壓<100mmHg（1mmHg=0.133）的患者，開始給予本品治療時(shí)需慎重，注意監(jiān)測(cè)血壓變化于收縮壓100~110mmHg的患者考慮起始劑量為50mg/次、2次/d。如果患者出現(xiàn)不耐受本品的情況（收縮壓≤95mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害），建議調(diào)整合并用藥，暫時(shí)降低本品劑量或停用。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口服后分解為沙庫(kù)巴曲（隨后進(jìn)一步代謝為L(zhǎng)BQ657）和纈沙坦，這3種物質(zhì)分別在0.5、2.0和1.5達(dá)到血漿峰濃度。沙庫(kù)巴曲和纈沙坦的口服絕對(duì)生物利用度分別約為≥60%23%。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉與血漿蛋白的結(jié)合率高（94%~97%）。纈沙坦和沙庫(kù)巴曲的平均表觀分布容積范圍分別為75和103L。沙庫(kù)巴曲迅速通過酯轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)BQ657，LBQ657有明顯的進(jìn)一步代謝。纈沙坦代謝極少。口服給藥后52%~68%的沙庫(kù)巴曲（主要作為L(zhǎng)BQ657）13%的纈沙坦及其代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排泄37~48%的沙庫(kù)巴曲（主要

作為L(zhǎng)BQ657的纈沙坦及其代謝產(chǎn)物經(jīng)糞便排泄庫(kù)巴曲LBQ657和纈沙坦的平均血漿消除半衰期分別約為1.43、11.48和9.90h。8.藥物相互作用：禁止與ACEI合用，必須在停止ACEI治療36后才能服用本品品具有拮抗血管緊張素Ⅱ受體的活性不應(yīng)與ARB合用；在2型糖尿病患者中，禁止與阿利吉侖合用。（十）美托洛爾1.藥品分類：β受體阻滯劑。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證：心原性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；、三度房室傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定的、失代償性心衰患者（肺水腫、低灌注或低血壓）；有癥狀的心動(dòng)過或低血壓；心率<45次/min；PQ間期>0.24s收縮壓<100mmHg疑急性心肌梗死的患者；伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患者。4.不良反應(yīng)及處理：常見不良反應(yīng)為心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、心衰加重、低血壓、皮膚瘙癢、皮疹、胃腸道反應(yīng)、頭暈、乏力、抑郁等。一般不需要特殊處理。5.劑型和規(guī)格：片劑，25mg/片、50mg/片。6.用法和用量在使用洋地黃和或利尿劑等抗心衰治療的基礎(chǔ)上使用本藥。起初6.25mg/次3次/d后視臨床情況每數(shù)日至周1次增加6.25~12.50mg/次、2~3次/d，最大劑量可用至50~100mg/次、2次/d。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)服生物利用度為40%~50%服藥1~2h達(dá)到最大的β受體阻滯作用?？诜?00mg、1次/d，在12h后對(duì)心律的作用仍顯著。主要在肝臟由細(xì)胞色素P450（CYP2D6）代謝漿半衰期為3~5h約以原形由腎排泄，其余均被代謝。8.藥物相互作用：應(yīng)避免與巴比妥類藥物、普羅酮、維拉帕米合用；當(dāng)與下列藥物合用時(shí)可能需要調(diào)整劑量碘酮類抗心律失常藥物體類消炎藥、苯海拉明、地爾硫?、腎上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可樂定；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控同時(shí)接受其他β受體阻滯劑（如噻嗎洛爾滴眼液等）或單胺氧化酶MAO）抑制劑的患者在接受β受體阻滯劑治療的患者中吸入麻醉會(huì)增加心臟抑制作

用；接受β受體阻滯劑治療的患者應(yīng)重新調(diào)整口服降糖藥的劑量；若與西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛爾的血漿濃度會(huì)增加。（十一）比索洛爾1.藥品分類：β受體阻滯劑。2.用藥目的：用于慢性心衰的治療。3.禁忌證急性心衰或處于心衰失代償期需靜注正性肌力藥物治療心原性休克；二/三度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；竇房阻滯；引起癥狀的心動(dòng)過緩或低血壓；嚴(yán)重支氣管哮喘；嚴(yán)重的外周動(dòng)脈閉塞疾病和雷諾綜合征；未經(jīng)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤；代謝性酸中毒。4.不良反應(yīng)：可見輕度乏力、胸悶、頭暈、嗜睡、悸、頭痛、下肢水腫、腹瀉便秘惡心腹痛斑瘙癢血壓明顯下降心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、麻刺感或四肢冰涼、肌肉無(wú)力、肌肉痛性痙攣及淚少，對(duì)老年糖尿病患者，其糖耐量可能降低，并掩蓋低血糖表現(xiàn)。5.劑型和規(guī)格：片劑，2.5mg/片、5.0mg/片；膠囊，2.5mg/粒、mg/粒。6.用法和用量從低劑量開1.25mg1/d，每隔1周逐漸加量至5.0mg，如果耐受性良好，繼而每隔4周逐漸加量至10.0mg作為維持治療最大日劑量。慢性心力衰竭并伴肝、腎功能不全患者，劑量遞增應(yīng)特別謹(jǐn)慎。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)在胃腸道幾乎完全吸收，肝臟首過效應(yīng)很小生物利用度達(dá)90%。血漿蛋白結(jié)合率約為30%，血漿半衰期為10~12h，在血漿中可維持24h?？赏ㄟ^肝、腎雙途徑代謝、清除。8.藥物相互作用：Ⅰ類抗心律失常藥物（如丙胺、奎尼?。┛赡茉黾颖人髀鍫枌?duì)房室傳導(dǎo)和心臟收縮力的抑制作用鈣通道阻滯劑合用時(shí)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)及房室傳導(dǎo)阻滯；與洋地黃、可樂定聯(lián)用時(shí)，需在比索洛爾停用幾天后才能停用可樂定；MAO抑制劑可增強(qiáng)本品的抗高血壓效應(yīng)也有增加高血壓危險(xiǎn)的可能；可增加降糖藥的作用，同時(shí)可能掩蓋低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。（十二）伊伐布雷定1.藥品分類：竇房結(jié)If通道阻滯劑。2.用藥目的：用于慢性心衰的治療。

