圍術(shù)期輸血課件

圍術(shù)期輸血ABC

圍術(shù)期輸血指南輸紅細(xì)胞紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、少白紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞等，每單位紅細(xì)胞制品中紅細(xì)胞含量相當(dāng)于200ml全血中紅細(xì)胞含量輸入指征：建議采用限制性輸血的策略，血紅蛋白＞100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞，血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及有無(wú)活動(dòng)性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞；以下情況需要輸紅細(xì)胞A.血紅蛋白＜70g/L；B.術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12治療無(wú)效者；C.血紅蛋白低于80g/L并伴有癥狀（胸痛，體位性低血壓、對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)遲鈍的心動(dòng)過速或充血性心臟衰竭）的患者，應(yīng)該考慮輸注紅細(xì)胞[19,20]；D.術(shù)前心肺功能不全、嚴(yán)重低血壓或代謝率增高的患者應(yīng)保持相對(duì)較高的血紅蛋白水平（80~100g/L）以保證足夠的氧輸送；E.對(duì)于圍術(shù)期嚴(yán)重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80g/L的水平[21]；臨床工作可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量成人：

濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=[（Hct預(yù)計(jì)—Hct實(shí)測(cè)值)×55×體重]／0.60。小兒：

紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hb預(yù)計(jì)—Hb實(shí)際測(cè)定值）×5×體重（Hb單位為mg/dl）[22]注意事項(xiàng)：A.不能依賴輸紅細(xì)胞替代容量治療B.少白紅細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體患者C.洗滌紅細(xì)胞適用于自身免疫性溶血和對(duì)血漿蛋白有過敏反應(yīng)的患者D.對(duì)于行心臟手術(shù)的患者，建議輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞E.高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征F.急性大失血無(wú)同型血源時(shí)，可適量輸入O型血濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測(cè)溶血反應(yīng)濃縮血小板（1）血小板制品：手工分離血小板、機(jī)器單采血小板（2）輸注指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。A.血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不需要輸血小板；B.術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109/L而不一定輸注血小板）；C.血小板計(jì)數(shù)在（50~100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；D.如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對(duì)出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征；（3）注意事項(xiàng)A.手工分離血小板含量約為2.4×1010，保存期為24小時(shí)；機(jī)器單采血小板含含量約為2.5×1011，保存期為5天B.每份機(jī)采濃縮血小板可使成人增加約（7~10）×109/L血小板數(shù)量C.小兒輸注血小板5ml/kg，可使外周血血小板增加約(20~50)×109/L血小板數(shù)量[6]

血小板功能的影響：藥物：阿司匹林、非甾體類消炎藥、波立維、血小板受體拮抗劑-阿昔單抗疾?。耗I功衰BUN(>60mg/dL)時(shí)血小板高一些輸血漿用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）使用FFP的指征：A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B.患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；C.病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；D.緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP，5~8ml/kg)；（3）使用說(shuō)明A.新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml，100ml,保存：-20℃,1年。B.每單位(相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子，應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量；溶解6小時(shí)后，V和Ⅷ開始降解C.普通冰凍血漿用于因子V和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；保存：-30℃,5年D.不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑E.小兒使用FFP有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[23]冷沉淀輸入冷沉淀的目的是補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子，纖維蛋白原濃度>150mg/dl，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對(duì)出血患者應(yīng)先測(cè)定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：A.存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl；B.存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度；C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者；D.嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。圍術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100~150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補(bǔ)充量。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。對(duì)下列情況可考慮輸入新鮮全血A.新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者：B.嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；C.彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。大失血時(shí)藥物輔助治療（1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平<1.5g/L或血栓彈力圖指示功能性纖維蛋白原不足時(shí)使用[24,25]，初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量為25~50mg/kg；（2）凝血因子ⅩⅢ濃縮物：應(yīng)用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%時(shí)，治療劑量為30IU/kg[26,27]。（3）凝血酶原復(fù)合物：若出現(xiàn)出血傾向增加和凝血時(shí)間延長(zhǎng)的情況，建議使用凝血酶原復(fù)合物(20~30IU/kg)。如曾接受口服抗凝藥治療的患者[28,29]，在運(yùn)用其他凝血藥品處理圍術(shù)期嚴(yán)重出血之前，應(yīng)給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PPC）和維生素K。（4）重組活化凝血因子Ⅶ：大失血時(shí)，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化因子Ⅶ[30]，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙[31,32]，其使用劑量為90-120ug/kg,可反復(fù)使用。（5）氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進(jìn)時(shí)，可明顯減少患者輸血量[33,34]，推薦劑量為20~25mg/kg，可反復(fù)使用或1-2mg/kg/h靜脈泵注維持。（6）Ca2+：維持正常的鈣離子水平（≥0.9mmol/L）有助于術(shù)中止血；（7）去氨加壓素：預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性性血友病患者術(shù)中出血減少，但重復(fù)使用可使療效降低。相關(guān)因素的治療（1）避免圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫<34℃將影響血小板功能和延長(zhǎng)凝血酶激活。（2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒和嚴(yán)重貧血，當(dāng)pH<7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。自身輸血

