恙蟲病教學(xué)課件

恙蟲病濰坊市中醫(yī)院白玉2醫(yī)療糾紛案例兩年前，廣州某醫(yī)院收住了一位發(fā)熱病人，住院2周未能確診，患者出現(xiàn)多臟器損害，后送到另一家三甲醫(yī)院，經(jīng)仔細(xì)體格檢查，發(fā)現(xiàn)焦痂，后確診為恙蟲病，但為時已晚，患者最后死于多臟器衰竭?；颊呒覍侔训谝患裔t(yī)院告上法庭。如何避免類似醫(yī)療糾紛發(fā)生？恙蟲病（tsutsugamushidisease）又名叢林斑疹傷寒(scrubtyphus)恙蟲病東方體自然疫源性疾病病原學(xué)特點恙蟲病東方體，原屬于立克次體科(Rickensieae)的立克次體屬(Rickettsia)，后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該病原體的部分生物學(xué)特性明顯不同于該屬其它立克次體，從而將其另立一屬，稱東方體屬(Orientia)，將恙蟲病立克次體改稱為恙蟲病東方體恙蟲病東方體的分型血清型公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)型為Karp、Kato和Gilliam3個血清型，在中國均有分布我國長江以南地區(qū)以Karp型為主，長江以北地區(qū)以Gilliam型居多基因型主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等我國福建、廣東地區(qū)以Karp型為主，江蘇北部、山東地區(qū)以Kawasaki型為主流行病學(xué)宿主動物鼠類是最重要的儲存宿主其次為食蟲目動物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩此外，兔、豬、貓和禽類也能感染傳播媒介恙螨（Chiggermite）我國：地里纖恙螨、小盾纖恙螨、微紅纖恙螨、高湖纖恙螨、海島纖恙螨和吉首纖恙螨等流行病學(xué)傳播途徑通過攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬傳播人與人之間不傳染恙蟲病傳播示意圖成蟲卵第一代幼蟲鼠蛹（被感染）（病原宿主，傳染源）成蟲卵第二代幼蟲鼠類人類產(chǎn)叮咬產(chǎn)（有傳染性）傳染源恙蟲病叮咬叮咬流行病學(xué)人群易感性人對恙蟲病東方體普遍易感，病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力田間勞作的農(nóng)民、野外作業(yè)人員（伐木、筑路工人、地質(zhì)勘探人員等）、野外訓(xùn)練部隊和野外旅游者等受恙螨侵襲機會較多地理分布和發(fā)病季節(jié)特點主要流行于熱帶和亞熱帶除內(nèi)蒙古、青海、寧夏和西藏外，我國其余省份都曾有病例報告長江以南地區(qū)以6-8月為流行高峰，屬于“夏季型”長江以北地區(qū)以10-11月為流行高峰，屬于“秋季型”主要病理改變基本病理變化是全身小血管炎，導(dǎo)致器官的急性間質(zhì)炎、血管性炎和血管周圍炎實質(zhì)器官的充血、水腫、細(xì)胞變性，以致壞死發(fā)病機制

