論文-三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床觀察研究

三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床觀察研究【摘要】目的觀察三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察。方法將臨床收集診斷為療銀屑病關(guān)節(jié)炎患者54例隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)比研究。A組為治療組，采用三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療；B組為對(duì)照組，采用甲氨蝶呤治療，治療療程為4周。治療后對(duì)兩組治療療效以及安全性進(jìn)行對(duì)比觀察，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果經(jīng)臨床觀察，在治療2周時(shí)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，在治療4周時(shí)兩組療效相當(dāng)。結(jié)論三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤可以改善銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，且較單獨(dú)使用甲氨蝶呤的療效更佳，并在一定程度上減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，可作為治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合的治療法在臨床中推廣使用。【關(guān)鍵詞】三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤；銀屑病關(guān)節(jié)炎；臨床研究銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritisPsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，同時(shí)兼具銀屑病和關(guān)節(jié)炎兩種疾病的癥狀特點(diǎn)[1]。因其病程遷延，易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘疾，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本研究以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，以提高銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的生命質(zhì)量為目的，針對(duì)三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎進(jìn)行臨床觀察分析，具體報(bào)告如下:1資料與方法1.1.診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“痹病、白疕”的診斷依據(jù)、證候分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。1.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合Moll和Wright的銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。HJ：（1）至少有1個(gè)關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個(gè)月以上。（2）至少有銀屑病皮損和一個(gè)指（趾）甲上有20個(gè)以上頂針樣凹陷或指甲剝離。（3）血清IgM型RF陰性。1.2一般資料2013年2月至2014年2月于長春長中風(fēng)濕骨病醫(yī)院住院的54例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行對(duì)比研究，A組為治療組，27例患者，男17例，女10例；平均年齡為46±13.3歲；皮疹病程平均為6±3.75年；關(guān)節(jié)炎病程平均為4±2.25年；采用三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療。B組為對(duì)照組，27例患者，男15例，女12例；平均年齡為44±12.8歲；皮疹病程平均為7±3.86年；關(guān)節(jié)炎病程平均為4±2.51年；采用甲氨蝶呤治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在性別、年齡、病程差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡35-70歲，無論性別。②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者知情同意。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不同意實(shí)驗(yàn)者；②6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重感染病史，妊娠以及肝腎功能障礙者；③存在活動(dòng)性感染、充血性心衰、重要臟器衰竭、惡性腫瘤、脫髓鞘疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病以及其他風(fēng)濕性疾病的患者；④治療期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者。1.5治療方法：A組為治療組，三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤：①中藥方劑采用三仁湯化裁：杏仁10g，滑石12g，\o"中藥材：通草"通草6g，白蔻仁6g，竹葉6g，厚樸6g，生薏仁20g，半夏15g，\o"中藥材：荊芥"荊芥穗12g，\o"中藥材：防風(fēng)"防風(fēng)15g，牛蒡子（炒）10g，\o"中藥材：升麻"升麻10g，生\o"中藥材：甘草"甘草10g，桂枝25g，當(dāng)歸18g。上藥水煎內(nèi)服，每日1劑分兩次早晚服用，療程為4周。②甲氨蝶呤：7.5mg每周，口服。B組為對(duì)照組，甲氨蝶呤：7.5mg每周，口服，逐漸加量至10-15mg每周。療程為4周。1.6觀察指標(biāo)①臨床癥狀：在0，2，4周分別采用關(guān)節(jié)腫脹及壓痛數(shù)，患者總體評(píng)價(jià)（PGA)，醫(yī)師綜合評(píng)價(jià)(Liken評(píng)分)，PASI評(píng)分，健康評(píng)估問卷(HAQ)，對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ESR，CRP。1.7療效標(biāo)準(zhǔn)1.7.1主要療效標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到銀屑病關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)(PsARC)[4]及PASI50改善的患者比例。PsARC是指治療后至少達(dá)到4項(xiàng)(腫脹關(guān)節(jié)評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)評(píng)分、患者總體評(píng)價(jià)、醫(yī)師綜合評(píng)價(jià))中2項(xiàng)的改善，其中必須具備關(guān)節(jié)腫脹和壓痛改善中任一項(xiàng)，4項(xiàng)中任何一項(xiàng)都不能惡化。關(guān)節(jié)腫脹和壓痛改善指治療后關(guān)節(jié)腫脹、壓痛評(píng)分減少30%，患者總體評(píng)價(jià)和醫(yī)師綜合評(píng)價(jià)的改善指治療后分值至少減少1分。1.7.2次要療效標(biāo)準(zhǔn)采用修改的美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)療效標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到20%的改善（ACR20）：即按照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的ACR20來評(píng)估PsA的病情[5]。