天醫(yī)課件流病20.結核病

1結核病Tuberculosis第二十七章2結核?。╰uberculosis）是一種由結核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病。是古老的傳染病之一目前肺結核發(fā)病率增高結核菌耐藥性比較嚴重中國是結核病患病率的大國引言3第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學特征第三節(jié)預防策略與措施目錄4第一節(jié)概述結核桿菌結核病臨床診治耐多藥結核病5一、結核桿菌屬分枝桿菌直或微彎曲的細長桿菌，抗酸性培養(yǎng)特性：專性需氧，37℃，生長緩慢。抵抗力：耐干燥、酸、堿，對濕熱、紫外線敏感，變異性：容易發(fā)生毒力、菌落、耐藥性等變異（卡介苗）痰標本鏡檢下結核菌形態(tài)第一節(jié)概述6對外界抵抗力較強：在陰濕環(huán)境能生存5個月以上，烈日下暴曬2h與酒精接觸2`或煮沸1`均能被殺死。（3）最簡單滅菌方法：焚燒。7一、結核桿菌致病性：毒力大小取決于該菌侵人機體后引起血行播散能力的大小。內源性復燃：強毒力結核菌引起明顯血行播散并波及全身，當機體免疫功能低下時才發(fā)病。外源性原發(fā)感染或再感染：弱毒力結核菌侵入機體后很難引起菌血癥，只有反復經呼吸道直接與肺組織接觸，當機體免疫功能低下時才發(fā)病。5％～10％的結核菌感染者在一生中的某一時期因免疫力低下發(fā)病。第一節(jié)概述8一、結核桿菌結核桿菌的致病機制結核桿菌生長繁殖引起炎癥結核桿菌自身引起的免疫損傷菌體成分與機體相互作用。

第一節(jié)概述9二、結核病臨床診治肺結核病的診斷

痰涂片，痰培養(yǎng)，胸片，癥狀/體征，結核菌素試驗第一節(jié)概述10———采用舊結素（OT）或純結素（PPD）試驗。【意義】：測定人體是否感染過結核菌?！痉椒ā浚?/p>

經48～72h觀察局部反應——皮膚硬結直徑?！窘Y果判定】

：硬結直徑≤5mm（—）；硬結直徑=5～9mm（+）硬結直徑=10～19mm（++）硬結直徑>20mm或局部水泡、壞死（+++）。

4、結核菌素（結素）試驗11【臨床意義】

：☆

成人陽性反應:

①并不表示一定患病；②表示受過結核菌感染、患病或接種過卡介苗；

☆成人陰性反應：①一般可視為沒有結核菌感染；②可見于重癥結核病、應用免疫抑制劑。③變態(tài)反應建立之前?！?/p>

三歲以下嬰幼兒（+++），即使無癥狀也應視為活動性肺結核。124、臨床類型

（1）

原發(fā)型肺結核（Ⅰ型）人體初次感染結核菌引起，多見于兒童。肺原發(fā)病灶原發(fā)綜合征：肺門淋巴結病灶淋巴管炎13（2）

血行播散型肺結核（Ⅱ型）急性：起病急，全身中毒癥狀重亞急性和慢性：全身中毒癥狀輕（3）繼發(fā)性肺結核：（Ⅲ型）

浸潤型肺結核：為臨床上最常見的繼發(fā)性肺結核，多見于成人。

慢性纖維空洞型肺結核：癥狀明顯，痰中

帶菌，為主要傳染源。14（4）結核性胸膜炎（Ⅳ型）（5）其他肺外結核（Ⅴ型）15流行病學研究中的常用分類方法涂陽肺結核：指痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)結核桿菌的病人。菌陽肺結核：指痰涂片或／和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結核桿菌的病人?；顒有苑谓Y核：是涂陽、涂陰、菌陽和菌陰病人的總和。

16結核臨床表現(xiàn)早期結核病無自覺癥狀，可經健康檢查發(fā)現(xiàn)。常見癥狀：呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、血痰或咯血、呼吸困難）全身中毒癥狀（周身不適、疲倦無力、盜汗與發(fā)熱、食欲不振、惡心、腹脹、便秘或腹瀉、體重下降、月經失調、閉經和面部潮紅）。17抗結核化學藥物治療（化療或抗癆治療）（凡活動性肺結核均需治療）原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥意義：合理的抗結核化療是治愈該病的主要方法，也是消除傳染源和控制流行最有效的措施。藥物種類：一線藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。聯(lián)合使用，可治愈90％以上的病人二線藥物：奧復星、卡那霉素、氨硫脲、對氨基水楊酸鈉等。18?常用抗結核藥及不良反應：