人體東方體血癥重要臟器炎癥潰瘍焦痂淋巴結(jié)腫大肝脾腫大

局部恙蟲病東方體恙螨焦痂脫落入血全身小血管炎血管周圍炎鼠類心肌炎、腎損害、腦膜腦炎、肺炎、出血高熱、充血、皮疹臨床表現(xiàn)（一）潛伏期4～12d，一般10～14d起病急、體溫1～2d內(nèi)上升到39～41℃，呈弛張熱常伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退顏面潮紅、結(jié)膜充血臨床表現(xiàn)（二）焦痂對診斷最具特征性，可見于70％～98％患者，多見于腹股溝、肛周、會陰、外生殖器、腋窩及腰背部局部淋巴結(jié)腫大，可借此尋找焦痂；蠶豆至核桃大小，伴疼痛和壓痛皮疹多見于病程第4～6天，發(fā)生率35％～100％，暗紅色充血性斑丘疹肝大，約占10％～30％；脾大，約占30％～50％；質(zhì)軟，可有輕觸痛14焦痂與潰瘍A.發(fā)生率:見于70-100%患者B.外觀:圓形或橢圓形C.直徑:3~15mmD.形態(tài):表面焦黑色痂皮,基底部肉芽創(chuàng)面E.邊緣:稍隆起周圍有紅暈F.數(shù)目:1個個別2~3個G.好發(fā)部位:潮濕氣味濃隱秘臍周陰囊頸部大腿內(nèi)側(cè)典型焦痂圖片臨床表現(xiàn)（三）神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠、重聽、煩躁、譫妄，甚至抽搐或昏迷，可出現(xiàn)腦膜刺激癥循環(huán)系統(tǒng)：心率快、心音弱、心律不齊等心肌炎表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、氣促、胸痛、雙肺羅音等肺炎表現(xiàn)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、肝損害、胃腸道出血重癥患者常出現(xiàn)兩個以上器官的功能衰竭實驗室檢查血清學(xué)檢查外斐氏反應(yīng)單份血清OXK效價≥1:160有診斷意義間接免疫熒光試驗檢測病人血清中的特異性IgM、IgG抗體，如同時檢測雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高，可診斷為恙蟲病東方體感染。單份血清IgM抗體滴度≥1:32、IgG抗體滴度≥1:64有診斷意義分子生物學(xué)檢測PCR檢測恙蟲病東方體特異基因片段病原體分離取發(fā)熱期患者血液0.5～1ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細(xì)胞，培養(yǎng)分離病原體其他實驗室檢查血常規(guī)白細(xì)胞多正常，中性粒細(xì)胞分類正常或減少，淋巴細(xì)胞分類增多或正常，可有單核細(xì)胞分類增多或血小板減少尿常規(guī)常見少量蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或上皮細(xì)胞生化表現(xiàn)肝功能正?；蜉p度異常可有心肌酶譜異常血沉或C反應(yīng)蛋白升高病例診斷（一）流行病學(xué)史流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動史主要有田間勞作、農(nóng)村垂釣、野營訓(xùn)練、草地坐臥、接觸和使用秸桿等病例診斷（二）實驗室檢查外斐氏試驗陽性：單份血清OXK效價≥1:160間接免疫熒光試驗陽性：雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高PCR核酸檢測陽性分離到病原體病例診斷（三）臨床表現(xiàn)發(fā)熱淋巴結(jié)腫大皮疹特異性焦痂或潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）疑似病例診斷明確的流行病學(xué)史+發(fā)熱+淋巴結(jié)腫大或皮疹+明確排除其他疾病無法獲得明確的流行病學(xué)史，在流行季節(jié)同時具備發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和皮疹，并明確排除其他疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）臨床診斷病例疑似病例+特異性焦痂或潰瘍明確流行病學(xué)史+發(fā)熱+特異性焦痂或潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）實驗室診斷病例疑似病例+間接免疫熒光試驗陽性、PCR核酸檢測陽性、分離到病原體（三者之一）臨床診斷病例+外斐氏試驗陽性、間接免疫熒光試驗陽性、PCR核酸檢測陽性、分離到病原體（四者之一）鑒別診斷（一）

