腸易激綜合征的診斷和治療

關(guān)于腸易激綜合征的診斷和治療第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五腸易激惹綜合征(IBS)

功能性疾病?

動力性疾病?第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五

IBS定義：

是一組以腹部不適或疼痛伴排便習(xí)慣改變和排便異常為特征的功能性腸病。

第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五存在消化癥狀缺乏器質(zhì)性疾病的證據(jù)兩個概念:

FGID同時存在動力和感覺異常與腦腸軸調(diào)節(jié)障礙相關(guān)FGID并不是一種單一疾病，而是以生物-社會-心理的綜合模式引起發(fā)病功能性胃腸疾病新概念(FGID)第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五從單一疾病生物心理社會模式

腦－腸軸研究臨床檢測技術(shù)飛速發(fā)展:改良胃腸動力檢測法、恒壓計的改進、腦功能影像學(xué)（PET）及標(biāo)準(zhǔn)化心理診斷法。功能性胃腸疾病新概念(FGID)第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五功能性胃腸?。‵GIDs）分類D.功能性腹痛E.胰管膽管功能紊亂F.肛門直腸功能紊亂C.腸道疾病C1腸易激綜合征C2功能性腹脹C3功能性便秘C4功能性腹瀉C5非特異性腸功能紊亂Ａ.食管疾病B1功能性消化不良B2吞氣癥B3功能性嘔吐B.胃十二脂腸疾病第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五功能性胃腸病癥狀之間的交叉IBS功能性便秘功能性腹痛功能性腹瀉第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五胃腸動力疾病（DGIM）

曼谷會議將胃腸動力病定義為神經(jīng)控制障礙導(dǎo)致的胃腸運動（感覺）疾病。其臨床表現(xiàn)為胃腸功能障礙伴有／或不伴有器質(zhì)性病變，診斷必需具備客觀存在的胃腸運動異常（特異性或非特異性）。第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五胃腸動力疾?。―GIM）新概念：

神經(jīng)控制障礙導(dǎo)致的胃腸運動（感覺）疾病.新認識：

“神經(jīng)胃腸病學(xué)”動力障礙病理機制癥狀診斷異常運動模式診斷第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五功能性胃腸病與胃腸動力疾病的區(qū)別個體化及對癥治療促動力治療及治療原發(fā)病

功能性胃腸病

胃腸動力病

無形態(tài)結(jié)構(gòu)異常以癥狀作為診斷依據(jù)

有形態(tài)結(jié)構(gòu)異常以動力異常為診斷依據(jù)

按部位分類非特異性動力異常

按神經(jīng)損傷部位分類特異性動力異常

炎癥、社會心理因素等形態(tài)學(xué)檢測必備

神經(jīng)胃腸病學(xué)動力學(xué)檢測必備第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五與腸道動力感覺異常有關(guān)的功能性疾病包括排便習(xí)慣改變（腹瀉/便秘）、糞便性狀異常（稀便、粘液便/硬結(jié)便）、腹痛及腹脹等臨床表現(xiàn)的癥侯群持續(xù)存在或間歇發(fā)作無器質(zhì)性疾?。ㄐ螒B(tài)學(xué)、細菌學(xué)及生化代謝等異常）證據(jù)。功能性胃腸病的代表疾?。耗c易激綜合征第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五人群多發(fā)病、常見病，患病率僅次于感冒。西方國家統(tǒng)計，門診患者每千人中占10.6人人群總體患病率為5-25%我國IBS流行病學(xué)報告:

符合Manning標(biāo)準(zhǔn)IBS檢出率為7.01%符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)IBS檢出率為0.82%男女比為1:1.3～2.6多見于18～40歲腦力勞動者患病率高于其他職業(yè)城市人群患病率高于郊區(qū)臨床實踐估計，IBS患者占消化門診量的1/4～1/3

功能性胃腸道疾病病理生理分布模型2000，AgreusChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.IBS流行病學(xué)第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS：一個全球性問題日本25%中國23%新加坡4%新西蘭17%澳大利亞12%瑞典13%丹麥15%荷蘭9%英國22%尼日利亞30%秘魯18%美國15%功能性胃腸道疾病病理生理分布模型2000，Agreus第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五

