腸道功能衰竭

腸道功能障礙/腸衰竭胸科醫(yī)院楊炳虎ATTENTION

歷史回顧腸衰竭早在20世紀(jì)50年頭及出現(xiàn)在文獻(xiàn)中并沿用至今，但沒有完整的含義，也不似其他器官衰竭有比較明確的監(jiān)測(cè)參數(shù)。1956年，Irving.M對(duì)腸衰竭定義為“功能性腸道削減，不能滿足食物的消化吸取”1981年，F(xiàn)leming和Remington則認(rèn)為“腸道功能下降至難以維持消化、吸取養(yǎng)分的最低須要量”2001年，Nightingale則定義為“由于腸道吸取削減，須要補(bǔ)充養(yǎng)分、水、電解質(zhì)以維持健康與（或）生長(zhǎng)”局限性：僅僅將腸道功能定義在消化與吸取方面。腸道功能僅有消化和吸取功能么？腸道功能的再相識(shí)早在20世紀(jì)80年頭在燒傷病人的早期創(chuàng)面無明確感染的狀況下出現(xiàn)有G-桿菌菌血癥，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)證明嚴(yán)峻燒傷模型有腸粘膜受損，腸腔內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素可穿透腸粘膜細(xì)胞或細(xì)胞緊密連接轉(zhuǎn)移到腸腔外經(jīng)淋巴系統(tǒng)門靜脈進(jìn)入全身導(dǎo)致SIRS甚至是MODS。臨床中類似試驗(yàn)也在創(chuàng)傷、休克、危重病人中表現(xiàn)?！澳c道細(xì)菌移位”學(xué)說取得絕大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)同，并應(yīng)用于臨床。腸粘膜屏障功能的維護(hù)得到重視。腸道屏障功能粘膜屏障免疫屏障化學(xué)屏障生物屏障粘膜屏障：粘膜細(xì)胞及細(xì)胞緊密連接部組成。機(jī)體出現(xiàn)有應(yīng)激腸粘膜受到損害，細(xì)胞萎縮凋亡，細(xì)胞緊密連接部疏松、屏障功能受損，細(xì)菌內(nèi)毒素易位增多。免疫屏障:由腸道淋巴結(jié)組織和SIgA組成。針對(duì)從胃腸道來的病原物質(zhì)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，構(gòu)成消化系統(tǒng)的第一道防衛(wèi)系統(tǒng)?；瘜W(xué)屏障：由胃腸道的消化液構(gòu)成，在胃及高位小腸的胃腸液中細(xì)菌很少，但隨PH值得漸漸上升，含菌量遞增。胃液的丟失（或受抑制）增加了腸道菌群易位的可能。生物屏障：主要由結(jié)腸內(nèi)的原籍菌組成。這些菌不利于VitK、VitB與短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，但是更能維持腸道的生態(tài)平衡。當(dāng)他們因抗生素及腸道抗菌制劑受到抑制時(shí)，某些未被抑制的菌將過渡增殖增加菌群易位的可能。危重病人的真菌感染可能源自于菌群易位。此外腸道亦為內(nèi)分泌器官，在腸道粘膜細(xì)胞中尚存在有內(nèi)分泌細(xì)胞。在Deitch診斷標(biāo)準(zhǔn)中：腸功能障礙定義為腹脹，不能耐受食物5天以上；而腸衰竭則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎。在Marshall的多器官功能障礙評(píng)分中則無腸道功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，他認(rèn)為“腸道功能多而困難，難以評(píng)分”。腸衰竭OKeefe等認(rèn)為，腸衰竭是由于腸梗阻、腸蠕動(dòng)障礙，外科切除、先天性缺陷或腸道本身病變引起的腸道吸取功能丟失，其特征是不能滿足機(jī)體蛋白質(zhì)-能量、液體、電解質(zhì)和微量養(yǎng)分物質(zhì)的平衡。在1991年，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)經(jīng)探討、探討后認(rèn)為將將“功能障礙”一詞替代“衰竭”，將監(jiān)測(cè)診斷指標(biāo)參數(shù)改為異樣值的下限起先，以達(dá)到能早診斷、早治療之效果。腸道功能障礙黎介壽認(rèn)為：腸功能障礙的含義應(yīng)當(dāng)是腸實(shí)質(zhì)與（或）功能的損害，導(dǎo)致消化吸取養(yǎng)分與（或）粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙急性腸損傷Vs急性腸損害綜合征事實(shí)上在腸道功能障礙發(fā)生之前，腸道內(nèi)環(huán)境既出現(xiàn)了特征性的變更。