（1）異煙肼（H，INH）

完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經炎、CNS障礙。

（2）利福平（R，RFP）完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過敏反應等。殺菌：

（3）鏈霉素（S，SM）

半殺菌劑。主要副作用有聽N損害和前庭功能失調。（4）吡嗪酰胺（Z，RZM）

殺菌劑。副作用有肝損害、胃腸道反應關節(jié)痛等。

19

?常用抗結核藥及不良反應：（5）乙胺丁醇（E，EMB）抑菌劑，副作用少，偶有視N炎，影響視力和對顏色的辯別。抑菌：

（6）對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

抑菌劑，主要副作用是胃腸道不適、過敏反應。20三、耐多藥結核（MDRTB）概念至少由耐異煙肼及利福平兩種抗結核藥物的結核分枝桿菌菌株感染引起的結核病。分型發(fā)生于新病例的耐藥發(fā)生于復治病例的耐藥第一節(jié)概述21耐藥結核病發(fā)生機理和原因自發(fā)突變治療管理病人自身因素第一節(jié)概述22（三）結核病流行病學研究的意義20世紀80年代中期以來，結核病疫情在世界范圍內出現(xiàn)20世紀第三次回升或失控趨勢。1993年，WHO宣布“全球進入結核病緊急狀態(tài)”。結核病、艾滋病、瘧疾成為三大傳染病死因。結核病的卷土重來，使它再次成為全世界緊迫的公共衛(wèi)生問題。我國結核病特點：患病率高、死亡率高和耐藥率高，許多省區(qū)疫情呈上升趨勢。23第二節(jié)流行病學特征流行概括流行過程及其影響因素24一、流行概括

全球結核病流行概況我國結核病流行概況第二節(jié)流行病特征25(一)全球肺結核病流行狀況1986～1999年41.5%的發(fā)展中國家25%的發(fā)達國家結核病疫情全球約有19億人感染結核菌，患病人數約有200萬每年新發(fā)現(xiàn)的病人約800～1000萬，其中半數以上為痰菌陽性由于糖尿病患病率、HIV感染率，結核病發(fā)病率呈第二節(jié)流行病特征26HIV合并肺結核

第二節(jié)流行病特征27目前有44個國家的結核病發(fā)病率低于10／10萬，包括澳大利亞、日本、英國、西班牙和瑞士等。有22個國家結核病疫情十分嚴重，發(fā)病率高達33／10萬～241／10萬，包括印度、中國、柬埔寨和巴西等。占全球結核病人總數的80％。（表）

28第二節(jié)流行病特征29世界上僅次于印度的結核病高負擔國家約有6億人感染結核分枝桿菌，占總人口的44.5%80%的病人在農村流行特點

高感染率高患病率高死亡率高耐藥率低遞降率(二)我國肺結核病流行狀況30我國結核病流行概況第二節(jié)流行病特征31注意涂陽患病率下降并不一定表示涂陽發(fā)病率（涂陽新登記率）下降。原因：病例發(fā)現(xiàn)和化療工作實施的好，可以有效降低排菌病人（傳染源）和新感染者，但對既往感染者的發(fā)病并無作用。32二、流行過程及其影響因素流行過程影響流行過程的因素導致全球結核病疫情嚴重惡化的原因第二節(jié)流行病特征33(一)流行過程

傳染源

痰涂片陽性的肺結核病人

傳播途徑空氣傳播

易感人群普遍易感第二節(jié)流行病特征34流行過程的三環(huán)節(jié)（1）傳染源：主要是原發(fā)感染者的繼發(fā)性肺結核病人，以成年人為主，其傳染性取決于病人的排菌數量。痰涂片陽性的肺結核病人是主要傳染源，僅僅痰培養(yǎng)陽性的病人的傳染性較小，痰涂片和痰培養(yǎng)均陰性的病人一般無傳染性。兒童肺結核以原發(fā)為主，大部分為涂片陰性，傳染性小。

35流行過程的三環(huán)節(jié)（1）傳染源活動性肺結核病人呈間歇性排菌。化療不僅可治愈病人（減少傳染源），而且能縮短傳染期。結核病牛作為人類結核病傳染源的流行病學意義不大。已經發(fā)現(xiàn)30余種非結核分枝桿菌，尤其是堪薩斯分枝桿菌、鳥分枝桿菌和胞內分枝桿菌可能致病，在熱帶地區(qū)人群感染率較高。

