2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-原發(fā)性肝癌(外科)

第四節(jié)肝腫瘤

tumorofliver蒙謙副主任醫(yī)師武漢科技大學(xué)附屬武鋼醫(yī)院肝膽(gāndǎn)外科第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝腫瘤（tumorofliver）分為良、惡性?xún)煞N。良性腫瘤少見(jiàn)。惡性腫瘤常見(jiàn)(chánɡjiàn)的是肝癌。它又分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。一、原發(fā)性肝癌(ɡānái)primarycarcinomaoftheliver第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。全世界每年約發(fā)病(fābìng)26萬(wàn)例，其中42.5%發(fā)生在中國(guó)，并有上升趨勢(shì)。1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。概念(gàiniàn)原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞(xìbāo)或肝內(nèi)膽管細(xì)胞(xìbāo)發(fā)生的腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制§病毒性肝炎：肝癌患者(huànzhě)中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制§肝硬化

肝癌患者合并(hébìng)肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類(lèi)型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制§黃曲霉毒素

代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用－動(dòng)物(dòngwù)實(shí)驗(yàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥§寄生蟲(chóng)：肝吸蟲(chóng)病－膽管細(xì)胞癌

多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。病理(bìnglǐ)大體形態(tài)(xíngtài)分類(lèi)

結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型

第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。現(xiàn)在(xiànzài)新分類(lèi)：

微小肝癌直徑≤2cm

小肝癌2cm＜直徑≤5cm

大肝癌5cm＜直徑≤10cm

巨大肝癌直徑＞10cm第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。巨大肝癌第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。巨大肝癌第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。病理(bìnglǐ)2.細(xì)胞分型

肝細(xì)胞型：占91.5%，由肝細(xì)胞發(fā)展(fāzhǎn)而來(lái)

膽管細(xì)胞型：少見(jiàn)，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)

混合型：更少見(jiàn)，癌細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見(jiàn)，肝內(nèi)播散、門(mén)脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見(jiàn)，次之骨、腦等2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)3．直接蔓延：橫膈和附近臟器(zānɡqì)；

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、盆腔第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏典型(diǎnxíng)癥狀，就診時(shí)多為中晚期。

第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛(téngtòng)—多為首發(fā)癥狀

性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機(jī)制：腫瘤增長(zhǎng)快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無(wú)、早晚及程度：與腫瘤生長(zhǎng)速度和所在部位有關(guān)第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)2.全身和消化系統(tǒng)表現(xiàn)(biǎoxiàn)乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；（非特異癥狀）晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)；第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。發(fā)熱(fārè)：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染黃疸：晚期征象－肝細(xì)胞性黃疸；梗阻性黃疸；機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門(mén)膽道癌組織堵塞膽道臨床表現(xiàn)第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)腹水特點(diǎn)：增長(zhǎng)(zēngzhǎng)快、血性第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)3.肝腫大為重要基本體征

特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大

典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。

血管雜音：肝癌動(dòng)脈(dòngmài)血管豐富而紆曲，粗動(dòng)脈(dòngmài)突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動(dòng)脈(dòngmài)或腹主動(dòng)脈(dòngmài)

第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。4.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見(jiàn)，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難(hūxīkùnnán)。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。4.伴癌綜合征：

自發(fā)性低血糖高紅細(xì)胞血癥高脂血癥高鈣血癥5.并發(fā)癥：肝性昏迷(hūnmí)、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無(wú)明顯癥狀和

體征

Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無(wú)Ⅲ

期表現(xiàn)(biǎoxiàn)

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或

惡液質(zhì)之一者。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。分型單純型：無(wú)肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥(yánzhèng)型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率70-90%，假陽(yáng)性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情(bìngqíng)、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計(jì)預(yù)后第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。2．診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽(yáng)性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動(dòng)期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測(cè)方法有關(guān)第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。（二）其它(qítā)腫瘤標(biāo)記物：

GGT、ALP等

第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。（三）影像學(xué)檢查

1．超聲顯像：多與AFP結(jié)合使用；2．CT：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤

3．MRI：與CT類(lèi)似4．?dāng)?shù)字(shùzì)減影肝動(dòng)脈造影：小肝癌

5．放射性核素掃描：6．肝穿：7.腹腔鏡第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)

中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：

AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施(cuòshī)低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動(dòng)性肝病AFP與ALT同時(shí)升高(shēnɡɡāo)—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷4．肝膿腫5．肝良性(liánɡxìnɡ)占位疾6．鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。（一）手術(shù)治療

–首選和最有效(yǒuxiào)的方法

5年生存率30%--40%；微小肝癌術(shù)后可達(dá)90%；小肝癌為75%左右。治療

第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)癥：1.一般情況：

無(wú)重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常（A級(jí)或經(jīng)治療恢復(fù)(huīfù)到A級(jí)）；無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移；治療

第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。2.下列情況可作根治性切除：

單發(fā)微小肝癌、小肝癌；單發(fā)向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大(jùdà)肝癌，受破壞的肝組織＜30%；多發(fā)腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個(gè)，局限于一個(gè)肝段或肝葉內(nèi)；治療

第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。3.必要時(shí)作姑息性切除；4.合并膽管癌栓、門(mén)靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)者，可同時(shí)切除脾，并作斷流術(shù)；治療

第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。（二）不能手術(shù)的肝癌(ɡānái)的外科治療

根據(jù)情況采用：肝動(dòng)脈結(jié)扎、化療栓塞；（B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺）射頻、微波、體外高能超聲聚焦；冷凍；激光；

治療

第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。（三）根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療：

檢測(cè)AFP和B超；

一般(yībān)情況好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。治療

（四）肝癌(ɡānái)破裂出血第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。治療(zhìliáo)（四）化療(huàliáo)、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)根治性切除者，5年內(nèi)仍有60%~70%復(fù)發(fā)率。堅(jiān)持(jiānchí)隨診，AFP和B超。根治性切除后復(fù)發(fā)性肝癌再切除術(shù)后5年生存率達(dá)53.2%。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。（五）肝移植

治療(zhìliáo)肝癌(ɡānái)明星——傅彪第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。二、繼發(fā)性肝癌(ɡānái)secondarycarcinomaoftheliver第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)。結(jié)、直腸癌最易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；結(jié)、直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移者，可行根治性切除，有長(zhǎng)期生存可能；肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較小時(shí)，無(wú)癥狀；可能無(wú)法找到原發(fā)灶，而首先發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)肝轉(zhuǎn)移灶；影像檢查有重要價(jià)值，而AFP常為陰性；繼發(fā)性肝癌的治療類(lèi)似于原發(fā)性肝癌；原發(fā)灶須同時(shí)切除；肝繼發(fā)癌切除術(shù)后療效不佳；第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。三、肝良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)benigntumoroftheliver第五十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangiomaofliver）：病程緩慢；主要為壓迫癥狀；影像或核醫(yī)學(xué)檢查，診斷不難；可手術(shù)切除，或肝動(dòng)脈結(jié)扎；最危險(xiǎn)并發(fā)癥是腫瘤破裂(pòl(fā)iè)引起腹腔急性大出血。第五十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。謝