脊髓損傷的護(hù)理病歷討論

關(guān)于脊髓損傷的護(hù)理病歷討論第1頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六時(shí)間：2018-04-17地點(diǎn)：ICU病房

參加人員：全體ICU護(hù)理人員

第2頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病人信息床號(hào)：3床姓名：?jiǎn)绦⑶逍詣e：男年齡：59歲住院號(hào)：230764診斷中醫(yī)診斷：外科病西醫(yī)診斷：頸部脊髓損傷

不完全性癱瘓頸4椎體不穩(wěn)頸4棘突骨折高血壓

第3頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病情介紹患者喬孝清，男，59歲，因“墜床致頸部損傷伴四肢不全癱四小時(shí)余”由急診擬:“外科病、頸部脊髓損傷”于2018-04-1001:33收治入院，平車推入病房。入科時(shí)：患者神志清，訴雙上肢疼痛，右側(cè)肢體無(wú)法活動(dòng)，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸可，頸部頸托固定，無(wú)二便失禁。入院后遵醫(yī)囑予其平臥位，氧氣3升/分鼻導(dǎo)管吸入，特級(jí)護(hù)理，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，流質(zhì)飲食，貼敷療法預(yù)防靜脈炎，留置尿管，引出淡黃色尿液?；颊咛弁丛u(píng)分3級(jí)，BRADEN評(píng)分14分，導(dǎo)管評(píng)分2分，跌倒墜床危險(xiǎn)因子評(píng)分7分，予其臥氣墊床，使用床欄，導(dǎo)管加強(qiáng)固定，床邊放置警示標(biāo)識(shí)，安全教育。日常生活能力評(píng)分0分，不能自理，完全依賴。DVT評(píng)分13分，予被動(dòng)活動(dòng)。第4頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病情介紹查體：T:36.4P:82R:10次/分BP:153/100mmhg患者神志清，精神萎，痛苦面容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，推入病房，查體欠合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、無(wú)瘀點(diǎn)、無(wú)瘀斑，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣見一長(zhǎng)徑約4cm橢圓形瘢痕，全身淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小適中，無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm。對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦，證屬氣滯血瘀。頸部頸托固定，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢不腫。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，四肢肌張力偏低。粗測(cè)四肢痛覺大致相同，肢體無(wú)感覺障礙平面。腹壁反射等生理反射存在。第5頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病情介紹既往史

既往有高血壓病病史，十年前曾行疝氣相關(guān)手術(shù)。第6頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病情介紹中醫(yī)辯證：舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦，證屬氣滯血瘀。第7頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病情介紹輔助檢查：血?dú)夥治?pH:7.29、二氧化碳分壓:33mmHg、乳酸:9.2mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根:15.9mmol/L電解質(zhì)：鉀:2.7mmol/L、鈉:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L

心梗三項(xiàng)：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌鈣蛋白Ⅰ0.07ng/ml、肌紅蛋白:105.30ng/mlD-D二聚體：0.449mg/ml第8頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病情介紹輔助檢查：血?dú)夥治?pH:7.29、二氧化碳分壓:33mmHg、乳酸:9.2mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根:15.9mmol/L電解質(zhì)：鉀:2.7mmol/L、鈉:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L

心梗三項(xiàng)：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌鈣蛋白Ⅰ0.07ng/ml、肌紅蛋白:105.30ng/mlD-D二聚體：0.449mg/ml第9頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病情介紹輔助檢查：頸椎CT:頸4棘突骨折頸椎MRI:頸4椎體滑脫；頸3-5椎體異常信號(hào)，考慮骨挫傷；頸4水平頸髓損傷；頸3-5后方軟組織挫傷。第10頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查，請(qǐng)骨科會(huì)診。

2.中醫(yī)依據(jù)“急則治其標(biāo)，標(biāo)本兼治”原則。3.西醫(yī)治療予激素沖擊、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，減輕水腫，抑酸護(hù)胃及對(duì)癥支持治療等。第11頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六主要病情變化04-1002:50患者訴疼痛難忍，遵醫(yī)囑醫(yī)囑生理鹽水48ml+諾揚(yáng)4mg/靜脈泵入2ml/h。03:00遵醫(yī)囑予患者生理鹽水500ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉2000mg靜滴（45min）抗炎。03:40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水48ml+艾貝寧200ug靜脈泵入3ml/h。04:00患者仍訴疼痛，遵醫(yī)囑予其調(diào)諾揚(yáng)組6ml/h靜脈泵入。05:30遵醫(yī)囑予患者生理鹽水50ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉2000mg/靜脈泵入8.8ml/h。第12頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六主要病情變化04-1005:35患者訴疼痛較前緩解。04-1103:55遵醫(yī)囑予患者生理鹽水50ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg/靜脈泵入32.4ml/h。08:40遵醫(yī)囑予患者中藥熱奄包治療一天三次，通腑理氣，促進(jìn)排便。11:25患者譫妄，遵醫(yī)囑予其氟哌啶醇5mg+山莨菪堿0.3mg/肌注。12:00患者較前安靜。15:30遵醫(yī)囑予患者開塞露40ml納肛。