36流行過程的三環(huán)節(jié)（2）傳播途徑：空氣傳播(主要途徑)，多通過飛沫傳播，經塵埃傳播的很少。小于5μm的含菌飛沫核可進入肺泡。消化道傳播當結核菌大量或少量反復進入消化道時，可在腸壁淋巴濾泡形成病灶，造成感染。食物載體主要是牛奶

37流行過程的三環(huán)節(jié)（3）易感人群：人群普遍易感。接種過卡介苗或自然感染后可獲得特異性免疫。人群中易感者的比例是結核病流行的重要影響因素。使易感性增高的因素：免疫功能紊亂或缺陷（如HIV感染）、營養(yǎng)不良、接觸矽塵、糖尿病、重度吸煙和過度勞累等。接觸結核病人的醫(yī)務人員為結核病的高發(fā)人群。（屬醫(yī)院內感染，即外源性發(fā)?。?/p>

38(二)影響流行過程的因素自然因素冬春季、潮濕、居室通風不良等有利于結核菌傳播。社會因素社會經濟水平、生活水平、居住條件、人口流動和衛(wèi)生服務對結核流行有重要影響。第二節(jié)流行病特征39HIV和艾滋病的蔓延和流行發(fā)展中國家人口的迅速增長和加速流動耐多藥結核病的產生控制結核病在全球公共衛(wèi)生政策中被忽視

(三)導致全球結核病疫情嚴重惡化的原因第二節(jié)流行病特征40第三節(jié)預防策略與措施現(xiàn)代結核病控制策略病例發(fā)現(xiàn)治療切斷傳播途徑新生兒卡介苗接種41一、現(xiàn)代結核病控制策略

第三節(jié)預防策略與措施近年來已把治療性措施，發(fā)展成為一套完整的現(xiàn)代結核病控制策略。政治承諾加強領導和支持，提供足夠經費藥品供應提供充分的抗結核藥物；痰涂片顯微鏡檢查采用因癥求診和痰涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)傳染性肺結核病人（最有效方法）監(jiān)測系統(tǒng)督導和評價的監(jiān)控系統(tǒng)。直接督導下有效化療方案對涂陽肺結核病人采用直接督導下的短程化療方案治療；42二、病例發(fā)現(xiàn)病例發(fā)現(xiàn)必須與督導化療工作相結合，為督導化療提供治療對象。病例發(fā)現(xiàn)的主要目標——涂陽病人（傳染源）病例發(fā)現(xiàn)的方法——X線檢查和痰結核菌檢查病例發(fā)現(xiàn)的途徑——被動發(fā)現(xiàn)和主動發(fā)現(xiàn)第三節(jié)預防策略與措施431.病例發(fā)現(xiàn)的途徑因癥就診或轉診檢查（被動發(fā)現(xiàn)）：是主要途徑（70％～80％的涂陽肺結核病人有癥狀）可疑者檢查（主動發(fā)現(xiàn)）：咳嗽、咳痰≥3周，咯血或血痰，或發(fā)熱、胸痛≥2周。441.病例發(fā)現(xiàn)的途徑重點人群檢查（主動發(fā)現(xiàn)）：高發(fā)病人群：包括未經徹底治療的既往患者、流動人口或移民、排菌病人的密切接觸者、兒童青少年中結核菌素反應強陽性者、以及結核病爆發(fā)流行的集體或人群。重點行業(yè)對象：包括托幼機構和中小學教職工、入伍新兵、大學新生、招工對象、農村邊遠地區(qū)進城工作或學習者、醫(yī)療衛(wèi)生機構職工、接觸有害物質的廠礦職工等。不主張在一般人群中篩查肺結核。

452.病例發(fā)現(xiàn)的方法痰結核菌檢查：包括涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；是發(fā)現(xiàn)傳染源的重要手段，也是病原學診斷方法，特異性高。X線檢查：是重要的篩查方法，也是影像學診斷方法。常用方法：透視、間接攝影（縮影片）和X線胸部攝影（胸片）。462.病例發(fā)現(xiàn)的方法結核菌素試驗：結核菌素（結素）：舊結核菌素（OT）、結核菌素的純蛋白衍生物（PPD）一般陽性：硬結平均直徑5mm～9mm；中度陽性：10mm～19mm；強陽性：≥20mm（包括不足20mm，但有出血、壞死和淋巴結炎者）。472.病例發(fā)現(xiàn)的方法結核菌素試驗：判定結核桿菌感染的陽性界值需要視情況而定。HIV感染者或胸片提示既往結核征象者，陽性界值較低（5mm）；感染高危人群陽性界值居中（10mm）；一般人群陽性界值較高（15mm）。

