胸痹中醫(yī)臨床路徑及診療方案

....胸痹〔慢性穩(wěn)定性心絞痛〕中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種及臨床路徑〔 2023年〕III大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))的住院患者。一、適應(yīng)對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為胸痹難過病(TCD編碼：BNX020)。級(jí)或Ⅳ級(jí)者(加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。二、診斷依據(jù)〔一〕《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第六版教材〕1、左側(cè)胸部或胸骨中段突發(fā)憋悶而痛，苦痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、灼痛?？嗤闯?0分鐘以上，含硝酸甘油片難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青真難過表現(xiàn)。2、突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)格外鐘，經(jīng)休息或服藥后可快速緩解。3、多見于中年以上，常因情志波動(dòng)，氣侯變化，多飲暴食，勞累過度等而繡發(fā)。亦有無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。4、心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，及白細(xì)胞總數(shù)、血沉、血清酶學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。〔二〕西醫(yī)診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第六版〕1、臨床表現(xiàn)：〔1〕病癥：限不很清楚。常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指或至頸、咽或下頜部。偶伴瀕死的恐驚感覺，發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停頓原來(lái)的活動(dòng)，直至病癥緩解?！踩缟鷼?、焦慮、過度興奮等〕所激發(fā)，飽食、嚴(yán)寒、吸煙、心功過速、休克等亦可誘發(fā)。苦痛發(fā)生于勞力或感動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。典型痛閾較低有關(guān)。3～5一日內(nèi)屢次發(fā)作。體征：尋常一般無(wú)特別體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快血壓上升，表情焦慮，皮膚冷消滅交替脈。試驗(yàn)室及其它檢查X線檢查：無(wú)特別覺察或見心影增大，肺充血等。②心電圖：A靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陣舊性心肌梗死的轉(zhuǎn)變或非特異性ST段或T波特別，有時(shí)消滅房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性，房性期前收縮等心律失常。BST段移位，T波倒置等；C心電圖負(fù)符試驗(yàn)；D心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)；③放射性核素檢查；④冠狀動(dòng)脈造影；⑤超聲心動(dòng)圖；⑥冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像；伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)、代、促。兼有脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。背痛徹心。多因氣候與驟冷或聚遇風(fēng)寒，而發(fā)病或加重病癥，苔薄白、胸沉緊或促。三、治療方案的選擇會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH／T2023)。I2．患者適合并承受中醫(yī)治療。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必需符合胸痹難過病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者。響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。六、中醫(yī)證候?qū)W觀看七、入院檢查工程必需的檢查工程肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)；(3)血壓、脈搏、心率；(4)心電圖；(6)心臟彩色多普勒超聲。(CK-MB)、尿鈉肽(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脈CTA、經(jīng)顱多普勒超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、靜息心肌核素顯像+負(fù)荷心肌核素顯像、腹部超聲等。八、治療方法〔一1、心血瘀阻：治法：活血化瘀，通脈止痛炙甘草、桔?！蚕?丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功。2、氣滯心胸：治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈用，不行久施，以免耗散正氣，兼陰虛可加佛手、香櫞、金鈴子等。中成藥：銀杏葉分散片、舒血寧注射液等。3：寒凝心脈：治法：祛寒活血，宣痹通陽(yáng)大棗、枳實(shí)、薤白、瓜蔞。、附子〔1、干姜，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸?！捕▔憾钩Ｓ醚ǎ核x主穴為心、腎上腺、小腸、皮質(zhì)下；配穴為肺、交感、肝、內(nèi)分泌、神門。方法：將膠布剪成7x7mm的小方塊，將生王不留行子貼在膠布中心備用。然后用75％酒精天自行按5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，病癥較重者可雙耳同時(shí)貼。辨證施護(hù)：1.一般護(hù)理重癥宜臥床休息，輕癥休息。轉(zhuǎn)變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避開急劇動(dòng)作和用力過大，胸痹嚴(yán)峻者平臥休息。觀看胸痹發(fā)作的時(shí)間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)病癥以及血壓的變化。2.給藥護(hù)理煎藥湯劑適宜溫服，并留意觀看藥后效果與反響。3.飲食護(hù)理4.情志護(hù)理關(guān)心保護(hù)患者，保持心情舒服。削減導(dǎo)致心情感動(dòng)的刺激因素，幫助把握自我調(diào)控力量。九、出院標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定，難過、胸悶、氣短等主要病癥明顯改善或消逝，心絞痛分級(jí)屬于I級(jí)或II級(jí)者。沒有需要住院治療的并發(fā)癥。十、有無(wú)變異及緣由分析1．病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。合并有急性腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者，需要特別處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。ST血管并發(fā)癥，退出本路徑?；颊呒捌浼覍僭诼窂綄?shí)施過程中發(fā)生異議，導(dǎo)致該路徑無(wú)法正常實(shí)施，退出本路徑。十一、療效評(píng)價(jià)〔1997〕〔一〕心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：酸甘油。不用硝酸甘油，3、無(wú)效：病癥和硝酸甘油用量無(wú)轉(zhuǎn)變，或雖有削減，但未到達(dá)有效程度者?！捕承碾妶D療產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被虻竭_(dá)“正常心電圖”2、有效：ST0.05mv，T25%以上者，或房?jī)?nèi)或室內(nèi)，傳導(dǎo)阻滯改善者。3、無(wú)效：心電圖根本上與治療前一樣?！踩巢“Y療效標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：原有病癥完全消逝2、有效：原有病癥明顯減輕3、無(wú)效：原有病癥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)〔四〕總療效評(píng)定：、顯效：31112133、無(wú)效：未到達(dá)顯效和有效標(biāo)準(zhǔn)。361.顯效：248無(wú)效：4十二、治療難點(diǎn)及解決〔一〕治療難點(diǎn)：1、冠心病人虛實(shí)相兼，病機(jī)簡(jiǎn)單，病癥繁多，虛實(shí)寒熱諸多沖突融于一體，造成心絞痛反復(fù)擴(kuò)張、心律失常等。并糖尿病，往往有布滿性小血管病變不適合冠脈介入治療。病程長(zhǎng)，心絞痛多反復(fù)發(fā)作。中藥制劑有效成分含量低，因此制約了中醫(yī)藥療效的進(jìn)展和提高。作，降低心臟終點(diǎn)大事的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。...〔二〕解決思路和措施1、防治冠心病最直接最有效的治本方法應(yīng)是從補(bǔ)氣切入，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血失衡，調(diào)整機(jī)體床療效，提高對(duì)心血管疾病急危重癥的防治力量。合應(yīng)用。3、辨證施治與單味中藥重點(diǎn)突破相結(jié)合。辨證施治是治療冠心病的根本方法，從單味中藥破，水蛭冰片等就是具有很好開發(fā)應(yīng)用前景的單味藥物。十三、優(yōu)化方案1、依據(jù)病情需要應(yīng)用西藥或介入治療。確診斷，為治療供給依據(jù)。情穩(wěn)定后再整體調(diào)整。4、對(duì)于發(fā)作期而言，我們考慮將削減硝酸酯類藥物用量，因其易引起頭身苦痛等副作用作減輕發(fā)作時(shí)苦痛程度將作為切入點(diǎn)，研制分別適合四季服用的中藥預(yù)防發(fā)作。為患者建立病情檔5、進(jìn)一步開發(fā)患者更加承受的劑型，如將貼敷藥物制6、胸痹患者多有心悸，即西醫(yī)心律失常。表現(xiàn)為氣陰兩虛重者可予以靜滴生脈注射液，伴有汗出不止者尤可選用或參麥注射液。留意舌苔厚膩或痰多者禁用。二、胸痹難過病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為胸痹難過病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)(TCD編碼：BNX020、ICD-10編碼：120.805)，心絞痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者?；颊咝彰?性別： 年齡： 歲門診號(hào)： 住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天 實(shí)際住院日： 天....年 月 日時(shí)間〔第1〕□詢問病史與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息主 □中醫(yī)證候診斷要 □危急性評(píng)估診 □擬定初步中醫(yī)診療方案療 歷書寫和病程記錄工 □開展關(guān)心檢查作 □親熱觀看病情，必要時(shí)監(jiān)護(hù)□進(jìn)展安康宣教長(zhǎng)期醫(yī)囑□胸痹病護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□病重或病危通知□病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□口服中藥湯劑□靜點(diǎn)中藥注射液□口服中成藥□內(nèi)科根底治療(依據(jù)西醫(yī)指南進(jìn)展)重 臨時(shí)醫(yī)囑點(diǎn) □必查工程：醫(yī) □血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛囑 血□肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)□心肌損傷標(biāo)志物□凝血檢查□動(dòng)態(tài)血壓□動(dòng)態(tài)心電圖□心電圖XX線片□心臟超聲□其他依據(jù)病情需要而定的工程主 □護(hù)理常規(guī)要 □完成護(hù)理記錄護(hù) □分級(jí)護(hù)理理 □觀看并記錄病情變化及治療過程工 □協(xié)作監(jiān)護(hù)和急救治療作 □靜脈抽血病情 □無(wú) □有，緣由：變異 1.記錄 2.

