蛛網(wǎng)膜下腔出血新版培訓(xùn)課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血新版

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?腦血管局部薄弱而形成的瘤樣突起，宛如血管上吹出一個(gè)小的氣球，它是一種血管病，并非良性或者惡性的實(shí)體腫瘤。

2蛛網(wǎng)膜下腔出血新版分類——按形狀

囊狀(球形、葫蘆形、漏斗形)

梭型夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則形3蛛網(wǎng)膜下腔出血新版4蛛網(wǎng)膜下腔出血新版

小一般大巨大

小于0.61.6大于︱︱

0.51.52.52.5

單位cm分類——按大小5蛛網(wǎng)膜下腔出血新版蛇形動(dòng)脈瘤是巨大動(dòng)脈瘤的一個(gè)亞型6蛛網(wǎng)膜下腔出血新版分型——按病因先天性動(dòng)脈瘤

最為常見，占80-90%，大多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的分叉處后天因素

與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤，占10-18%感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5-2%外傷性動(dòng)脈瘤

又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右7蛛網(wǎng)膜下腔出血新版分型——按部位willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤（85%）

頸內(nèi)動(dòng)脈（30%）、大腦前動(dòng)脈（30%）、大腦中動(dòng)脈（25%)

willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤（15%)

椎動(dòng)脈(3%)、基底動(dòng)脈(10%)、大腦后動(dòng)脈(2%)8蛛網(wǎng)膜下腔出血新版9蛛網(wǎng)膜下腔出血新版囊狀動(dòng)脈瘤模式10蛛網(wǎng)膜下腔出血新版治療

1保守治療

2手術(shù)治療

開顱手術(shù)血管內(nèi)治療11蛛網(wǎng)膜下腔出血新版手術(shù)方法1開顱手術(shù)夾閉包裹切除動(dòng)脈血管重建載瘤動(dòng)脈梗阻2血管內(nèi)治療血管栓塞術(shù)

球囊閉塞球囊輔助再塑形支架彈簧圈聯(lián)合技術(shù)12蛛網(wǎng)膜下腔出血新版手術(shù)方法

——?jiǎng)用}瘤夾閉術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)開顱直視處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。用動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤頸部，并保護(hù)載瘤動(dòng)脈的通暢性。13蛛網(wǎng)膜下腔出血新版顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉過(guò)程14蛛網(wǎng)膜下腔出血新版手術(shù)方法

——夾閉術(shù)

優(yōu)缺點(diǎn)有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦血管痙攣對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高，存在復(fù)雜動(dòng)脈瘤顯露困難，甚至無(wú)法暴露等問(wèn)題老年患者不能很好耐受開顱手術(shù)，不能作為最佳選擇需要開顱、腦血管和腦組織受影響，高風(fēng)險(xiǎn)。15蛛網(wǎng)膜下腔出血新版手術(shù)方法——栓塞術(shù)

通過(guò)腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤部位、大小，采用微導(dǎo)管技術(shù)將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，使動(dòng)脈瘤血栓化，達(dá)到治療目的。16蛛網(wǎng)膜下腔出血新版顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

機(jī)理機(jī)械性填塞改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素繼發(fā)血栓形成17蛛網(wǎng)膜下腔出血新版機(jī)械性填塞

18蛛網(wǎng)膜下腔出血新版改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素19蛛網(wǎng)膜下腔出血新版繼發(fā)血栓形成

血液停滯血栓形成20蛛網(wǎng)膜下腔出血新版單純彈簧圈栓塞

籃筐技術(shù)(Baskettechnique):首先送入一枚或多枚3D微彈簧圈于動(dòng)脈瘤腔,由于3D微彈簧圈釋放后能在三維方向展開,從而構(gòu)成一個(gè)籃筐,使隨后送入的微彈簧圈被筐住而不易突入載瘤動(dòng)脈,直至完全閉塞動(dòng)脈瘤。該技術(shù)簡(jiǎn)單、易行,目前臨床上較常用。21蛛網(wǎng)膜下腔出血新版單純彈簧圈栓塞

22蛛網(wǎng)膜下腔出血新版球囊輔助彈簧圈栓塞

球囊輔助下重建技術(shù)(Remodelingtechnique):為防止微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈,可在微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔后再經(jīng)引導(dǎo)管插入不可脫球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤開口處,充盈球囊堵塞動(dòng)脈瘤開口,然后前述籃筐技術(shù)閉塞動(dòng)脈瘤。23蛛網(wǎng)膜下腔出血新版24蛛網(wǎng)膜下腔出血新版支架輔助技術(shù)支架技術(shù)(stentingtechnique):支架技術(shù)是采用Neuroform等支架覆蓋動(dòng)脈瘤頸,將寬頸動(dòng)脈瘤變?yōu)檎i動(dòng)脈瘤,再經(jīng)支架網(wǎng)孔將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔并送入微彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。25蛛網(wǎng)膜下腔出血新版226蛛網(wǎng)膜下腔出血新版手術(shù)方法——栓塞術(shù)

適應(yīng)癥

高齡患者合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾患者因各種原因不適合外科手術(shù)治療者椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤寬頸、梭形或夾層動(dòng)脈瘤<15mm的小動(dòng)脈瘤，或瘤體與瘤頸比>1.527蛛網(wǎng)膜下腔出血新版手術(shù)方法——栓塞術(shù)