就診次數(shù)比正常人高63%每年的病假天數(shù)比正常人多(平均為5.5天：3.1)進行腹部手術(shù)人數(shù)比正常人多32%（膽囊手術(shù)率是正常人的2-3倍）是即感冒之后的第二大的常見疾病美國每年500萬人因IBS就診，花費為80億USD法國IBS患者每年直接醫(yī)療費756歐元=II型糖尿病花費歐美8國3594名IBS患者和4720名正常人的調(diào)查問卷分析。2001IBS的危害第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS(n=877)美國一般人群(n=2474)GERD(n=516)糖尿病患者(n=541)SF-36刻度積分

IBS組與其它組比較p<0.001GralnekIMetal.Gastroenterology2000;119:654.0100軀體軀體功能軀體情緒健康情緒健康精力缺乏社會一般健康功能受限疼痛狀態(tài)受限疲勞活動問題IBS對生活質(zhì)量的影響第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五0 10 20 30 40 50 60 70 80%BasedonLandmarkStudyinUS;n=696其他更早的起床需要更多的時間如廁十分關(guān)心廁所的所在避免集體活動IBS對生活方式的影響第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五直接和間接IBS費用高達：$30億間接費用$20億（2000年）1直接費用$10億（1999年）21.AGABurdenofIllnessStudy,2001.2.Martinetal,AmJManCare2001;S268–75.IBS費用：美國第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五Northcuttetal.Gastroenterology1999;116:A1036腹痛/腹部不適排便急迫腹脹粘液便l排便次數(shù)參數(shù)患者數(shù)36%28%12%1%22%20016012080400最困擾患者的IBS癥狀第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS癥狀特點A腹痛96%B胃腸脹氣85%

C排便規(guī)律85%A+B+C70%

D腹瀉和便秘65%

E硬塊狀76%

Kruisw,ThiemeCH..Weinzierl’M,etal.diagmosisscerefortheirritabieboalelsyndrome.Gastroienterology1984,87:1

第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS腸外表現(xiàn)發(fā)生率0153045607530-50>5067（%）頭痛排尿困難腰背痛食管癥狀50袁耀宗（2002）：腸易激綜合征上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS分型腹瀉型(D-IBS)：以腹瀉為主便秘型(C-IBS)：以便秘為主交替型(A-IBS)：腹瀉、便秘交替出現(xiàn)第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五

IBS病人器質(zhì)性疾病的發(fā)病率器質(zhì)性疾病IBS普通人群炎癥性腸病0.51-0.98%0.3-1.2%結(jié)直腸癌0-0.51%0-6%腹腔疾病4.67%0.25-0.5%胃腸道感染0-1.5%甲狀腺疾病6%5-9%乳糖吸收障礙22-26%25%第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五腸易激綜合征的發(fā)病機制第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS是一種多因素影響的疾病狀態(tài)動力因素社會心理因素內(nèi)臟感覺因素IBS內(nèi)臟敏感性增加動力異常分泌異常腹痛腹脹大便習(xí)慣改變(便秘和腹瀉)第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五按照病理生理機制定義IBS5-HT介導(dǎo)內(nèi)臟敏感性及腸動力腦-腸軸的作用內(nèi)臟痛覺過敏動力失調(diào)精神失常纖維素缺乏195019601970198019902000第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS病理生理機制運動功能障礙：感覺功能障礙：胃腸激素（如：5-HT）的作用心理社會因素其他機制：－脊髓神經(jīng)信息處理過程變化－炎癥－腸道順應(yīng)性損傷第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS病理生理機制：運動功能障礙假說胃腸動力學(xué)異常結(jié)腸對食物的時相反應(yīng)延長、增強結(jié)腸運動呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)的異常狀態(tài)集團性收縮的發(fā)生率增加集團性收縮和強烈長時收縮與疼痛的發(fā)生有關(guān)HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS中改變的腸動力低動力腸運動高動力便秘型IBS腹瀉型IBS便秘腹瀉第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS患者乙狀結(jié)腸痙攣與袋狀收縮過強《胃腸動力學(xué)》荷蘭Smout,Akkermans第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)腸無力患者結(jié)腸鋇灌相《胃腸動力學(xué)》荷蘭Smout,Akkermans第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS病理生理機制：感覺功能障礙假說內(nèi)臟感覺異常對結(jié)腸氣囊擴張誘導(dǎo)的疼痛更為敏感全胃腸道平均感受閾及痛閾均低需要排氣的感受閾低而且排便急迫感更為顯著90％IBS患者顯示至少有一個位點痛覺過敏HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS的病理發(fā)生機制:內(nèi)臟高敏感性改變了的知覺異常的平滑肌活動異常的中樞神經(jīng)感覺過程異常的胃腸機械性感受器感覺異常的中樞神經(jīng)運動控制第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五心理－社會因素與IBS心理社會關(guān)鍵因素生活應(yīng)激心理狀態(tài)對應(yīng)能力社會支持IBS臨床表現(xiàn)及結(jié)局袁耀宗（2002），腸易激綜合征：P50－51，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五腸道順應(yīng)性異常IBS發(fā)病機制小結(jié)心理社會因素脊髓信息處理異常腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變內(nèi)臟感覺異常腸道動力異常炎癥其他因素HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999CollisSM,etal.Balliere’sClinGastroenterol.1999

