肌肉松弛藥合理應(yīng)用

關(guān)于肌肉松弛藥合理應(yīng)用第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五常用肌松藥的分類根據(jù)結(jié)構(gòu)式分為：芐異喹啉類：右旋筒箭毒堿、阿曲庫銨/順阿曲庫銨

甾體類：維庫溴銨、羅庫溴銨、潘庫溴銨、哌庫溴銨膽堿酯類：琥珀膽堿第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)受體結(jié)合方式分類：去極化肌松藥：如：琥珀膽堿非去極化肌松藥：如：維庫溴銨、羅庫溴銨、順阿曲庫銨等去極化肌松藥第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)作用時間分類：

超短時效中時效長時效(<8min)(20-30min)(>50min)琥珀膽堿羅庫溴銨泮庫溴銨順苯磺酸阿曲庫銨筒箭毒堿維庫溴銨阿曲庫銨第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五使用肌松藥的目的

第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1、為氣管插管提供肌松條件2、滿足各類手術(shù)或診斷性操作對肌松要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉僵直4、消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥的合理選擇第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五氣管插管常用的肌松藥劑量是2－3倍ED952倍ED95的起效時間是：1min以內(nèi)起效琥珀膽堿1－2min起效羅庫溴銨2－3min起效維庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨注：增加肌松藥的插管劑量，臨床作用時間會延長，不良反應(yīng)也可能增加第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五ED95：臨床上以給藥產(chǎn)生95%的肌松效果的劑量為ED95。常用肌松藥的ED95（mg/kg）

肌松藥新生兒嬰

兒兒

童成

人琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3阿曲庫銨0.2260.2260.3160.25順阿曲庫銨0.0430.0470.05羅庫溴銨0.2250.4020.3維庫溴銨0.0470.0480.0810.05哌庫溴銨0.0350.0480.05第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥氣管插管量起效與時效：

肌松藥氣管插管量藥量(mg/kg)起效(min)臨床時效T25%恢復(fù)(min)(臨床時效)T95%恢復(fù)(min)(總時效)阿曲庫銨0.3-0.42-350-7050-70順阿曲庫銨0.22.6-2.766-7083-91維庫溴銨0.08-0.12-345-6060-80羅庫溴銨0.61.523-7560-70T25%：給藥至肌顫搐恢復(fù)25%之間的時間，也稱為臨床時效。T75%：肌顫搐由25%恢復(fù)至75%之間的時效，也稱為恢復(fù)指數(shù)。T95%：給藥至肌顫搐恢復(fù)95%之間的時間，也成為總時效。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥的使用置入喉罩靜注誘導(dǎo)藥物→1~2×ED95肌松藥→置入喉罩,需保留自主呼吸者不用肌松藥氣管內(nèi)插管靜注誘導(dǎo)藥物→2~3×ED95肌松藥,順阿曲庫銨可將劑量增加到4~6×ED95第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五追加肌松藥的原則第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥的使用全麻期間肌松藥維持劑量：1、為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用不主張麻醉維持期間反復(fù)注射或持續(xù)靜脈輸注琥珀膽堿。2、非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1/2-1/3。3、持續(xù)靜脈注射：羅庫溴銨8－12ug/kg/min、阿曲庫銨6－12ug/kg/min、順阿曲庫銨1－2ug/kg/min。注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)注射。第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥心血管效應(yīng)

幾種非去極化肌松藥對血流動力學(xué)的影響藥名體血管阻力心排血量血壓心率組胺釋放筒箭毒堿↓↑↓↑++阿曲庫銨－↓－↑—↓－↑0+順式阿曲庫銨－－－－↑0潘庫溴銨－↑↑↑0維庫溴銨－－－－0羅庫溴銨－－↑－↑－↑0第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥的相互作用第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五去極化與非去極化肌松藥的相互作用

1、預(yù)注小劑量非去極化肌松藥琥珀膽堿劑量需增加70％，預(yù)注間隔3min2、非去極化肌松藥作用減少時給予去極化肌松藥有可能引起去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五兩種非去極化肌松藥的相互作用1、更換非去極化肌松藥需要3－5個半衰期才能表現(xiàn)第二種非去極化肌松藥的特性2、非去極化肌松藥預(yù)注劑量后換另一種非去極化肌松藥插管起效時間縮短，作用時間延長第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五有協(xié)同作用的藥物：苯二氮卓類、吸入性全麻藥、硝酸甘油、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等增強肌松藥作用的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂等有拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、氨茶堿等能減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：堿中毒、高鈣、高鉀、低鎂、燒傷等注：上述藥物或病理生理狀況時應(yīng)注意肌松藥用量。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五特殊患者肌松藥的選擇第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障，應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦返流誤吸及對新生兒呼吸的影響。建議使用琥珀膽堿插管，待胎兒取出后給予中時效肌松藥。第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肝、腎功能衰竭患者肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫溴銨；經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨消除半衰期↑↑腎功能障礙水鈉儲留細(xì)胞外液↑→分布容積↑→起效慢超濾透析時羅庫溴銨效應(yīng)↑第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥殘留阻滯作用防治第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五個體差異受體安全界限藥物相互作用肝腎功能受損病生理變化（低體溫