自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也是唯一血源。1.貯存式自身輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.33，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；稀有血型配血困難的患者；對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。（2）禁忌證血紅蛋白＜100g/L的患者；有細(xì)菌性感染的患者；凝血功能異常和造血功能異常的患者；對(duì)輸血可能性小的患者不需做自體貯血；對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（3）注意事項(xiàng)按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前3天完成采集血液（可一次或分多次）；每次采血不超過500ml(或自身血容量的10%)，兩次采血間隔不少于3天；在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療急性等容性血液稀釋（ANH）急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，使手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應(yīng)證患者身體一般情況好，血紅蛋白≥110g/L（紅細(xì)胞壓積≥0.33），估計(jì)術(shù)中有失血量大，可以考慮進(jìn)行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時(shí)也可采用。（2）禁忌證血紅蛋白＜100g/L；低蛋白血癥；凝血機(jī)能障礙；不具備監(jiān)護(hù)條件；心肺功能不良患者。（3）注意事項(xiàng)血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25％；術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓?；厥帐阶陨磔斞夯厥帐侵赣檬褂醚夯厥昭b置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者?；厥帐阶泽w輸血推薦用于出預(yù)計(jì)血量較大手術(shù)如體外循環(huán)、骨科手術(shù)、腦外血管手術(shù)、胸腹腔閉合式出血手術(shù)及產(chǎn)科手術(shù)等，回收血的禁忌證如下：（1）血液流出血管外超過6小時(shí)；（2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；（3）懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴(yán)重溶血；（5）和白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用可適當(dāng)放寬使用適應(yīng)證。圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時(shí)后緩解。2.變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3.溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4.細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10~20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5.循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。6.出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對(duì)血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。8.輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多于輸血后1~2周出現(xiàn)，其機(jī)制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達(dá)90%～100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，發(fā)展至終末期為骨髓衰竭。10.傳染性疾病輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無(wú)法監(jiān)測(cè)。11.免疫功能抑制輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血。圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。此外，在輸血過程中應(yīng)仔細(xì)、定時(shí)查看是否存在輸血反應(yīng)的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動(dòng)過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。