袁耀宗（2002），腸易激綜合征：P8－48，上海科學(xué)技術(shù)出版社第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

●

Manning標(biāo)準(zhǔn)（1978年）

●Kruis標(biāo)準(zhǔn)（1984年）

●RomeⅠ標(biāo)準(zhǔn)（1990年）

●

RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)（1999年）

●

RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)（2006年）

(診斷IBS應(yīng)排除器質(zhì)性病變)

第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五國外最常用哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)？Rome 臨床試驗研究者Manning 專科醫(yī)生ABC 全科醫(yī)生第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)

IBSRomeⅠ(1986.12屆國際會議)

癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作至少3個月伴腹痛或腹部不適

（1）

排便后消失，和/或

（2）

合并有大便次數(shù)的改變，和/或

（3）

合并有大便質(zhì)地的改變及

排便異常至少在1/4的發(fā)作天數(shù)內(nèi)有下述癥狀2項或2項以上者

（1）

排便次數(shù)改變（此處指每日解便多于3次或每周少于3次

（2）

大便性狀改變（塊狀/硬結(jié)或松散狀/水樣大便）

（3）

排便情況改變（費力、急促或排便不盡感）

（4）

排粘液便

（5）

飽滿或腹脹

X線鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查無器質(zhì)性病變

第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)

IBSRomeⅡ(1999)

癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作在過去12個月內(nèi)至少存在12周（不一定連續(xù)）

腹痛或腹部不適同時伴以下3條中2條者

（1）便后消失，和/或（2）合并有大便次數(shù)的改變，和/或（3）合并有大便質(zhì)地的改變及

排便異常至少在1/4的發(fā)作天數(shù)內(nèi)有下述癥狀2項或2項以上者（1）排便次數(shù)改變（此處指每日解便多于3次或每周少于3次（2）

大便性狀改變（塊狀/硬結(jié)或松散狀/水樣大便）（3）排便情況改變（費力、急促或排便不盡感）（4）排粘液便（5）飽滿或腹脹

X線鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查無器質(zhì)性病變

第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適,最近3個月內(nèi)每個月至少有3天出現(xiàn)癥狀,合并以下2條或多條:1.排便后癥狀緩解。2.發(fā)作時伴有排便頻率改變。3.發(fā)作時伴有大便性狀(外觀)改變。*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。**不適意味著感覺不舒服而非疼痛。在病理生理學(xué)研究和臨床試驗中,篩選可評估的患者時,疼痛和(或)不適出現(xiàn)的頻率至少為每周2天。第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五腹痛/腹部不適、腹脹伴有排便習(xí)慣改變<40歲;無報警癥狀治療，隨訪>40歲,或無報警癥狀檢查陰性治療，隨訪器質(zhì)性疾病治療報警癥狀：發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其它不能用功能

性疾病解釋的癥狀和體征。中國腸易激綜合征診治共識第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS的亞型

D-IBS（腹瀉為主）C-IBS（便秘為主）A-IBS（腹痛為主）

(亞型的分類并未在RomeⅡ中得到認可)