Malbrain等通過臨床視察，認(rèn)為在創(chuàng)傷和嚴(yán)峻感染時(shí)，類似急性腎損傷和急性呼吸窘迫綜合癥一樣，以缺血和血管滲透性增加為基礎(chǔ)的病理變更一樣發(fā)生在腸道，并且建議將此種變更命名為急性腸損傷或急性腸損害綜合征三次打擊學(xué)說腸功能障礙分型結(jié)合臨床腸功能障礙可分作三型Ⅰ型：即功能性小腸長(zhǎng)度確定削減型Ⅱ型：小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷型放射性腸損傷各種炎性腸病所致腸功能障礙Ⅲ型：以腸粘膜屏障功能損害為主可同時(shí)伴有腸消化吸取功能障礙腸道功能障礙的預(yù)防與治療總體來說，腸道功能障礙應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行預(yù)防、治療：1.調(diào)整內(nèi)環(huán)境、循壞與氧供；2.最佳的養(yǎng)分支持；3.維持腸粘膜屏障4主動(dòng)治療原發(fā)疾病；5.重建腸道的連續(xù)性；6.小腸移植。對(duì)不同類型的腸道功能障礙的治療原則各有側(cè)重①對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型腸功能障礙治療原則是替代和代償替代：對(duì)小腸消化吸取功能的大部分丟失，可接受腸外養(yǎng)分來替代腸道功能。代償：機(jī)體在小腸長(zhǎng)度削減后會(huì)主動(dòng)代償、其表現(xiàn)為殘存小腸粘膜的增殖,絨毛增粗,腸道延長(zhǎng)和擴(kuò)張,動(dòng)力變更,刷狀緣消化酶的活力增加,以及吸取實(shí)力的增加。盡管它發(fā)生在大量腸切除術(shù)后的3個(gè)月，但可持續(xù)3年之久!新近提出的腸康復(fù)療法實(shí)質(zhì)就是一種腸道代償，其主要原則即在養(yǎng)分支持(腸內(nèi)或腸外)的基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)激素和組織特異性養(yǎng)分因子如谷胺酰胺和膳食纖維,以促進(jìn)殘存腸粘膜在結(jié)構(gòu)和功能上的代償?！呀鼇恚延袌?bào)道應(yīng)用胰高血糖素樣肽-2來代替生長(zhǎng)激素應(yīng)用于臨床!相對(duì)于生長(zhǎng)激素它是具有腸上皮特異性的生長(zhǎng)因子！該藥物（替度魯肽）已經(jīng)通過美國(guó)FDA驗(yàn)證上市。②對(duì)Ⅲ型腸功能障礙在臨床中更為常見，尤其是創(chuàng)傷和感染等危重病人。在重危病人，由于廣譜抗生素的運(yùn)用，胃腸道菌群會(huì)發(fā)生失調(diào)?？顾崴幬锏倪\(yùn)用，會(huì)使腸腔內(nèi)細(xì)菌上移至上消化道。在腸道各種屏障受到破壞時(shí)，即可發(fā)生腸道的菌群易位。使得胃腸道成為沒有引流也無法引流的膿腔，從而成為MODS的主要緣由。治療原則：改善腸道屏障功能最為有效的方法是反復(fù)償試復(fù)原腸內(nèi)養(yǎng)分,特殊是微生態(tài)免疫養(yǎng)分。早期措施包括運(yùn)用血管活性藥物改善腸粘膜血供和氧供選擇性腸道去污染（SDD）削減過渡增殖失調(diào)的腸腔內(nèi)細(xì)菌亦有建議應(yīng)用抗氧化劑（VitC）降低腸粘膜損害思索如何處理此例腸道功能障礙病人？此病人屬哪型？如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？何時(shí)進(jìn)行手術(shù)？④如何處理腹壁缺損？⑤如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥：腸梗阻及腸瘺？手術(shù)時(shí)機(jī)：腹部再次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇術(shù)前準(zhǔn)備：精細(xì)的養(yǎng)分支持，分腸段輸注+腸液回輸腸內(nèi)養(yǎng)分小探討對(duì)危重病人早期腸內(nèi)養(yǎng)分（EEN）支持可以愛護(hù)胃腸道粘膜屏障功能，削減腸道內(nèi)菌群易位，降低危重癥病人的死亡率、縮短住院時(shí)間，明顯改善預(yù)后。對(duì)于血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥病人，因?yàn)樯眄氁?，機(jī)體血液重現(xiàn)分布至大腦、心、腎等重要器官，引起腸道微循環(huán)變更，導(dǎo)致腸粘膜絨毛萎縮和功能障礙，從而影響?zhàn)B分物質(zhì)的吸取。腸道粘膜養(yǎng)分僅有30%來源于動(dòng)脈血管供應(yīng)，其余70%來自于腸道腔內(nèi)干脆攝取。在缺乏腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)，通過動(dòng)脈血供的代償是很難滿足腸粘膜的養(yǎng)分需求。非血管閉塞性腸壞死復(fù)蘇后的缺血-再灌注損傷則進(jìn)一步加重絨毛萎縮和功能障礙，加之并存的循環(huán)功能障礙，造成了血流淌力學(xué)不穩(wěn)定下賜予EEN時(shí)胃腸道血供與需求的失衡，引發(fā)非血管閉塞性腸缺血導(dǎo)致EN不能耐受，甚至是腸缺血壞死。