如發(fā)生輸血不良反應(yīng)，治療措施包括：（1）首先應(yīng)立即停止輸血。核對(duì)受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)；（2）保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；（3）抗過敏或抗休克治療；（4）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；（5）保護(hù)腎功能：堿化尿液、利尿等；（6）根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補(bǔ)充有關(guān)凝血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板等；（7）防治彌散性血管內(nèi)凝血；（8）必要時(shí)行血液透析或換血療法。參考文獻(xiàn)1.CheeYL,CrawfordJC,WatsonHG,GreavesM.Guidelinesontheassessmentofbleedingriskpriortosurgeryorinvasiveprocedures.BritishCommitteeforStandardsinHaematology.BrJHaematol2008;140:496–504.2.FriesD,InnerhoferP,PergerP,etal.[Coagulationmanagementintrauma-relatedmassivebleeding.–RecommendationsoftheTaskForceforCoagulation(AGPG)oftheAustrianSocietyofAnesthesiology,ResuscitationandIntensiveCareMedicine(OGARI)].AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther2010;45:552–561.3.CosmiB,AlatriA,CattaneoM,etal.Assessmentoftheriskofbleedingpatientsundergoingsurgeryorinvasiveprocedures:GuidelinesoftheItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis(SISET).ThrombRes2009;124:e6–e12.4.LiumbrunoGM,BennardelloF,LattanzioA,etal.Recommendationsthetransfusionmanagementofpatientsintheperi-operativeperiodofThepre-operativeperiod.BloodTransfus2011;9:19–40.5.BidlingmaierC,OlivieriM,StelterK,EberlW,vonKriesR,KurnikK.PostoperativebleedinginpaediatricENTsurgery.FirstresultsoftheGermanESPEDtrial.Hamostaseologie2010;30(Suppl1):108–111.6.Kozek-Langenecker,SibylleA.;Afshari,Arash;Albaladejo,Pierre;Santullano,CesarAldecoaAlvarez;DeRobertis,Edoardo;Filipescu,DanielaC.;Fries,Dietmar;G?rlinger,Klaus;Haas,Thorsten;Imberger,Georgina;Jacob,Matthias;Lancé,Marcus;Llau,Juan;Mallett,Sue;Meier,Jens;Rahe-Meyer,Niels;Samama,CharlesMarc;Smith,Andrew;Solomon,Cristina;VanderLinden,Philippe;Wikkels?,AnneJuul;Wouters,Patrick;Wyffels,Piet.Managementofsevereperioperativebleeding:GuidelinesfromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.EurJAnaesthesiol.2013Jun;30(6):270-382.doi:10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b7.CheeYL,CrawfordJC,WatsonHG,GreavesM.Guidelinesontheassessmentofbleedingriskpriortosurgeryorinvasiveprocedures.BritishCommitteeforStandardsinHaematology.BrJHaematol2008;140:496–504.8.CosmiB,AlatriA,CattaneoM,etal.Assessmentoftheriskofbleedinginpatientsundergoingsurgeryorinvasiveprocedures:GuidelinesoftheItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis(SISET).ThrombRes,2009;124:e6–e12.9.CoakleyM,EvansC,CollinsP,HallJE.Predictingbloodlossusingnovelthromboelastometryassaysincardiacsurgery.Anaesthesia2010;65:99–100.10.CoakleyM,HallJE,EvansC,etal.Assessmentofthrombingenerationmeasuredbeforeandaftercardiopulmonarybypasssurgeryanditsassociationwithpostoperativebleeding.JThrombHaemost2011;9:282–292.11.DaiY,LeeA,CritchleyLA,WhitePF.Doesthromboelastographypredictpostoperativethromboembolicevents?Asystematicreviewoftheliterature.AnesthAnalg2009;108:734–742.12.GurgelST,doNascimentoPJr.Maintainingtissueperfusioninhigh-risksurgicalpatients:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.AnesthAnalg2011;112:1384–1391.13.HamiltonMA,CecconiM,RhodesA.Asystematicreviewandmeta-analysisontheuseofpreemptivehemodynamicinterventiontoimprovepostoperativeoutcomesinmoderateandhigh-risksurgicalpatients.AnesthAnalg2011;112:1392–1402.14.MarikPE,CavallazziR,VasuT,HiraniA.Dynamicchangesinarterialwaveformderivedvariablesandfluidresponsivenessinmechanicallyentilatedpatients:asystematicreviewoftheliterature.CritCareMed2009;37:2642–2647.15.MythenMG,WebbAR.Perioperativeplasmavolumeexpansionreducesheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery.ArchSurg1995;130:423–429.16.NoblettSE,SnowdenCP,ShentonBK,HorganAF.RandomizedclinicalrialassessingtheeffectofDoppler-optimizedfluidmanagementonoutcomeafterelectivecolorectalresection.BrJSurg2006;93:1069–1076.17.KilgannonJH,JonesAE,ParrilloJE,etal.Relationshipbetweenupranormaloxygentensionandoutcomeafterresuscitationfromcardiacarrest.Circulation2011;123:2717–2722.18.CabelloJB,BurlsA,EmparanzaJI,BaylissS,QuinnT.Oxygentherapyoracutemyocardialinfarction.CochraneDatabaseSystRev2010;6):CD007160.19.CarsonJL,GrossmanBJ,KleinmanS,TinmouthAT,MarquesMB,FungMK,HolcombJB,IllohO,KaplanLJ,KatzLM,RaoSV,RobackJD,ShanderA,TobianAA,WeinsteinR,SwintonMcLaughlinLG,DjulbegovicB;ClinicalTransfusionMedicineCommitteeoftheAABB.AnnInternMed.2012Jul3;157(1):49-58.20.CarsonJL,TerrinML,NoveckH,SandersDW,ChaitmanBR,RhoadsGG,etal;FOCUSInvestigators.Liberalorrestrictivetransfusioninhigh-riskpatientsafterhipsurgery.NEnglJMed.2011;365:2453-62.[PMID:22168590]21.StainsbyD,MacLennanS,ThomasD,IsaacJ,HamiltonPJ.BritishCommitteeforStandardsinHaematology.Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss.BrJHaematol2006;135:634–641.22.MorleySL.Redbloodcelltransfusionsinacutepaediatrics.ArchDisChildEducPractEd2009;94:65–73.23.SorensenB,SpahnDR,InnerhoferP,SpannaglM,RossaintR.Clinicareview:Prothrombincomplexconcentrates–evaluationofsafetyandthrombogenicity.CritCare2011;15:201.24.Rahe-MeyerN,PichlmaierM,HaverichA,etal.Bleedingmanagementwithfibrinogenconcentratetargetingahigh-normalplasmafibrinogenlevel:apilotstudy.BrJAnaesth2009;102:785–792.25.Rahe-MeyerN,SolomonC,WinterhalterM,etal.Thrombo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大量輸血（MassiveTransfusion,MT）