斑疹傷寒多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏試驗OX19陽性，OXk陰性流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性登革熱急性起病，有高熱、頭痛、皮疹外周血白細(xì)胞和/或血小板明顯減少血清中登革病毒抗體陽性流行性出血熱起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害外周血白細(xì)胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿流行性出血熱病毒抗體陽性鑒別診斷（二）鑒別診斷（三）瘧疾在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險發(fā)作外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽性鉤端螺旋體病發(fā)病前有疫水接觸史眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性鑒別診斷（四）傳染性單核細(xì)胞增多癥青少年多見有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹外周血單核細(xì)胞增多，可見異常淋巴細(xì)胞嗜異凝集試驗陽性，EB病毒抗體陽性傷寒起病緩慢，表情淡漠，相對緩脈胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍標(biāo)本中培養(yǎng)出傷寒桿菌，肥達氏反應(yīng)陽性外斐氏試驗陰性鑒別診斷（五）粟粒性肺結(jié)核由結(jié)核桿菌發(fā)生血行播散引起臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無特異性但通常有結(jié)核病的全身中毒癥狀臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等敗血癥全身中毒癥狀明顯外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移血培養(yǎng)陽性治療原則一般治療病原學(xué)治療對癥治療

合并MODS重癥患者的治療一般治療患者應(yīng)臥床休息，加強營養(yǎng)，進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物注意多飲水，保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡加強護理和觀察，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥病原學(xué)治療強力霉素（多西環(huán)素類）成人100mg，每12小時口服1次，退熱后100mg/d頓服；8歲以上小兒每日2.2mg/kg，每12小時1次，退熱后按體重2.2mg/kg，每日口服1次。強力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng),肝功能損害,脂肪肝變性,同時應(yīng)注意過敏反應(yīng)的發(fā)生孕婦不宜服用強力霉素，8歲以下兒童禁止服用強力霉素病原學(xué)治療氯霉素成人患者2g/d，分4次口服，退熱后0.5g/d，分2次口服兒童每日25～50mg/kg，分3～4次服用新生兒每日不超過25mg/kg，分4次服用危重病人亦可靜脈滴注氯霉素類可引起外周血白細(xì)胞和血小板減少，有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過敏反應(yīng)等在泰國、緬甸和我國都曾發(fā)現(xiàn)對氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株病原學(xué)治療大環(huán)內(nèi)酯類常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次2.5～5mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半克拉霉素：成人每次500mg，每12小時1次，6個月以上的兒童每次7.5mg/kg，每12小時口服1次阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10mg/kg（1日量最大不超過500mg）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素主要不良反應(yīng)為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等孕婦及哺乳期婦女需慎用病原學(xué)治療根據(jù)病人的情況選用上述3類藥物療程均為7～10日療程短于7日者，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)者療程宜適當(dāng)延長3～4日對癥治療高熱者可予物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥密切觀察病情變化，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時加強對癥、支持處理病情危重者可進行重癥監(jiān)護治療應(yīng)慎用激素但中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗菌素的情況下，可適當(dāng)使用激素合并MODS重癥患者的治療病因治療營養(yǎng)支持治療臟器功能支持治療血液凈化治療MARS治療血漿置換＋CRRT病人管理不需要對病人實施隔離恙蟲病的預(yù)后早期診斷及有效的病原治療，絕大部分患者預(yù)后良好老年人、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差病死率各地報道不一應(yīng)用有效抗生素的病死率約1％～5％未用有效抗生素的病死率為9％～60％恙蟲病的預(yù)防控制傳染源滅鼠切斷傳播途徑驅(qū)除恙螨個人防護保護易感人群尚無保護性疫苗小結(jié)常見傳染病之一病原體為恙蟲東方體典型臨床表現(xiàn)：高熱、焦痂、淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大可有多器官損害，重癥者可出現(xiàn)多器官功能衰竭實驗室檢查：間接免疫熒光試驗陽性早期明確診斷，及早病因治療，預(yù)后較好重癥患者需及早行臟器支持治療注意個人防護和加強衛(wèi)生宣教42病例分析患者，男，28歲，教師，以寒戰(zhàn)高熱伴劇烈頭痛一周入院起病前10天曾在校園內(nèi)草坪上的石凳上睡過午覺入院檢查，體溫39.5℃，煩躁，頭面及頸胸皮膚潮紅，左會陰處有1個焦痂，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，有觸痛，眼結(jié)膜充血，雙瞳孔等圓等大