在EN支持的同時(shí)運(yùn)用血管活性藥物（尤其劑量較大時(shí)），警惕血管活性藥物可能增加的腸道缺血風(fēng)險(xiǎn)。腹壁缺損修補(bǔ)：同期帶蒂腸漿肌層片修補(bǔ)腹壁缺損示意圖：術(shù)后外觀病例共享患者：管XX，男，26歲，因“難治性精神病”于解放軍四七四醫(yī)院行“立體定位下腦深部核團(tuán)損毀術(shù)”。術(shù)后4天，發(fā)生“充溢性腹膜炎、感染性休克”于解放軍四七四醫(yī)院行手術(shù)“剖腹探查術(shù)”。術(shù)中發(fā)覺胃壁壞死、穿孔，行手術(shù)“胃部分切除術(shù)+空腸造瘺術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)后病人狀況一度好轉(zhuǎn)。術(shù)后7天時(shí)，出現(xiàn)有腹脹、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，體溫最高可達(dá)40°C，經(jīng)造影檢查除外了吻合口瘺，先后應(yīng)用靜脈輸注“頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、去甲萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南-西司他汀、莫西沙星、美羅培南、伏西地酸鈉、替加環(huán)素”等藥物治療，體溫狀況一度好轉(zhuǎn)后仍反復(fù)發(fā)熱，腹脹、腹瀉癥狀無緩解。因經(jīng)濟(jì)緣由轉(zhuǎn)回本地，后至我院治療。病人多次血培育及腦脊液培育均未能培育出致病菌。查體顯示：腹彭隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，可見長(zhǎng)約20cm的正中切口，切口下段部分哆開，有腸管壁外露，上腹部中腹部腹肌驚惶，呈板結(jié)狀，有壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，未觸及腹部包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱。監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力20cmHO病人發(fā)熱病因?yàn)楹?？?shí)行何種對(duì)策？治療：回顧病人既往用藥閱歷推斷患者存在有真菌感染應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑；充分應(yīng)用病人所攜帶腸造瘺管道，由預(yù)消化的短肽型腸內(nèi)養(yǎng)分逐步過渡到低脂型、整蛋白型腸內(nèi)養(yǎng)分；應(yīng)用改善腸道屏障功能的谷氨酰胺、精氨酸等藥物。經(jīng)過治療（約10天）病人發(fā)熱癥狀得以限制，體溫復(fù)原到正常。腹部體征較前緩解，腹彭隆、腹肌驚惶、壓痛及反跳痛消逝。但是患者仍存在有腹瀉癥狀，每日在6次以上，大便呈蛋花樣，病人心率水平在105次/分左右?；颊邽楹稳蕴幱赟IRS狀態(tài)？患者后續(xù)治療為何？管飼萬古霉素2周，患者心率及腹瀉癥狀緩解。

假如病人系耐萬古霉素的屎球菌或糞球菌感染如何處理？利奈唑胺非達(dá)霉素侵襲性真菌感染高危因素腸功能障礙≥5天ICU住院天數(shù)各種留置導(dǎo)管手術(shù)廣譜抗生素高血糖APACHEⅡ制酸劑TPN年齡肝功能受損無復(fù)原趨勢(shì)臨床表現(xiàn)不明緣由的出血：與基礎(chǔ)疾病不相關(guān)，解除凝血功能障礙氣管內(nèi)出血膽道出血?jiǎng)?chuàng)口內(nèi)出血泌尿系出血廣譜抗生素治療無效的高熱意識(shí)變更-意識(shí)障礙：無定位征象能解除電解質(zhì)紊亂能解除間質(zhì)性腦水腫突發(fā)性視力障礙復(fù)視（支配眼外肌的神經(jīng)受累）視物模糊→失明念珠菌皮疹Vs口腔菌斑密集于軀干四肢，胸腹部常見半透亮，直徑0.5-2mm經(jīng)有效抗真菌治療后48小時(shí)消退不留痕跡，僅可有少量脫屑念珠菌菌血癥發(fā)生率在40%左右,有確定診斷價(jià)值腹瀉常伴隨偽膜性腸炎腹瀉癥狀明顯（>1000ml/d）快速發(fā)展成為全身性侵襲性真菌感染器官功能障礙無器質(zhì)性的心臟病→心力衰竭無哮喘史→哮喘樣發(fā)作不明緣由的肝功能衰竭無明顯誘因出現(xiàn)胃腸道功能衰竭艱難梭菌感染（CDI）的診斷和治療2015美版CDI的臨床表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為無癥狀性定植到爆發(fā)性疾病。試驗(yàn)室檢查難以區(qū)分無癥狀的定植和CDI的爆發(fā)狀態(tài)。應(yīng)依據(jù)疾病嚴(yán)峻程度及復(fù)發(fā)危急確定治療及如何治療。