國(guó)外：（美、英、奧地利）24h輸血量為患者整個(gè)血容量（美、其他）24h輸注紅細(xì)胞大于10（或20）個(gè)單位（美、奧地利）1h內(nèi)可預(yù)見性的輸注紅細(xì)胞4單位（英、其他）3h內(nèi)丟失50%血容量或失血速度在150ml/min以上

2012全國(guó)多中心大量輸血凝血指標(biāo)調(diào)研分析中定義：

在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18U(成人);或者24h內(nèi)每kg體重輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U(0.3U/kg)

結(jié)論：大量輸血過程中，患者血小板降低明顯，當(dāng)輸注紅細(xì)胞懸液18U時(shí)，血小板平均計(jì)數(shù)降到71×109/L，或每公斤體重輸注紅細(xì)胞0.3U(0.3U/kg)時(shí)，患者血小板平均計(jì)數(shù)降到＜75×109/L.

大量輸血

研究：大量輸血時(shí)，早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，降低紅細(xì)胞懸液的輸注量，推薦使用紅細(xì)胞懸液∶新鮮冰凍血漿∶血小板懸液的比例為1∶1∶1。HoAM，F(xiàn)resh-frozenplasmatransfusionstrategyintraumawithmassiveandongoingbleeding.Common(sense)andsensibility.Resuscitation，2010，81(9):1079-1081.ZinkKA1,Ahighratioofplasmaandplateletstopackedredbloodcellsinthefirst6housofmassivetransfusionimprovesoutcomesinalargemulticenterstudy.AmericanJSurgery，2009，197(5):565-570調(diào)研資料顯示，血小板的減少在大量輸血時(shí)變化明顯，而常規(guī)凝血篩查指標(biāo)變化不明顯，這與我國(guó)臨床醫(yī)生大量輸血時(shí)不重視血小板補(bǔ)充，而幾乎常規(guī)性的血漿配合輸注有關(guān)。大量輸血

術(shù)前凝血功能正常的患者在術(shù)中出血量達(dá)到全身總血容量的140%，將會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白原血漿濃度低于1000mg/L當(dāng)術(shù)中失血達(dá)總血容量201%（95%=160%

~244%）時(shí)，患者凝血酶原處于耗竭危險(xiǎn)（低于20%）失血達(dá)總血容量229%（95%=167%~300%），患者凝血因子V耗竭危險(xiǎn)（低于25%）在術(shù)中出血量達(dá)到全身血容量的230%，將會(huì)出現(xiàn)血小板血漿濃度低于50×109當(dāng)術(shù)中出血達(dá)全身血容量的1.4－2.3倍，依次出現(xiàn)纖維蛋白原、Ⅴ因子、凝血酶原和血小板下降到臨界值。大量輸血