第13頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六主要病情變化15:45測(cè)患者血壓81/48mmhg，遵醫(yī)囑予其停艾貝寧組泵入。16:00測(cè)患者血壓121/85mmhg。16:30患者解黃褐色軟便，予清洗肛周。18:40遵醫(yī)囑予患者生理鹽水100ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉160mg/靜滴。04-1209:15遵醫(yī)囑予患者轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。第14頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六輔助檢查部分血?dú)鈭?bào)告第15頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六輔助檢查部分血?dú)鈭?bào)告第16頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六輔助檢查部分生化報(bào)告第17頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六部分血常規(guī)輔助檢查第18頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六現(xiàn)病史

今日為患者入院第3天，患者譫妄，呼之可睜眼，氧氣3升/分鼻導(dǎo)管吸入，雙側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏。呼吸尚可，喉中有痰無(wú)法自行咳出，經(jīng)口吸出較多白粘痰。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。諾揚(yáng)組（6ml/h）、艾貝寧組（3ml/h）靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。尿管在位暢，引出淡黃色尿液。大便已行。

第19頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理診斷

1、呼吸形態(tài)的改變-與脊髓損傷有關(guān)2、疼痛-與頸部骨折有關(guān)3、軀體活動(dòng)障礙-與脊髓損傷有關(guān)4、焦慮—與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與軀體不能活動(dòng)有關(guān)6、知識(shí)的缺乏-與7、潛在并發(fā)癥—墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈血栓

第20頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理目標(biāo)1、病人能有效咳嗽咳痰，可撤機(jī)拔管2、患者血鉀正常3、患者體溫正常4、患者營(yíng)養(yǎng)得到保證5、患者行鼻飼過(guò)程中，未出現(xiàn)誤吸6、患者住院期間未發(fā)生壓瘡7、并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第21頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六清理呼吸道無(wú)效-與昏迷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，可撤機(jī)、拔管。護(hù)理措施：1、頭高30°臥位。2、妥善固定氣管插管，保持通暢，防止脫落。3、按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，吸痰前后給予純氧吸入或提高PEEP，每次吸痰時(shí)間小于15秒，做到有效吸痰。4、適時(shí)濕化，主動(dòng)濕化溫度36-37℃，每日不少于200ml0.45%氯化鈉濕化液。第22頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六清理呼吸道無(wú)效-與昏迷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，可撤機(jī)、拔管。護(hù)理措施：5、每班檢測(cè)氣囊壓力，保持氣囊壓力在25-35cmH2O。6、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水，以防返流入患者氣道。7、呼吸機(jī)管道留有安全范圍，以防翻身時(shí)受到牽拉。8、保持病室溫度22-24℃，濕度50%-60%，每天循環(huán)風(fēng)消毒兩次。9、遵醫(yī)囑使用化痰、抗感染藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-17患者呼吸平穩(wěn)，已拔管第23頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六低鉀-與疾病本身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者血鉀正常護(hù)理措施：1、予患者靜脈補(bǔ)鉀。2、予患者氯化鉀胃管注入。3、掌握補(bǔ)鉀原則。4、關(guān)注電解質(zhì)變化。5、觀察心律變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-16患者血鉀正常第24頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六體溫升高-與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑予患者冰袋物理降溫。2、保持病室內(nèi)溫濕度適宜，保持患者床單元整潔干燥，汗出及時(shí)擦干，及時(shí)更換衣物。3、監(jiān)測(cè)患者體溫的變化。4、遵醫(yī)囑予患者應(yīng)用抗生素。5、予患者一枝黃花中藥涂擦4次/日，保持患者口腔清潔。6、避風(fēng)寒，防外感。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-20患者體溫正常第25頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理目標(biāo)：保證患者日常營(yíng)養(yǎng)需求護(hù)理措施：1、每天評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)情況，監(jiān)測(cè)白蛋白、電解質(zhì)等變化，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)素等。2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排補(bǔ)液順序。3、遵醫(yī)囑予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-20患者營(yíng)養(yǎng)得到保證營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量-與禁食有關(guān)第26頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者鼻飼順利，未出現(xiàn)誤吸護(hù)理措施：1、行鼻飼時(shí)頭高30-45°。2、妥善固定胃管，鼻貼每天更換，如有潮濕、松動(dòng)，及時(shí)更換。3、確保胃管在胃內(nèi)，每班檢查胃管刻度。4、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用營(yíng)養(yǎng)泵，開始速度宜慢，控制在20-40ml/h，如無(wú)嘔吐、誤吸、腹瀉，可逐漸增量。第27頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者鼻飼順利，未出現(xiàn)誤吸護(hù)理措施：5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中每4h抽取胃液，潴留物〉200ml，或顏色異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)暫停營(yíng)養(yǎng)。6、翻身拍背時(shí)，先把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停。7、吸痰時(shí)注意觀察痰液形狀，排除誤吸的發(fā)生。8、保證氣管插管氣囊壓力在正常范圍。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-20患者鼻飼期間未出現(xiàn)誤吸第28頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與昏迷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1、予患者臥氣墊床。2、頭高30°臥位。3、定時(shí)翻身拍背。4、保持皮膚的干燥清潔。5、翻身時(shí)避免拖拉硬拽，保持床鋪干燥整潔。6、患者大便后及時(shí)清洗肛周。第29頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與昏迷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：7、水腫部位予以抬高，加強(qiáng)巡視。8、加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。9、更換鼻貼時(shí)胃管予適度移動(dòng)，氣管插管固定帶與皮膚接觸之間予紗布隔擋。10、心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線予妥善整理，勿壓于患者身下。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-22患者住院期間皮膚完好第30頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六潛在并發(fā)癥-墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗凝劑。2、定時(shí)翻身拍背。3、適時(shí)濕化，按需吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。4、呼吸機(jī)冷凝水及時(shí)傾倒。5、導(dǎo)尿時(shí)、更換尿袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通暢。7、尿袋、尿管按包裝要求及時(shí)更換。第31頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六潛在并發(fā)癥-墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施

