手足口病診療指南(2023年版)

手足口病診療指南〔2023年版〕手足口病〔HandfootandmouthdiseaseHFMD〕是染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國各～205.06/106.46/10～51.00/10和加強手足口病的臨床治理，降低重癥手足口病病死率，有效推動手足口病診療工作，依據(jù)手足口病診療進展制定〔2023版》和《腸道病毒71型〔EV71〕感染重癥病例臨床救治專家共識》同時廢止。一、病原學腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇病毒3、5型，埃可病毒〔Echovirus〕的局部血清型和腸道病毒71型〔EnterovirusA71EV-A71〕等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近CV-A6、CV-A10間無穿插免疫力。二、流行病學〔一〕傳染源患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播?！捕硞鞑ネ緩接H熱接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染?！踩骋赘腥巳?三、發(fā)病機制及病理轉變〔一〕腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細胞外表EV-A71CV-A16受體為人類清道夫受體B2〔HumanscavengerreceptorclassB2，SCARB2〕和P選擇素糖蛋白配體-1〔P-selectinglycoproteinligand-1，PSGL-1〕等。病毒和受體結合后經細胞內吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞漿內脫衣殼、轉錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結大量復制后釋放入血液，可進一步播散到皮膚及黏膜、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應組織和器官發(fā)生一系列炎癥反響，導致相應的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經系統(tǒng)受累導致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質大量釋放引起心肺衰竭。神經源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過程簡單，是中樞神經系統(tǒng)受損后神經、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結果。〔二〕病理轉變以胃腸道和腸系膜淋巴結病變?yōu)橹?；神經組織病理變化主要神經細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質細胞結節(jié)狀增生、血肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤；還可消滅心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴峻的變性壞死等。四、臨床表現(xiàn)〔一〕埋伏期2～103～5〔二〕臨床病癥體征依據(jù)疾病的發(fā)生進展過程，將手足口病分期、分型為：第1期〔出疹期〕 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病癥。局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹四周有炎性紅暈，皰疹內液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀CV-A6CV-A10口部位。此期屬于手足口病一般型，絕大多數(shù)在此期痊愈。第2期〔神經系統(tǒng)受累期〕少數(shù)病例可消滅中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天內，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。3〔心肺功能衰竭前期〕5血壓上升。此期屬于手足口病重癥病例危重型。準時識別并正確治療，是降低病死率的關鍵。第4期〔心肺功能衰竭期〕可在第3期的根底上快速〔個別患兒心動過緩吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴峻腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴峻意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。第5期〔恢復期〕 體溫漸漸恢復正常，對血管活性藥物的依靠漸漸削減，神經系統(tǒng)受累病癥和心肺功能漸漸恢復，少數(shù)可遺留神經系統(tǒng)后遺癥。局部手足口病例〔多見于CV-A6、CV-A10〕在病后2～41～21少數(shù)患兒發(fā)病后快速累及神經系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，進展為循環(huán)衰竭、神經源性肺水腫的患兒病死率高。五、關心檢查〔一〕試驗室檢查C〔CRP〕多數(shù)病例白細胞計數(shù)正常，局部病例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP可上升。血生化局部病例丙氨酸氨基轉移酶T冬氨酸氨基轉移酶T、肌酸激酶同工酶B〕輕度上升，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸上升。腦脊液神經系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎轉變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，以單核細胞為主〔早期以多核細胞上升為主白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。血氣分析呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血等。病原學及血清學 臨床樣本〔咽拭子、糞便或肛拭腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分別到腸道病毒。急性期血清相關病毒IgM抗體陽性?；謴推谘錍V-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和4〔二〕影像學檢查影像學 輕癥患兒肺部無明顯特別。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣轉變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展快速。CT和/MRICT血、腦疝、顱內占位等病變。神經系統(tǒng)受累者MRI檢查可消滅特別轉變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的T1T2顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2〔三〕心電圖可見竇性心動過速或過緩，Q-TST-T〔四〕腦電圖神經系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為布滿性慢波，少數(shù)可消滅棘〔尖〕慢波?！