三步走

第一步：血容量恢復(fù)

維持組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要?jiǎng)?wù)，防止因發(fā)生血容量不足而進(jìn)一步導(dǎo)致的致命性的多器官衰竭建立快速有效的液體復(fù)蘇靜脈通路

急性失血初期輸液：晶：膠＝2：1

控制出血：出血控制前限制性血壓復(fù)蘇

MAP<65mmHg

保持體溫:患者保溫、液體血液加溫大量輸血

血紅蛋白＞100g/L，不輸血血紅蛋白70~100g/L，根據(jù)情況而定血紅蛋白＜70g/L，考慮輸血第二步：血液成分治療

RBC:

失血量達(dá)自身血容量的30%-40%時(shí)考慮輸，失血量〉40%，立即輸。心肺功能好,維持HB80-100G/L，HCT28%-30%。大量輸血

FFP:

FFP與紅細(xì)胞的比值是1:1(或2)

。纖維蛋白原<800mg/dL（正常值：2~4g)，輸入FFP可糾正明顯降低時(shí)(特別是出現(xiàn)DIC或纖溶)應(yīng)輸注(0.2~0.4u/kg)冷沉淀

第二步：血液成分治療

大量輸血第二步：血液成分治療PLT:在未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下，大量輸RBC〉18U應(yīng)輸注血小板以維持Plt。

失血1~1.5倍后，輸入紅細(xì)胞時(shí)，補(bǔ)充血小板

大量輸血當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)血小板V因子和Ⅶ因子明顯下降，凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物快速上升，提示患者早期DIC的發(fā)生。若出現(xiàn)明顯凝血功能障礙，且無(wú)有效監(jiān)測(cè)，可即刻輸入1單元復(fù)合凝血物質(zhì)，包括FFP1000ml、冷沉淀10U和1U的PLT因?yàn)?000mlFFP含有相當(dāng)于正常人30%的穩(wěn)定和不穩(wěn)定凝血因子；FFP+冷沉淀

含有大約5500（150×10+4×1000）mg的纖維蛋白原，1UPLT可提升血小板計(jì)數(shù)量達(dá)到25×109/L大量輸血成份輸血的預(yù)期效果成份劑量效果濃縮紅細(xì)胞10-15mL/kg增加血紅蛋白2-3g/dL血小板5-10mL/kg增加血小板計(jì)數(shù)50~100×109/L新鮮冰凍血漿10-15mL/kg增加凝血因子15%-20%冷沉淀1-2units/kg增加纖維蛋白原60-100mg/dL抗纖溶藥物第三步：其它藥物治療巴曲亭（蛇毒血凝酶）是從巴西矛頭蝮蛇毒中提取的酶止血?jiǎng)?止血有效性87%可促進(jìn)血小板功能和凝血過程作用于出血部位，不引起全身作用形成血栓劑量：每次1-2KU靜注或肌注，出滲血癥狀明顯時(shí)加倍2-4KU/U次，每日2次，每日不超出8KU

抗纖溶藥物：氨基乙酸（EACA）、氨甲環(huán)酸（tranexamicacid）和抑肽酶（aprotinin），可減少失血30%。建議傷后3小時(shí)內(nèi)用。抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活，從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血作用，劑量20mg/kg重組活化凝血因子VII大量輸血實(shí)驗(yàn)檢測(cè)頻率：

輸血RBC15單位后開始檢查血常規(guī)，注意血小板計(jì)數(shù)變化當(dāng)輸血量大于等于1-1.5個(gè)血容量后，對(duì)傳統(tǒng)的血凝實(shí)驗(yàn)及血?dú)夂脱Ｒ?guī)要根據(jù)患者病情每輸液輸血更換一個(gè)血容量或隔1-2小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)情況，隨時(shí)修正治療方案有條件的醫(yī)院應(yīng)用血栓彈力圖能更迅速的提供凝血分析結(jié)果和血小板計(jì)數(shù)，指導(dǎo)成分治療大量輸血并發(fā)