3.禁忌證：治療前靜息心率70次/min；心原性休克；急性心肌梗死；重度低血壓（<90/50mmHg）；重度肝功能不全；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；竇房傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定或急性心衰依賴起搏器起搏者不穩(wěn)定性心絞痛三度房室傳導(dǎo)阻滯；妊娠期、哺乳期婦女及未采取適當(dāng)避孕措施的育齡婦女。4.不良反應(yīng)及處理：常見閃光現(xiàn)象（光幻視）和動(dòng)過緩，發(fā)生時(shí)應(yīng)減量甚至停藥。5.劑型和規(guī)格：片劑，5.0mg/片、7.5mg/片。6.用法和用量口服次/d早晚進(jìn)餐時(shí)服用薦的起始劑量為5.0mg/次、2次/d。治療2周后，可將劑量增加至mg/次、2次/d。年齡≥75歲的老年患者，應(yīng)考慮以較低的起始劑量開始給藥（2.5次、2次/d）；腎功能不全且肌酐清除率>15ml/min的患者無(wú)需調(diào)整劑量；輕度肝損害患者無(wú)需調(diào)整劑量。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：禁食狀態(tài)下，口服給藥后對(duì)生物利用度約為，血漿藥物濃度達(dá)峰時(shí)間約為1h血漿蛋白結(jié)合率為70%血漿清除半衰期為11h，經(jīng)糞便和尿液排泄的代謝物的量相似，約4%口服劑量的藥物以原型經(jīng)尿排出。8.藥物相互作用：應(yīng)避免與延長(zhǎng)QT間期的藥物（如奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾、伊布利特、胺碘酮、匹莫齊特、西沙必利等）合用，如有必要合并用藥，需對(duì)心臟進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)止與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑及具有降低心率作用的藥物地爾硫?或者維拉帕米合并使用；與具有CYP3A4誘導(dǎo)作用的藥物合并使用時(shí)，需要對(duì)伊伐布雷定的劑量進(jìn)行調(diào)整。（十三）螺內(nèi)酯1.藥品分類：醛固酮受體拮抗劑。2.用藥目的：用于慢性心衰的治療。3.禁忌證：高鉀血癥、低鈉血癥患者。4.不良反應(yīng)：高鉀血癥、胃腸道反應(yīng)、低鈉血癥、女子毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、陽(yáng)萎、性功能低下、行走不協(xié)調(diào)、頭痛等。5.劑型和規(guī)格：片劑，12mg/片、20mg/片。6.用法和用量：口服。起始劑量～20mg/、1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20～40mg/次、1次/d。

7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：生物利用>90%，血漿蛋白結(jié)合率>90%，進(jìn)入體內(nèi)后由肝臟迅速代謝，口服1d左右起效d達(dá)高峰后作用仍可維持2~3d服藥方式不同時(shí)半衰期有所差異無(wú)活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽道排泄約有10%以原形從腎臟排泄。8.藥物相互作用：與含鉀藥物、庫(kù)存血、ACEIARB、環(huán)孢素等合用時(shí)，易發(fā)生高鉀血癥非甾體類藥物毒性藥物合用性增加非甾體類藥物、雌激素、甘珀酸鈉、甘草類制劑合用，可減弱螺內(nèi)酯的利尿作用；與多巴胺合用，加強(qiáng)螺內(nèi)酯的利尿作用。（十四）地高辛1.藥品分類：洋地黃類藥物。2.用藥目的：用于心衰的治療。3.禁忌證：對(duì)任何洋地黃類制劑過敏或中毒者；性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)；梗阻性肥厚型心肌病患者（若伴收縮功能不全或心房顫動(dòng)仍可考慮顫動(dòng)或撲動(dòng)的預(yù)激綜合征患者；禁忌與鈣注射劑合用。4.不良反應(yīng)：常見促心律失常作用、胃納不佳或惡心、嘔吐、下腹痛、異常的無(wú)力軟弱少見視物模糊“色視黃視綠視瀉精神抑郁