優(yōu)缺點(diǎn)不開顱，創(chuàng)傷小手術(shù)時(shí)間短手術(shù)并發(fā)癥低費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率高28蛛網(wǎng)膜下腔出血新版顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞并發(fā)癥

動(dòng)脈瘤破裂出血——緊急閉塞破口血栓形成/栓塞——溶栓血管痙攣——解除痙攣動(dòng)脈瘤閉塞不全——再栓塞或夾閉動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)——再栓塞或夾閉再出血——手術(shù)29蛛網(wǎng)膜下腔出血新版閉塞重要血管血管介入栓塞后變化

栓塞后破裂不完全栓塞栓塞物脫落30蛛網(wǎng)膜下腔出血新版栓塞與手術(shù)治療結(jié)果比較90%以上的病人可以手術(shù)，僅50%病人能選擇栓塞治療栓塞與手術(shù)治療三個(gè)月，預(yù)后無(wú)明顯差異前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)較好，后循環(huán)動(dòng)脈瘤栓塞較好栓塞后動(dòng)脈瘤殘余是手術(shù)的20倍，預(yù)后不良也是手術(shù)的5倍

31蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理33蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理1.體位指導(dǎo)：去枕平臥位6~8小時(shí)，頭偏向一側(cè)，之后床頭抬高15~200。2.飲食指導(dǎo)：麻醉清醒、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)食流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)其多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄。3.心理護(hù)理4.穿刺處觀察和足背動(dòng)脈觀察34蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

并發(fā)癥觀察和護(hù)理1、動(dòng)脈瘤破裂再出血

動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，由于導(dǎo)管和栓塞物的機(jī)械刺激及球囊過(guò)分膨脹，可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂再出血。另外，各種因素引起周身血壓急劇升高，也可成為動(dòng)脈瘤破裂的誘因。35蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

并發(fā)癥觀察和護(hù)理再出血表現(xiàn)▲意識(shí)狀態(tài)惡化▲頭痛加重：重視患者主訴，善于發(fā)現(xiàn)頭痛特點(diǎn)及伴隨癥狀，如頸項(xiàng)強(qiáng)直▲局灶癥狀體征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，肢體癱瘓，瞳孔擴(kuò)大▲癲癇36蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

并發(fā)癥觀察和護(hù)理2、腦血管痙攣：由于導(dǎo)管在腦血管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，加之栓塞材料機(jī)械刺激等因素，容易誘發(fā)腦血管痙攣。表現(xiàn)為一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識(shí)障礙，肢體癱瘓等，多于手術(shù)后12～24h發(fā)生。

37蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

并發(fā)癥觀察和護(hù)理腦血管痙攣：有癥狀性（臨床）血管痙攣：又稱遲發(fā)缺血性神經(jīng)損傷（delayedischemicneurologicdeficit,DIND），發(fā)生率約為20-30%，好發(fā)于大腦前動(dòng)脈區(qū)域。無(wú)癥狀性（影像）血管痙攣：DSA檢查的發(fā)現(xiàn)率約為30-70%，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但隨時(shí)間的推移，也可轉(zhuǎn)變成有癥狀性（臨床）血管痙攣。38蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

并發(fā)癥觀察和護(hù)理

血管痙攣的防治

血管擴(kuò)張藥物：鈣通道阻斷劑，罌粟堿等。

護(hù)士應(yīng)熟悉尼莫同藥物性能，避光，微量泵控制。注意觀察用藥期間有無(wú)不良反應(yīng),如血壓下降、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、皮疹等癥狀。

3-H治療：高血容量、高血壓、高稀釋。直接機(jī)械性動(dòng)脈擴(kuò)張：動(dòng)脈球囊擴(kuò)張。蛛網(wǎng)膜下腔出血清除：開顱術(shù)中清除、持續(xù)腰穿引流或腦室外引流。提高腦組織對(duì)缺血的耐受性：鈣通道阻斷劑，抗自由基等。

39蛛網(wǎng)膜下腔出血新版鈣通道阻斷劑3-H治療（高血?jiǎng)恿W(xué)）動(dòng)脈球囊擴(kuò)張開顱手術(shù)清除血腫40蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

并發(fā)癥觀察和護(hù)理3、腦積水原因：腦脊液循環(huán)障礙。注意觀察：有無(wú)意識(shí)情況急劇或逐漸惡化淡漠記憶力差肢體活動(dòng)障礙及時(shí)復(fù)查CT41蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

并發(fā)癥觀察和護(hù)理腦積水治療◆腦室外引流：可緩解約2/3急性腦積水患者的癥狀，也有增加再出血的危險(xiǎn)?！裟X室-腹腔分流術(shù)：慢性腦積水?！羧X室底造瘺術(shù)：通常適用于梗阻性腦積水?！艚K板造瘺術(shù)：尤其適用于AcomA動(dòng)脈瘤合并腦室內(nèi)出血者。42蛛網(wǎng)膜下腔出血新版護(hù)理——

并發(fā)癥觀察和護(hù)理4、其他并發(fā)癥◆心血管系統(tǒng):心律失常35%,ST及或T