（在關(guān)節(jié)數(shù)68個(gè)壓痛關(guān)節(jié)和66個(gè)腫脹關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，增加8個(gè)遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)，即分別為76個(gè)壓痛關(guān)節(jié)和74個(gè)腫脹關(guān)節(jié)）1.8安全性評(píng)價(jià)治療前及治療中定期查血常規(guī)、肝腎功、結(jié)核抗體、自身抗體、胸片等，隨時(shí)記錄不良反應(yīng)。1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)指標(biāo)用例數(shù)及百分比描述。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。對(duì)各治療組的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。2結(jié)果2.1臨床療效對(duì)比PsARC對(duì)比：經(jīng)治療2周后A組即治療組中6例(22.2%)達(dá)到PsARC，B組即對(duì)照組10例(37.0%)達(dá)到PsARC，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周時(shí)治療組20例(74.1%)達(dá)到PsARC，對(duì)照組19例(70.3%)達(dá)到PSARC，兩組之間差異五統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ACR20對(duì)比；經(jīng)治療2周后A組即治療組中5例(18.5%)達(dá)到ACR20，B組即對(duì)照組3例(11.1%)達(dá)到ACR20，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周時(shí)治療組9例(33.3%)達(dá)到ACR20，對(duì)照組8例(29.6%)達(dá)到ACR20，兩組之間差異五統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1：表1PsARC療效評(píng)價(jià)例(%)組別例數(shù)PsARCArR202周4周2周4周A組276（22.2%）20（74.1%）5（18.5%）9（33.3%）B組2710（37.0%）19（70.3%）3（11.1%）8（29.6%）X23.1291.9872.7471.334P0.0400.0630.0440.0712.2評(píng)估指標(biāo)對(duì)比治療組及對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、PASI分、患者總體評(píng)價(jià)、醫(yī)生總體評(píng)價(jià)、HAQ，ESR，CRP指標(biāo)治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、PASI分、HAQ評(píng)分、ESR，CRP優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛視覺模擬評(píng)分指標(biāo)在治療2周時(shí)治療組好于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周時(shí)治療組與對(duì)照組各指標(biāo)相當(dāng)，無顯著差異(P>0.05)。詳見見表2：表2各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化組別 例數(shù)時(shí)間壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（個(gè)）腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（個(gè)）PASI(分)PGA(分)Liken(分)HAQ(分)ESR（mm/1h）CRP（mg/l）A組270周7.74±0.826.71±1.798.91±2.404.35±0.733.67±0.780.37±0.2466.1±11.727.8±5.42周3.08±0.65B3.75±0.48B4.19±1.78B3.03±0.313.00±0.250.23±0.2145.7±10.620.6±6.54周2.32±0.41A2.19±0.55A2.79±1.57A2.54±0.19A2.19±0.770.20±0.49A33.6±11.5A12.6±5.7AB組270周7.56±0.787.22±0.798.88±1.974.07±0.843.77±0.980.35±0.2764.9±11.328.4±6.12周5.01±0.134.93±0.947.90±1.632.97±0.413.37±0.960.30±0.2644.7±10.623.1±7.44周3.67±0.77A3.66±0.53A7.33±1.272.61±0.13A3.01±0.170.25±0.22A32.1±9.8A12.8±6.3A注：與治療前比較AP<0.05;與對(duì)照組比較BP<0.052.3安全性評(píng)估經(jīng)治療后，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.7%（1/27),主要不良反應(yīng)為腹瀉，未經(jīng)特殊處理，停藥后自動(dòng)緩解。對(duì)照組藥的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.1%（3/27)，主要不良反應(yīng)有惡心頭暈1例、腹瀉1例和肝酶異常升高1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。3討論銀屑病關(guān)節(jié)炎是主要累及皮膚和關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病，病因不明，發(fā)病機(jī)制也較為復(fù)雜，給治療帶來很大困難。傳統(tǒng)西藥治療見效快，但易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)大等。中醫(yī)治療本病有辨證施治、標(biāo)本兼治、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，且治療方法較為多樣化。銀屑病在古代醫(yī)籍中有“白疕”、“干癬”、“風(fēng)癬”等描述，而關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，因此在中醫(yī)學(xué)上銀屑病關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬“白疕”與“痹證”的范疇。本病歸于風(fēng)寒濕三邪、熱邪、血瘀為銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵因素。本病采用三仁湯為主方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎具有一定的臨床療效，三仁湯，一方出自清朝的《溫病條辨》，有宣暢氣機(jī)，清熱利濕的功效，方用杏仁宣通上焦肺氣，使氣化有助于濕化；白蔻仁開發(fā)中焦?jié)駵?，化濁宜中；苡仁益脾滲濕，使?jié)駸釓南露?；三藥為主，輔以半夏、厚樸除濕消痞，行氣散滿；通草、滑石、竹葉清利濕熱。諸藥合用，共成宣上、暢中、滲下之劑，而有清熱利濕，宣暢混濁之功。綜上所述，結(jié)合本研究結(jié)果，說明三仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤可以改善銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，并可一定程度上減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，可作為治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療法在臨床中推廣使用。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010,14(9):631-633.[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：154.[3]連石.皮膚性病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：117-122.[4]CleggDO,RedaDJ,MejiasE,etal.Compari