年 月 日〔第2—3〕□上級(jí)醫(yī)師查房□病重患者連續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□完善中醫(yī)四診信息□完善中醫(yī)證候診斷□完善中醫(yī)診療方案□完成病程記錄‘□完善入院檢查□進(jìn)展安康宣教長(zhǎng)期醫(yī)囑或靜脈注射液臨時(shí)醫(yī)囑口完善入院檢查口甲狀腺功能口超敏CRP口血尿酸CTA口經(jīng)顱多普勒超聲□范護(hù)理方案□依據(jù)病情和危急性，實(shí)行分級(jí)護(hù)理□無(wú) □有，緣由：1.2.簽名簽名醫(yī)師年 月 日時(shí)間〔第4—7〕

年 月 日 年 月 日〔第8—13天〕 〔第14天〕主□采集中醫(yī)四診信息主□進(jìn)展中醫(yī)證候診斷要斷要診□必要時(shí)進(jìn)展病例爭(zhēng)論診□評(píng)價(jià)治療效果，優(yōu)化治相關(guān)診斷□預(yù)后和出院評(píng)估□評(píng)價(jià)治療效果，優(yōu)化治相關(guān)診斷□預(yù)后和出院評(píng)估療方案□評(píng)估危急性和預(yù)后二□通知出院□進(jìn)展安康宣教級(jí)預(yù)防方案□進(jìn)展安康宣教□長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑出院醫(yī)囑□病情平穩(wěn)者開展針灸、□進(jìn)一步完善和優(yōu)化中醫(yī)□出院帶藥穴位貼敷等特色療法診療方案□門診隨診工作

□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)展中醫(yī)證候診斷期可出院善

預(yù)防方案隨訪方案□完成出院總結(jié)重□依據(jù)病情危急分層，優(yōu)□連續(xù)開展