：8、每天口腔護(hù)理4次，會(huì)陰護(hù)理3次。9、觀察痰液、尿液的顏色、形狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。10、做好手衛(wèi)生。11、予患者雙下肢氣壓治療。12、監(jiān)測(cè)D-二聚體。護(hù)理評(píng)價(jià)：11-20患者拔管后，有痰不易咳出第32頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六相關(guān)知識(shí)

頸髓損傷的相關(guān)知識(shí)

定義:頸部脊髓損傷在臨床上屬于一種非常嚴(yán)重的損傷，如果出現(xiàn)完全斷裂者可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，感覺和反射都不能恢復(fù)。頸上段脊髓損傷者易發(fā)生四肢癱瘓，一旦出現(xiàn)膈肌和肋間肌癱瘓，患者可迅速死亡。

病因：頸髓損傷多伴發(fā)于頸椎損傷。依病因不同，可分為開放傷和閉合傷。1.閉合傷：多見于平時(shí)，因外力作用使頸椎發(fā)生過(guò)屈或過(guò)伸的活動(dòng)引起脫位或骨折。間接造成脊髓損傷，主要見于工傷、車禍、運(yùn)動(dòng)事故或產(chǎn)傷等。第33頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷相關(guān)知識(shí)第34頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷的相關(guān)知識(shí)

2.開放傷：開放傷使硬脊膜穿破，與外界相通，極易造成腦脊膜炎或其他軟組織感染。多出現(xiàn)在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)候的火器傷或銳器傷?；鹌鱾磸楏w徑路與脊髓的關(guān)系可分為椎管貫通傷、椎管盲管傷、椎管切線傷（以上多合并脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷，多造成脊髓裂斷）、椎體傷和椎旁傷（間接造成脊髓損傷，且脊髓部分損傷較多）?；鹌餍约顾钃p傷可為脊髓震蕩、挫傷、出血、骨折壓迫直致脊髓部分或全部裂斷。銳器傷（如刀刺傷）經(jīng)常引起脊髓的半斷性損傷。第35頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷相關(guān)知識(shí)癥狀：視損傷程度和部位而定。1.頸上段脊髓損傷

易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致患者迅速死亡。2.頸下段脊髓損傷在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸，同時(shí)伴有括約肌功能障礙和Horner綜合征。第36頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷相關(guān)知識(shí)3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。4.部分損傷也可能立即出現(xiàn)與完全斷裂同樣嚴(yán)重的完全截癱，也可能隨脊髓出血、水腫的發(fā)展，在數(shù)天內(nèi)癥狀逐漸加重。如僅為脊髓震蕩，脊髓一般在幾天到十幾天的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)功能。損傷限于脊髓半側(cè)時(shí)，可出現(xiàn)痛覺、溫度覺障礙的運(yùn)動(dòng)障礙，即出現(xiàn)Brown-Sequard綜合征。第37頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷相關(guān)知識(shí)第38頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷相關(guān)知識(shí)頸部脊髓損傷的治療非手術(shù)治療和手術(shù)治療1.非手術(shù)治療適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法：（1）緊急救治:現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，要注意防止脊髓損傷加重。搬動(dòng)病人前首先檢查肢體活動(dòng)及感覺有否異常，如無(wú)異常，可使頭頸部固定位置下移動(dòng)病人，平臥位拉于硬板上(平托法），頭頸部?jī)蓚?cè)加墊避免擺動(dòng)。如檢查有神經(jīng)癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。如搬運(yùn)不當(dāng)，會(huì)引起高位脊髓損傷，傷員立即發(fā)生高位截癱，短時(shí)間內(nèi)死亡。（2）藥物：甲強(qiáng)龍沖擊療法，減輕骨髓水腫和繼發(fā)性損傷。（3）固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)，枕頜吊帶牽引，重者顱骨牽引。第39頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷相關(guān)知識(shí)第40頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷相關(guān)知識(shí)第41頁(yè)，共46頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸髓損傷相關(guān)知識(shí)（4）對(duì)癥治療：注意營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)雙下肢經(jīng)常做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及骨凸出處做肌肉按摩。以防止和及時(shí)處理壓瘡。有尿潴留者應(yīng)留