第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷乳糖吸收不良膳食引起的小腸細菌繁殖所致腹瀉和腸脹氣腸寄生物和梭菌層所致腹瀉消化道腫瘤腸道炎癥結(jié)腸無力或骨盆底肌肉失調(diào)癥所致便秘第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五伴有便秘腹瀉腹痛的最常見及需要與IBS鑒別的疾病《胃腸動力學(xué)》荷蘭Smout,Akkermans第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五從循證醫(yī)學(xué)的角度看腸易激綜合征的治療第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五

ＩＢＳ的治療迄今無重大突破性進展,目前尚無一種方法或藥物有肯定的療效。且病因、病理生理、自然史和臨床表現(xiàn)因人而異。故應(yīng)以個體化治療為原則,采用因人、因時的綜合性治療措施。對于輕度ＩＢＳ,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,對消除應(yīng)激十分重要。第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五IBS治療現(xiàn)狀及難度IBS病程反復(fù)遷延，反復(fù)發(fā)作，難以預(yù)防發(fā)病機制復(fù)雜，需發(fā)展有效治療重度IBS需要抗焦慮抑郁治療需要診療指南和合理用藥多種癥狀的治療療效的判斷第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五治療一般治療飲食治療心理治療藥物治療中醫(yī)中藥治療分型治療分級治療第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五一般治療認識本病的慢性特點和病人不會完全消除癥狀的事實，會防止不現(xiàn)實的期望。對表現(xiàn)有軀體化障礙的病人來說，最初關(guān)于需減少檢查和手術(shù)的討論也是很重要的，這樣，可避免因不必要的手術(shù)帶來的嚴(yán)重病痛。這些最初的交流接觸使病人和醫(yī)師都能明確了解疾病的詳細內(nèi)容。之后，就可通過對癥狀和體征的詳細描述教育病人．提醒他在何時何種情況下會發(fā)生。

第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五飲食治療飲食治療明確飲食習(xí)慣與癥狀的關(guān)系，避免或減少下列食品：①可能的敏感食品（因人而異）；②產(chǎn)氣食品，如奶制品、豆類、卷心菜、洋蔥、葡萄干等；③高脂肪食品；④果糖和山梨醇的食物、飲料或藥物。高纖維食物（如麥新等）能增加糞量，加速腸道轉(zhuǎn)運，可改善便秘型IBS的便秘癥狀，但亦有報道認為其可加重癥狀（如腹脹和腹部不適）；合成的纖維素添加劑（如甲基纖維素和車前草制品），較天然纖維食品有更好的可溶性，可能較少引起腹脹或更有效。第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五心理治療對IBS病人的心理社會評價，可以幫助醫(yī)師獲得對病人的社會心理環(huán)境、疾病意識和行為的了解，從而對他們的精神狀態(tài)做出較謹慎的評估。這可以避免在醫(yī)患關(guān)系進展中產(chǎn)生障礙。對有心理障礙的IBS病人應(yīng)鼓勵其建立合理、規(guī)律的生活方式，向其介紹有關(guān)的胃腸道解剖及生理學(xué)知識，使之了解有關(guān)IBS的病理生理學(xué)科普知識，正確認識自己所患疾病的良性本質(zhì)，樹立對治療的信心。第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五

藥物治療

●

纖維素治療C-IBS

●抗腹瀉劑治療D-IBS

●

解痙劑治療A-IBS

●5-HT3受體拮抗劑和5-HT4受體激動劑

●鈣拮抗劑

●抗抑郁治療●中醫(yī)中藥第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療

5-HT3受體拮抗劑和5-HT4受體激動劑

代表藥物：替加色羅（澤馬可）作用：調(diào)節(jié)胃腸動力和內(nèi)臟感覺適應(yīng)癥：A-IBSC-IBS第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療

鈣拮抗劑

作用機理：調(diào)節(jié)胃腸道活動的所有機制的“最后共同途徑”是鈣通道的激活，故鈣拮抗劑可改善平滑肌痙攣，常用于治療IBS的痙攣性腹痛（A-IBS）。第53頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五鈣拮抗劑傳統(tǒng)鈣拮抗劑的局限性：

無選擇性，在治療條件下對心血