48三、治療結核病督導化療的形成和發(fā)展短程督導化療的實施方法藥物預防性治療

第三節(jié)預防策略與措施49

(一)結核病督導化療的形成和發(fā)展化療督導化療短程督導化療間歇短程督導化療第三節(jié)預防策略與措施50（l）化療出現(xiàn)對慢性傳染源的影響化療問世前，60％以上的結核病人5年內死亡，20％病人“自愈”，約20％病人成為慢性傳染源。沒有督導的化療，實際治療成功率40％～65％，病死率降到10％，30％～40％成為慢性傳染源。有督導的化療，可治愈90％以上的傳染源，僅低于5％的病人成為慢性傳染源。第三節(jié)預防策略與措施51

（2）督導化療到督導短程化療督導短程化療（DirectlyObservedTreatmentShortcourse，DOTS）：在較短期間（6～9個月）內，醫(yī)生督促病人服下每劑抗結核藥物。（效果滿意）52(二)短程督導化療的實施方法病人在服用每劑藥物時，必需在醫(yī)務人員的直接面視下進行（送藥到手，看藥入口）治療方案初治涂陽復治涂陽治療階段：強化階段（開始2-3月）3藥或4藥（重癥）并用；鞏固階段（4～6個月為宜）多用2藥。適用范圍肺結核、敏感病例適用，而肺外結核、多耐藥病例以及某些相關結核?。ㄌ悄虿〗Y核、類固醇性結核、臟器移植性結核和艾滋病結核等）仍主張用長程療法。第三節(jié)預防策略與措施533.間歇DOTS方案優(yōu)點：療效與每日療法相似，但副作用較少（利福平除外）、用藥總量減少（節(jié)省費用）、用藥次數減少（便于不住院督導）。我國于1991年起試行全程全間歇化療方案（全療程間歇和全部藥物間歇）。全間歇化療方案近期治愈率達90％以上，遠期效果也十分滿意（治愈率為90.1％，復發(fā)率3.1％）1997年該方案被WHO列為向全球推廣應用的化療方案之一。

54(三)藥物預防性治療

目的

對象方案問題第三節(jié)預防策略與措施55

1.治療目的預防潛伏感染進展到臨床疾病或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；預防感染的激活和既往結核病的復發(fā)。原因：化學藥物對結核桿菌的感染無明顯作用，但可以對體內結核小病灶進行治療，從而防止其進展、加重或轉變?yōu)閭魅拘越Y核病。

562.治療對象有發(fā)病危險因素的感染者,包括：HIV感染者（結素試驗≥5mm）;與新結核病人密切接觸者（結素試驗≥5mm）；胸片有既往結核征象者（結素試驗≥5mm）；新近陽轉者（2年內結素試驗≥10mm增加，≤35歲）；來自高流行區(qū)的移民（結素試驗≥10mm，≤35歲）573.治療方案（1）通常方案：異煙肼：兒童10mg／kg／日，成人300mg／日；HIV感染者或胸片有穩(wěn)定的結核征象者治療12個月，其他對象治療至少6個月。（2）督導短程方案：異煙肼：兒童15mg／kg／日，成人900mg／日；每周2次。（可保證治療對象的依從性）

584.應用問題藥物預防性治療花費較大，很難在發(fā)展中國家推廣；結核感染者檢出存在較大困難，很難確定治療對象；單獨用一種藥容易誘導產生耐藥性。藥物預防性治療僅在少數發(fā)達國家應用較多，而多數發(fā)展中國家應用很少。在治療資源不足的情況下，可優(yōu)先考慮兒童。

59四、切斷傳播途徑加強結核病防治知識宣傳教育阻止痰菌陽性病人排菌污染空氣；掩捂口鼻、戴口罩、住隔離室或單獨房間、安裝高效粒子過濾器。降低或殺滅空氣中的結核菌；良好的通風、紫外線照射。建立傳染源與易感者之間的屏障。緊貼口鼻的濾菌口罩（濾去1-5μm傳染性飛沫核）；實施涂陽肺結核病人與易感者的隔離措施。第三節(jié)預防策略與措施60五、新生兒卡介苗接種

卡介苗簡介卡介苗接種的效果第三節(jié)預防策略與措施61

1.卡介苗（BCG）簡介卡介苗是法國Calmette（卡氏）和Guerin（介