参濉吵曅膭訄D重癥患兒可消滅心肌收縮和/壁運動特別，射血分數(shù)降低等。六、診斷標準結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查作出診斷?！惨弧沉餍胁W史季節(jié)，當?shù)赝杏讬C構及四周人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。臨床表現(xiàn)型，局部病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結合病原學或血清學檢查結果。〔二〕在臨床診斷病例根底上，具有以下之一者即可確診。腸道病毒〔CV-A16、EV-A71等〕特異性核酸檢查陽性。CV-A16EV-A71可引起手足口病的腸道病毒。IgM恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4及以上上升。七、鑒別診斷〔一〕其他兒童出疹性疾病手足口病一般病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、需與水痘鑒別；口周消滅皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學檢查和血清學檢查進展鑒別?！捕称渌《舅履X炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相像。對皮疹不典型者，應當結合流行病學史并盡快留取標本，進展腸道病毒尤其是EV-A71病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查結果作出診斷。〔三〕脊髓灰質炎重癥病例合并急性緩和性癱瘓時需與脊髓灰質炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中消滅緩和性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹?！菜摹撤窝字匕Y病例可發(fā)生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈漸漸演化的過程。八、重癥病例的早期識別重癥病例診療關鍵在于準時準確地識別第2期和第3期，阻擋進展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內和EV-A71感染為重癥高危因素，以下指標提示患兒可能進展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱39℃，常規(guī)退熱效果不佳；神經系統(tǒng)表現(xiàn)翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；呼吸特別30～40/分；循環(huán)功能障礙心率增快〔＞160/分、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓上升、毛細血管再充盈時間延長〔＞2秒；外周血白細胞計數(shù)上升外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；血糖上升 消滅應激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；血乳酸上升 消滅循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸≥mmol/L，其上升程度可作為推斷預后的參考指標。九、治療〔一〕一般治療一般病例門診治療。留意隔離，避開穿插感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護理。樂觀掌握高熱。體溫超過38.5℃者，承受物理降溫〔溫水布5～〔kg0～15mg/〔kg·次)；兩次用藥的最短間隔時間為6保持患兒安靜。驚厥病例需要準時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/〔kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg10mg/1～2mg/min留意養(yǎng)分支持，維持水、電解質平衡。〔二〕病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物。爭論顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有肯定療效，假設使用利巴韋林應關注其不良反響和生殖毒性。不應使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療?！踩骋后w療法重癥病例可消滅腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應掌握液體入量，賜予生理需要量0～〔kg·d〔脫水劑不計算在內，建議勻速賜予，即5～〔kg·h，留意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應用血管活性藥物同時，賜予生理鹽5～10ml/〔kg·次〕進展液體復蘇，15～30此后酌情補液，避開短期內大量擴容。仍不能訂正者賜予膠體液〔如白蛋白或血漿〕輸注。有條件的醫(yī)療機構可依據(jù)中心靜脈壓〔P、動脈血壓〔ABP〕等指導補液?！菜摹辰碉B壓每4～8小時1次，20～30min快速靜脈注射；嚴峻顱內高2～41嚴峻顱內高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水〔3%氯化鈉〕。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg〔五〕血管活性藥物50～75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25μg/〔kg·min〕起始，逐步調整劑量，最大可達1μ/〔kg·min，一般不超過h。高血壓者應將血壓掌握在該年齡段嚴峻高血壓值以下〔具體血壓值見表11～0μ/kg·min5～5μ〔kg·min劑量，期間親熱監(jiān)測血壓等生命體征。1兒童〔≤5〕嚴峻高血壓參考值血壓收縮壓血壓收縮壓舒張壓年齡(mmHg)(mmHg)～3≥110≥72～4≥112≥73～5≥114≥76～3≥112≥73～4≥114≥74～5≥117≥77女男如：多巴胺5～0μ/kg·min、去甲腎上腺素5～2μ〔kg·min、腎上腺素5～2μ/〔kg·min〕或多巴酚丁胺2.5～20μg/〔kg·min〕等，從低劑量開頭，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20μg/kg，每4小時1次，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流淌力學改善狀況而定；左西孟旦負荷劑量6～2μg靜脈注射，維持量1μ/kgmin?！擦踌o脈丙種球蛋白議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量 〔kg·d，連用2天?！财摺程瞧べ|激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使～/kgd3～