水電解質(zhì)紊亂）肌松藥殘留阻滯作用的原因第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥殘留阻滯作用的評估⑴TOF≥0.9⑵臨床體征：①嗆咳吞咽反射②抬頭5s以上③呼吸10~20bpm最大吸氣壓≤-50cmH2O④PetCO2

和PaCO2≤45mmHg第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

舌后墜、下頜下墜口腔分泌物無力排出導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流、誤吸風(fēng)險

呼吸動力不足有效通氣量↓低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險↑主動脈體化學(xué)感受器對低氧敏感性下降減弱機體對缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力發(fā)生率↑肌松藥作用消褪－殘余阻滯作用的危害第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防控制肌松藥的合理用量拮抗肌松藥的殘余阻滯作用肌張力未充分恢復(fù)前用機械同期支持呼吸維持血液動力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min，呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài)。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥殘留阻滯作用的拮抗第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥效應(yīng)拮抗重要性術(shù)后肌松藥殘余作用并非少見使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗新斯的明、阿托品拮抗新斯的明給藥時機自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱TOF監(jiān)測時T1恢復(fù)至基礎(chǔ)值的20%或T3、T4開始出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射0.04~0.07mg/kg，最大劑量≤5mg起效時間7min，達(dá)峰時間7~10min阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量，需按患者心率調(diào)整劑量起效時間2min，達(dá)峰時間＜5min第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五阿托品使用禁忌嬰幼兒/老年人腦損害患兒青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狹窄潰瘍性結(jié)腸炎返流性食管炎前列腺肥大第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五新斯的明使用禁忌孕婦心肌缺血瓣膜狹窄心律失常（心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯）支氣管哮喘機械性腸梗阻尿路感染尿道梗阻第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五肌松藥臨床應(yīng)用注意事項注意預(yù)防和及時處理肌松藥不良反應(yīng)充分了解肌松藥藥理作用及影響因素以及藥理相互作用的影響術(shù)畢行呼吸支持直至肌松藥作用完全消褪及呼吸恢復(fù)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道病人禁止應(yīng)用肌松藥嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥高度重視術(shù)后肌松藥殘余作用術(shù)畢常規(guī)對肌松藥作用拮抗第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五Shortonset

快速起效

Shortrecovery 快速恢復(fù)

Nohistaminerelease

無組胺釋放

Easytotitrate(flexibility)

可滴注，易控制Nohemodynamicchanges不影響血液動力學(xué)

Nobronchospasm

無支氣管痙攣

Lowcost

低成本

Nocumulation 無蓄積

Nofasciculation

無肌肉顫搐

2001Blobneretal.：現(xiàn)代理想肌松藥的重要特征第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五國產(chǎn)與進(jìn)口羅庫溴銨的藥效及對循環(huán)影響的比較第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

非去極化甾體類肌松藥

起效快中作用時間

對心血管系統(tǒng)無明顯影響羅庫溴銨第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五資料與方法前瞻性、多中心、隨機、盲法、平行對照方法比較了國產(chǎn)和進(jìn)口羅庫溴銨的藥效及其對循環(huán)的影響第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五參加研究的中心編號單位名稱01北京大學(xué)第一醫(yī)院（組長單位）02上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院03上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院04四川大學(xué)華西醫(yī)院05第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五國產(chǎn)羅庫溴銨與進(jìn)口羅庫溴銨具有相似的藥效學(xué)特性

對循環(huán)系統(tǒng)無明顯不利影響結(jié)論第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五羅庫溴銨一、起效與插管：

1、標(biāo)準(zhǔn)插管劑量：0.6mg/kg（靜脈麻醉下2倍ED95）可在60秒內(nèi)達(dá)到插管條件。

2、快速誘導(dǎo)插管：1.2mg/kg，可取得滿意插管條件。插管時是麻醉風(fēng)險的高發(fā)期，如常發(fā)生誤吸、反流、喉痙攣等二、作用時效：門診手術(shù)：需要起效快，維持短，恢復(fù)快。

0.3~0.45mg/k