kg·d2～

kg·d3～〔八〕機械通氣機械通氣指征 消滅以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣：呼吸急促、減慢或節(jié)律轉變；氣道分泌物呈淡紅色或血性；短期內肺部消滅濕性啰音；X〔SpO2〕〔PaO2〕下降；面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；頻繁抽搐或昏迷。機械通氣模式 常用壓力掌握通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣〔V。機械通氣參數(shù)調整目標 維持動脈血氧分壓〔PaO2〕60～80mmHg〔SaO2〕92%～97%，掌握肺水腫和肺出血。對于消滅肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，依據(jù)機械通氣呼吸機初調參數(shù)表〔見表2〕進展調整。假設肺出血未掌握或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超過20cmH2O，留意同時調整PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血掌握后，逐步下調呼吸機參數(shù)。表2 機械通氣治療時呼吸機初調參數(shù)吸入氧濃度類別

氣道峰壓 呼氣末正壓 呼吸頻率 潮氣量肺水腫或肺出血者

〔FiO2〕60%～100%21%～40%

〔PIP〕20～30cmH2O〔含PEEP〕15～20cmH2O

〔PEEP〕 〔f〕 〔Vt〕8～12cmH2O 20～40次/min 6～8ml/kg4～5cmH2O 20～40次/min 6～8ml/kg呼吸衰竭者 〔含PEEP〕機械通氣治理鎮(zhèn)痛與冷靜：氣管插管前需要進展充分的冷靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達唑侖靜脈泵注， 0.1～0.3mg/〔kg·h；芬太尼靜脈注射，12μg，注射時間＞0秒；芬太尼靜脈維持泵注：l～4μg/〔kg·h〕。機械通氣過程中避開頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。撤機指征自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O血氣分析好轉，胸片肺部滲出與肺水腫好轉；意識狀態(tài)好轉；循環(huán)穩(wěn)定?！簿拧称渌簝艋?危重癥患兒有條件時可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推舉建議。血液凈化關心治療有助于降低“兒茶酚胺風暴減輕炎癥反響幫助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。體外生命支持 包括體外膜肺〔O、體外左心支持S、或+左心減壓〔Vvent〕等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴峻肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴峻腦功能衰竭的患兒不建議使用?！彩郴謴推谥委熱槍純夯謴推诓“Y進展康復治療和護理，促進各臟器功能尤其是神經系統(tǒng)功能的早日恢復。〔十一〕中醫(yī)辨證論治手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫熱夾濕”等范疇，傳變特點具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，依據(jù)病癥，分期辨證論治。出疹期 濕熱蘊毒，郁結脾肺證。病癥：手、足、口、臀部等部位消滅斑丘疹、丘疹、皰疹，伴有發(fā)熱或無發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可消滅大皰、手指脫甲。舌象脈象指紋：舌質淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪。根本方：甘露消毒丹。常用藥物：黃芩、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。1100～150ml，分3～450～100ml1加生石膏、酒大黃、大青葉。中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹成效且有治療手足口病臨床爭論報道的藥物。風動期 毒熱內壅，肝熱驚風證。病癥：高熱，易驚，肌肉瞤動，瘛瘲，或抽搐，或肢體痿軟無力，嘔吐，嗜睡，甚則昏矇、昏迷。舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱，息風定驚。根本方：清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯。常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。加減：高熱持續(xù)，伴有神昏者加用安宮牛黃丸，伴有便秘者加用紫雪散。1100～150ml，分3～450～100ml1中成藥：可選用具有解毒清熱、息風定驚成效且有治療手足口病臨床爭論報道的藥物。喘脫期 邪閉心肺，氣虛陽脫證。病癥：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺。舌象脈象指紋：舌質紫暗，脈細數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：固脫開竅，清熱解毒。根本方：參附湯、生脈散合安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。用法：口服，每日1劑，水煎100～150ml，分3～450～100ml1中成藥：可選用具有固脫開竅、清熱解毒成效且有治療相關病癥臨床爭論報道的藥物?；謴推?氣陰缺乏，絡脈不暢證。病癥：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細，指紋色淡或青紫。治法：益氣通絡，養(yǎng)陰健脾。根本方：生脈散合七味白術散。常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。13～4中成藥：可選用具有益氣、養(yǎng)陰、通絡成效且有相關病癥臨床爭論報道的藥物。非藥物治療：針灸、推拿等可幫助功能恢復。注：處方藥物具體劑量應依據(jù)患兒年齡標準使用，只適用于病癥的治療，不適用于疾病的預防。十、預防〔一〕一般預防措施保持良好的個人衛(wèi)生習慣是預防手足口病的關鍵。勤洗手，